926/2022-53708(2) 

 

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000 http://fasszo.arbitr.ru 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

17 августа 2022 года Дело № А21-4398/2021 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе  председательствующего Корабухиной Л.И., судей Александровой Е.Н.,  Журавлевой О.Р.,  

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского  страхования Калининградской области ФИО1 (доверенность от  11.01.2022), от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  ФИО2 (доверенность от 01.04.2022),  

рассмотрев 17.08.2022 в открытом судебном заседании кассационные  жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Калининградской области и акционерного общества «Страховая компания  «СОГАЗ-Мед» на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного  суда от 10.03.2022 по делу № А21-4398/2021,  

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностика здоровья»,  адрес: 236016, Калининград, ул. Фрунзе, д. 59-67, ОГРН 

<

***>,  ИНН 

<

***> (далее – Общество), обратилось в Арбитражный суд  Калининградской области с заявлением о признании недействительным  принятого Территориальным фондом обязательного медицинского страхования  Калининградской области, адрес: 236003, Калининград, Московский пр., д. 174,  ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд), решения от 03.02.2021.  

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных  требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество  «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: 107045, Москва, Уланский пер.,  д. 26, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее –  АО СК «СОГАЗ-Мед») и общество с ограниченной ответственностью «Капитал  Медицинское страхование в Калининградской области» (адрес: 115184, Москва,  ФИО3 ул., д. 13, стр. 19, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице  Калининградского филиала (далее – ООО «Капитал МС»).  

Решением суда первой инстанции от 08.12.2021 в удовлетворении  требований отказано.  

Постановлением апелляционного суда от 10.03.2022 решение от 08.12.2021  отменено; решение Фонда от 03.02.2021 признано недействительным в части  применения санкций в сумме 294 574 руб. 83 коп.; в остальной части в  удовлетворении заявленных требований отказано; с Фонда в пользу Общества  взыскано 4 500 руб. в возмещение расходов по государственной пошлине.  

В кассационных жалобах Фонд и АО СК «СОГАЗ-Мед», ссылаясь на  неправильное применение апелляционным судом норм материального права,  

на несоответствие его выводов фактическим обстоятельствам и имеющимся в  деле доказательствам, просят отменить постановление от 10.03.2022 и оставить  в силе решение суда первой инстанции от 08.12.2021.  

По мнению Фонда, апелляционный суд пришел к неправомерному выводу о  незаконном применении Фондом в отношении Общества санкции в виде штрафа  по пункту 4.6.1 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС,  утвержденного Приказом Фонда обязательного медицинского страхования от  28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), поскольку суд сослался на  недействующий в указанный период пункт 66 Приказа ФФОМС от 01.12.2010   № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 230),  утративший силу в связи с изданием Порядка № 36. Фонд полагает, что  основания для применения в отношении Общества штрафа по пункту 4.6.1  Порядка № 36 установлены в решении и постановлении по настоящему делу  (оказание Обществом меньшего количества медицинских услуг, чем  предъявлено к оплате) и названная санкция применена правомерно, поскольку  определена Фондом в соответствии с главой Х указанного Порядка, пунктами  147-149 Правил ОМС, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019   № 108 (далее – Правила № 108), и связана с ведением Обществом именно  медицинской деятельности, а не ведением учетно-отчетной документации в  хозяйственной деятельности, на которое ошибочно указал апелляционный суд.  

АО СК «СОГАЗ-Мед», в своей кассационной жалобе, также указывает на  то, что допущенные Обществом нарушения относятся именно к медицинской  деятельности, за которое пунктом 147-149 Правил № 108 и Приложения № 4.1.1  к Тарифному соглашению в системе ОМС Калининградской области от  30.12.2019, предусмотрена ответственность в виде штрафа по пункту 4.6.1  Порядка № 36; в случае отнесения выявленных судами нарушений к  хозяйственным, а не к медицинским, не порождает для медицинской  организации, допустившей нарушение, каких-либо стимулов для  предотвращения подобных ситуаций.  

ООО «Капитал МС», в отзыве на кассационную жалобу Фонда, поддержало  заявленные в ней доводы.  

Определением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 22.06.2022  рассмотрение кассационной жалобы Фонда отложено на 17.08.2022 для  совместного рассмотрения с кассационной жалобой АО СК «СОГАЗ-Мед».  

Определением заместителя председателя Арбитражного суда Северо-Западного округа от 16.08.2022 в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 18  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК  РФ) в связи с нахождением в отпуске судьи Васильевой Е.С. в составе суда  произведена его замена на судью Александрову Е.Н..  

В связи с заменой судьи судебное разбирательство по кассационным  жалобам производится с самого начала.  

В судебном заседании представители Фонда и АО СК «СОГАЗ-Мед»  поддержали доводы своих жалоб  

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о  времени и месте судебного заседания, своих представителей не направили, что  в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не является препятствием для  рассмотрения кассационной жалобы в их отсутствие.  

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном  порядке.  

Как следует из материалов дела, и установлено апелляционным судом,  Комиссией по рассмотрению претензий медицинских организаций,  представленных в Фонд по результатам контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию (далее - Комиссия) рассмотрена претензия Общества,  поступившая в Фонд 23.12.2020 (вх. № К-1597) о несогласии с результатами  медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), проведенной страховыми  медицинскими организациями АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ООО «Капитал МС»  (далее – Страховые организации).  

В протоколе разногласий медицинской организацией представлено  несогласие по актам МЭЭ Страховых организаций с основанием для отказа в  оплате медицинских услуг, среди прочего, по коду дефекта 4.6.1 -  несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в  том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по  результатам экспертизы.  

Ввиду не конкретизированного протокола разногласий, специалистами-экспертами Фонда проведена повторная МЭЭ по 654 случаям первичной МЭЭ  Страховых организаций с кодом дефекта 4.6.1.  

Экспертное мнение специалистов-экспертов Фонда, изложенное в решении  Комиссии от 03.02.2021, совпало с мнением специалистов-экспертов Страховых  организаций по всем случаям, указанным в актах повторной МЭЭ от 20.01.2021   № 2333 и № 2334; санкции Страховых организаций к Обществу,  предусмотренные кодом дефекта 4.6.1, признаны обоснованными.  

Посчитав названное решение незаконным и нарушающим его права и  законные интересы, Общество обратилось в суд с настоящим заявлением.  

Суд первой инстанции установив оказание Обществом меньшего  количества медицинских услуг, чем предъявлено к оплате, что привело к  недополучению организациями-фондодержателями (Страховыми  организациями) денежных средств, а также принимая во внимание, что за  указанное нарушение главой Х Порядка № 36 и пунктами 147 Правил № 108  предусмотрена примененная к Обществу санкция, отказал заявителю в  удовлетворении требований.  

Апелляционный суд согласился в выводами суда первой инстанции в части  допущенных Обществом нарушений, однако основываясь на положениях пункта  66 Порядка № 230 и правовой позиции, изложенной в определении Верховного  Суда Российской Федерации от 16.04.2020 № 303-ЭС20-4416, признал решение  Комиссии от 03.02.2021 недействительным в части применения к Обществу  санкций в размере 294 574 руб. 83 коп., посчитав, что характер нарушения под  кодом 4.6.1 не может являться основанием для начисления штрафа, поскольку  касается ненадлежащего ведения заявителем учетно-отчетной документации,  то есть хозяйственной деятельности. В этой связи суд апелляционной  инстанции отменил решение суда первой инстанции в указанной части.  

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и проверив  правильность применения апелляционным судом норм материального и  процессуального права, приходит к следующим выводам.  

Суд апелляционной инстанции, руководствуясь статьями 40-41  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), разделами XI  Порядка № 36, Приложением № 3.3.10 к Тарифному соглашению в системе  ОМС Калининградской области на 2020 год, пришел к выводу, что Комиссия при  проведении МЭЭ обоснованно указала на неправомерные действия Общества  по увеличению стоимости одного исследования, включением его в реестр  

счетов несколько раз, что привело к недополучению медицинскими  организациями-фондодержателями (АО СК «СОГАЗ-Мед» и ООО «Капитал  МС») финансовых средств.  

Между тем исходя из того, что предметом спора являлось также  оспаривание Обществом случаев применения к нему штрафов по допущенным  нарушениям, которые соответствуют коду дефекта 4.6.1 Порядка № 36«Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам  экспертизы», апелляционный суд пришел к выводу, что характер данного  нарушения не является основанием для начисления штрафа, так как служит  основанием для применения к Обществу санкции в виде неоплаты или  уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего  ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть  хозяйственной деятельности.  

Указанный вывод апелляционного суда соответствует правовой позиции  Верховного Суда Российской Федерации, выраженной в определении от  16.04.2020 № 303-ЭС20-4416.  

Довод Фонда о том, что Порядок № 230, на который сослался  апелляционный суд, принимая во внимание указанную позицию вышестоящей  судебной инстанции, утратил в спорный период силу в связи с изданием  Порядка № 36, подлежит отклонению.  

В пункте 149 Правил № 108н, на который указывают Фонд и  АО СК «СОГАЗ-Мед» в своих кассационных жалобах, приведены формулы  расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за  неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи  ненадлежащего качества, в том числе при оказании медицинской помощи в  амбулаторных условиях.  

Из указанного пункта Порядка прямо следует, что к медицинским  организациям применяются санкции в виде штрафов за нарушения, выявленные  при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи.  

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы  качества медицинской помощи (пункт 7 Порядка № 36).  

Как указано в пункте 27 Порядка № 36, в соответствии с частью 9 статьи 40  Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные  актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения  к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ,  условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в  оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)  (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для  проведения экспертизы качества медицинской помощи.  

Согласно пункту 85 Порядка № 36 результатом контроля в соответствии с  договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате  медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются  следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:  

1) неоплата или уменьшении оплаты медицинской помощи в виде: 

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов  медицинской помощи;  

- уменьшении сумм, представленных к уплате, в процентах от стоимости  

оказанной медицинской помощи по страховому случаю;  

- возврате сумм, не подлежащих уплате, в страховую медицинскую  организацию;  

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание,  несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего  качества.  

Пункт 85 Порядка № 36 тождественен по своему содержанию пункту 66  Порядка № 230, на который сослался апелляционный суд в своих выводах.  

В этой связи суд апелляционной инстанции обоснованно не усмотрел  оснований для применения к Обществу санкции в виде штрафа в сумме  294 574 руб. 83 коп. по пункту 4.6.1 за увеличение стоимости одного  исследования, включение его в реестр счетов несколько раз, то есть за  завышение подлежащих оплате объемов медицинской помощи и признал  решение Комиссии от 03.02.2021, совпавшее с экспертным мнением  специалистов-экспертов Страховых организаций, недействительным в  указанной части.  

Доводы подателей жалоб не свидетельствуют о неправильном применении  норм материального права, а направлены, по сути, на переоценку фактических  обстоятельств спора и представленных сторонами доказательств, которые были  предметом рассмотрения апелляционного суда и получили надлежащую  правовую оценку.  

Поскольку дело рассмотрено судом апелляционной инстанции полно и  всесторонне при правильном применении норм материального права,  оснований для удовлетворения кассационных жалоб Фонда и АО СК «СОГАЗ- Мед» суд округа не усматривает.  

Исходя из изложенного и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1  статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа  

п о с т а н о в и л:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от  10.03.2022 по делу № А21-4398/2021 оставить без изменения, а кассационную  жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Калининградской области и акционерного общества «Страховая компания  «СОГАЗ-Мед» – без удовлетворения.  

Председательствующий Л.И. Корабухина  

Судьи Е.Н. Александрова 

О.Р. Журавлева