Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

тел.: (423) 221-09-01, факс (423) 221-09-98

http://5aas.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело

№ А24-3538/2020

г. Владивосток

30 ноября 2020 года

Резолютивная часть постановления объявлена 24 ноября 2020 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 30 ноября 2020 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего С.Б. Култышева,

судей В.В. Верещагиной, Д.А. Глебова,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,

апелляционное производство № 05АП-6807/2020, 

на решение от 10.09.2020 судьи О.С. Алферовой

по делу № А24-3538/2020 Арбитражного суда Камчатского края, 

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании штрафа за нарушение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования,

при участии: от истца ФИО2, по доверенности от 11.11.2020;

от ответчика ФИО3, по доверенности от 01.01.2020,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Камчатского края (далее – истец, ТФОМС) обратился в Арбитражный суд Камчатского края с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, АО «СК «СОГАЗ-Мед») о взыскании 2 418 122 рубля 85 копеек штрафа за нарушение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 №1 (с учетом уточнений, принятых судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ)).

Решением Арбитражного суда Камчатского края от 10.09.2020 исковые требования удовлетворены частично, с ответчика в пользу истца взыскан штраф в сумме 241 812 рублей, в удовлетворении исковых требований в остальной части отказано.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, ответчик обратился в Пятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить и принять по делу новый судебный акт. В обоснование доводов жалобы апеллянт указывает, что истцом не представлены в материалы дела акты реэкспертиз, в связи с чем последний не подтвердил как достоверность нарушений ответчиком сроков проведения МЭЭ, так и несоответствия профиля эксперта качества МП Пака В.Н. соответствующим требованиям. Полагает, что судом первой инстанции не проанализирован исчерпывающий перечень требований, предъявляемых к эксперту, осуществляющему ЭКМП, а также не исследованы обстоятельства спорного случая оказания медицинской помощи. Утверждает, что требований о том, что профиль эксперта, проводившего ЭКМП должен совпадать с профилем заболевания застрахованного лица, действующее законодательство не содержит. Полагает, что ссылки суда на нормы Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323), а также Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нейрохирургия», утвержденного Приказом Минздрава России от 15.11.2012 №931н (далее – Порядок №931н), являются недопустимыми, поскольку названные акты не устанавливают требования, предъявляемые к эксперту, осуществляющему ЭКМП. Полагает неоцененными надлежащим образом пояснения самого Пака В.Н., применительно к сложившейся конкретной ситуации,  не рассмотренное надлежащим образом уточненное обоснование ответчиком несоразмерности заявленных ко взысканию санкций.

Определением Пятого арбитражного апелляционного суда от 22.10.2020 апелляционная жалоба принята к производству, судебное заседание назначено на 24.11.2020 судьей С.М. Синицыной.

На основании определения заместителя председателя Пятого арбитражного апелляционного суда от 23.11.2020 с учетом результатов автоматизированного распределения дел в соответствии с утвержденной специализацией и взаимозаменяемостью судей, произведена замена председательствующего судьи С.М. Синицыной на судью С.Б. Култышева.

До начала судебного заседания через канцелярию суда от истца поступил письменный отзыв на апелляционную жалобу, который в порядке статьи 262 АПК РФ был приобщен к материалам дела. В отзыве истец просил оставить апелляционную жалобу без удовлетворения, а решение суда изменить в части уменьшения размера штрафа за предоставление недостоверной отчетности с 37 559 рублей 26 копеек до 3 756 рублей и принять по делу новый судебный акт в данной части.

В судебном заседании 24.11.2020 представитель апеллянта поддержал  доводы апелляционной жалобы, которые совпадают с текстом апелляционной жалобы, имеющейся в материалах дела, решение суда первой инстанции просит отменить по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе.

Представитель истца против доводов апелляционной жалобы возразил, обжалуемое решение счел законным и обоснованным, просил оставить его без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Исследовав и оценив материалы дела, доводы апелляционной жалобы и отзыва на неё, заслушав представителей сторон, проверив в порядке статей 266 - 271 АПК РФ правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения судебного акта в силу следующих обстоятельств.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС Камчатского края (далее фонд) и АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 №1 (далее – спорный договор), по условиям договора фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.23 договора страховая медицинская организация  обязана осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 №230 и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В силу пункта 4.11 договора Территориальный фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 9 договора, при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению  к договору.

В период с 26.02.2020 по 03.04.2020 на основании приказа Врио директора ТФОМС Камчатского края от 18.02.2020 №06-р (с изменениями, внесёнными приказами ТФОМС Камчатского края от 27.02.2019  №06/1-р, от 12.03.2019 № 06/2-р) комиссией Территориального фонда проведена плановая тематическая проверка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Камчатском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед» за период с 01.01.2019 по 31.12.2019, в соответствии с программой тематической проверки, являющейся приложением к приказу ТФОМС Камчатского края от 18.02.2020 №06-р.

По результатам данной проверки составлен Акт плановой тематической проверки организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному   медицинскому страхованию в Камчатском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед» от 03.04.2020 (далее – Акт поверки), согласно которому в ходе проверки выявлен ряд нарушений со стороны ответчика.

Акт проверки содержит требование о применении к Филиалу АО «СК «СОГАЗ-Мед» за нарушение договорных обязательств, выявленных в ходе проверки, финансовых санкций в соответствии с приложением №3 к договору в общей сумме 3 424 904 рубля 17 копеек.

Данный акт проверки подписан директором Камчатского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» ФИО4 06.04.2020 с разногласиями. 

Ответчиком в адрес истца 10.04.2020 направлен протокол разногласий от 10.04.2020, согласно которому Филиал посчитал незаконными выводы и требования по проведенной проверке.

Ответным письмом №3-0126 от 17.04.2020 истец сообщил, что частично признал обоснованными доводы Протокола разногласий от 10.04.2020, в связи с чем штрафные санкции, применяемые Фондом к Филиалу, составили в общей сумме 2 568 359 рублей 89 копеек.

Требованием от 24.04.2020 №2 о применении финансовых санкций к страховой медицинской организации за нарушение договорных обязательств Территориальный фонд обязал страховую медицинскую организацию в течение 10 рабочих дней оплатить за счет собственных средств штраф в размере 2 568 359 рублей 89 копеек.

Ответным письмом от 14.05.2020 №И-2638/Р-41/20 ответчик не согласился с выявленными нарушениями договорных обязательств, а также с размером и алгоритмом исчисления штрафных санкций по доводам, изложенным в Протоколе разногласий.

Письмом №3-0152 от 04.06.2020 территориальный фонд обратился в адрес филиала с просьбой сообщить о сроке уплаты штрафа в сумме                       2 568 359 рублей 89 копеек, либо о намерении в судебном порядке оспорить принятое фондом решение о возложении на филиал обязанности по уплате указанного штрафа.

Ответным письмом №И-3124/Р-41/20 от 08.06.2020 страховая медицинская организация сообщила, что обжалование требований фонда является её правом, а не обязанностью.

Ввиду того что ответчиком обязанность по уплате штрафных санкций в заявленной сумме исполнена не была, истец обратился в Арбитражный суд Камчатского края с настоящим иском.

Возникшие между сторонами правоотношения квалифицируются судом апелляционной инстанции как обязательственные отношения, возникшие из договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, которые подлежат регулированию нормами Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), совокупностью подзаконных нормативных актов в сфере  обязательного медицинского страхования, а также в субсидиарном порядке нормами главы 48 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

На основании части 1 статьи 38 Закона об ОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 10 части 2 названной статьи в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанность страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 38 Закона об ОМС).

Частью 11 статьи 40 Закона об ОМС предусмотрено, что территориальный фонд в порядке, установленном федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно материалов дела, по результатам проведенной проверки организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с учетом рассмотрения Протокола разногласий от 10.04.2020, истцом был начислен штраф ответчику в общей сумме 2 568 359 рублей 89 копеек исходя из следующих нарушений условий договора: 

- за предоставление недостоверной отчетности в таблице 5 строке 5.2 столбце 3, «количество страховых случаев, подвергшихся МЭК с проведением консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий» – в сумме 37 559 рублей 26 копеек;

- за предоставление недостоверной отчетности в таблице 6 строке 2 столбце 10, «количество страховых случаев подвергшихся плановой МЭЭ», – в сумме  37 559 рублей 26 копеек;

- за предоставление недостоверной отчетности в таблице 6 строке 5 столбце 10, «количество выявленных нарушений, всего, в том числе при плановой МЭЭ», – в сумме 37 559 рублей 26 копеек;

-  предоставление недостоверной отчетности в таблице 8 строке 2 столбце 10, «количество страховых случаев подвергшихся плановой ЭКМП», – в сумме 37 559 рублей 26 копеек;

- предоставление недостоверной отчетности в таблице 8 строке 6 столбце 10, «количество выявленных нарушений, всего, в том числе, при плановой ЭКМП», – в сумме 37 559 рублей 26 копеек;

- за нарушение срока проведения целевой МЭЭ, установленного пунктом 15 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (далее – Порядок ФФОМС №230), – 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации за май 2019 года, в сумме 763 515 рублей 63 копейки;

- за нарушение срока проведения целевой МЭЭ, установленного пунктом 18 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее – Порядок ФФОМС №36), – 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации за август 2019 года, в сумме 820 073 рубля 47 копеек;

- за несоответствие профиля (нейрохирургия) оказания медицинской помощи застрахованному лицу профилю врача - эксперта, проводившего ЭКМП (Пак В.И. - хирург), – 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации за январь 2019 года, в сумме 796 974 рубля 49 копеек.

Вышеуказанные нарушения спорного договора в части осуществления страховой организацией обязанности по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подтверждаются актом проверки от 03.04.2020, составленным в соответствии с требованиями Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом ФФОМС от 16.04.2012 №73, и подписанного, в том числе, директором Камчатского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» ФИО4 (с разногласиями).

Несогласие ответчика с выявленными нарушениями мотивированы тем, что истцом к акту проверки от 03.04.2020 не были приложены акты реэкспертиз, свидетельствующих о проведении повторных контрольно-экспертных мероприятий. В отсутствие указанных актов достоверность нарушений как сроков проведения МЭЭ, так и несоответствия профиля эксперта качества МП Пака В.Н. соответствующим требованиям, по мнению ответчика, не может считаться подтвержденной. 

Свои возражения в данной части страховая медицинская организация обосновывает положениями подпункта «б» пункта 41 Порядка ФФОМС №230 и подпункта «б» пункта 57 Порядка ФФОМС №36, согласно которым реэкспертиза проводится в случае выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля.

Рассмотрев вышеуказанный довод, судебная коллегия установила следующее.

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию до 28.06.2019 регламентировался Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230, а с 29.06.2019 по настоящее время определен Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36.

Пунктом 39 Порядка ФФОМС №230 предусмотрено, что повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза) – проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

В силу пункта 54 Порядка ФФОМС №36 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее также – реэкспертиза) проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи.

По смыслу вышеуказанных норм, целью реэкспертизы является проверка обоснованности и достоверности непосредственно содержательных выводов ранее проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ) либо экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

При этом, в рассматриваемой ситуации спорный штраф начислен за нарушение сроков проведения целевых медико-экономических экспертиз, а также за несоответствие профиля оказания медицинской помощи застрахованному лицу профилю врача – эксперта, проводившего экспертизу качества медицинской помощи. 

При таких обстоятельствах, судебная коллегия признает обоснованность позиции об отсутствии достаточных оснований для проведения реэкспертиз со стороны Территориального фонда, поскольку в своей содержательной обоснованности выводы проведенных  медико-экономических экспертиз (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) не подвергались оспариванию при проведении спорной проверки. 

Несогласие ответчика с выявленным  нарушением, которое выразилось в несоответствии профиля (нейрохирургия) оказания медицинской помощи застрахованному лицу профилю врача - эксперта, проводившего ЭКМП (Пак В.И. - хирург), также мотивировано тем, что применимое к рассматриваемому случаю законодательство не содержит требований о том, что профиль эксперта, проводившего ЭКМП должен совпадать с профилем заболевания застрахованного лица.

Относительно указанного довода, суд апелляционной инстанции установил следующее.

В соответствии с частью 7 статьи 40 Закона об ОМС экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

В пункте 81 Порядка №230 (непосредственно действовавшего на момент проведения спорной экспертизы в январе 2019 года), пункте 104 Порядка №36 также установлено, эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Следовательно, из буквального и системного толкования указанных норм следует, что эксперт качества медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу своей основной медицинской специальности, в соответствии с исключительно имеющимся у него со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Согласно Номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной Приказом Минздрава России от 07.10.2015 №700н, «Нейрохирургия» (пункт 36) и «Хирургия» (пункт 90) являются отдельными, самостоятельными  специальностями.

При этом, как следует из материалов дела, проведенная экспертом Паком В.И. экспертиза качества медицинской помощи (акт ЭКМП №25680/Д от 14.01.2019) касалась случая оказания медицинской помощи застрахованному лицу с диагнозом по МКБ (международная квалификация болезней) S06.7 – внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием.

В соответствии с пунктом 22 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», утверждённого Приказом Минздрава России от 15.11.2012 №931н, больные с черепно-мозговой травмой средней тяжести и тяжелой черепно-мозговой травмой направляются специализированными выездными бригадами реанимационного и нейрохирургического профилей в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю «нейрохирургия», для оказания специализированной медицинской, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях.

Приказом Минздрава России от 07.11.2012 № 635н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме», утвержден перечень врачей-специалистов, участвующих в оказании экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам с внутричерепной травмой. Ссылки на прием, осмотр врачом-хирургом в указанном стандарте отсутствуют.

На основании изложенного, проведение вышеуказанной экспертизы качества медицинской помощи фактически осуществлено экспертом, основная медицинской специальностью которого («Хирургия») не соответствует профилю оказания медицинской помощи застрахованному лицу «Нейрохирургия», что является самостоятельным нарушением страховой медицинской организацией своих обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 11.4 Приложения №3 к спорному договору).

Указанные ответчиком в тексте апелляционной жалобы обстоятельства, сопутствуемые вышеуказанному случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу, в отношении которого был составлен акт ЭКМП №25680/Д от 14.01.2019, а именно: 

- факт того, что лечащим врачом пациента был врач-хирург,

- факт отсутствия у ГБУЗ «Корякская окружная больница» в лицензии разрешения на осуществление медицинской деятельности по профилю «Нейрохирургия»,

не могут быть признаны имеющими правовое значения для исследуемого вопроса, как не влияющие на факт того, что ответчиком для проведения ЭКМП был привлечен специалист, не соответствующий формальным требованям по своей специальности (профилю).  

По аналогичной причине не принимаются ссылки страховой организации относительно того, что суд не учел доказательства содержательной обоснованности и достоверности заключения эксперта Пака В.И. (акт ЭКМП №25680/Д от 14.01.2019).

Довод апеллянта со ссылкой на письмо ФФОМС №7569/365 от 25.12.2015 о возможности проведения ЭКМП экспертом той же специальности, что и лечащего врача, подлежит отклонению, так как письма ФФОМС не являются нормативным правовым актом, вследствие чего данное правило не может быть общеобязательным. Кроме того, данная возможность не применима в настоящем случае, так как специальность лечащего врача, так же как и привлеченного ответчиком эксперта, не соответствовала профилю оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Судебная коллегия отмечает соответствие материалам дела выводов суда первой инстанции о том что ответчиком:

- нарушены сроки проведения целевых МЭЭ, установленных пунктом 15 Порядка ФФОМС №230 и пунктом 18 Порядка ФФОМС №36;

- привлечен к проведению ЭКМП по профилю оказания медицинской помощи застрахованному лицу «Нейрохирургия» специалист, основной медицинской специальностью которого является «Хирургия»;

- предоставлена недостоверная отчетность за 2019 год в таблицах 5, 6, 8 по форме ЗПЗ.

Все отмеченные действия по смыслу пунктов 11.1-11.4 Приложения №3 к спорному договору являются самостоятельными нарушениями договорных обязательств, к которым применяются соответствующие санкции в виде штрафов. 

Страховая медицинская организация, как профессиональный участник деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, путем подписания спорного договора без замечаний и возражений приняла и признала подлежащими исполнению определенные в нем условия, в том числе в части мер ответственности за неисполнение (ненадлежащее исполнение) своих обязательств.

Поскольку факт допущенных ответчиком нарушений по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской подтверждается надлежащим образом оформленным актом проверки от 03.04.2020, ответчиком содержательно опровергнут, исковые требования в силу части 13 статьи 38 Закона об ОМС, пункта 9 спорного договора являются обоснованными.

Повторно проверив произведенный истцом расчет общей суммы штрафа, апелляционный суд признает его обоснованным, арифметически правильным. 

Между тем, ответчик в суде первой инстанции заявил ходатайство о снижении суммы спорного штрафа в порядке статьи 333 ГК РФ в случае удовлетворения исковых требований.

Заявленные истцом требования по своей правовой природе являются требованием о взыскании договорной штрафной неустойки. 

В силу пункта 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В силу пункта 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Согласно пункту 2 статьи 333 ГК РФ уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

Из пункта 77 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса РФ об ответственности за нарушение обязательств» (далее – постановление №7) следует, что снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333                ГК РФ). 

Согласно пункту 73 постановления №7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ). 

В соответствии с пунктом 75 постановления №7 при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования.

В соответствии с положениями пункта 2 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 22.12.2011 №81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 ГК РФ судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам).

Разрешая вопрос о соразмерности неустойки последствиям нарушения денежного обязательства и с этой целью определяя величину, достаточную для компенсации потерь кредитора, суды могут исходить из двукратной учетной ставки (ставок) Банка России, существовавшей в период такого нарушения. Вместе с тем для обоснования иной величины неустойки, соразмерной последствиям нарушения обязательства, каждая из сторон вправе представить доказательства того, что средний размер платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями субъектам предпринимательской деятельности в месте нахождения должника в период нарушения обязательства, выше или ниже двукратной учетной ставки Банка России, существовавшей в тот же период. Снижение судом неустойки ниже определенного таким образом размера допускается в исключительных случаях, при этом присужденная денежная сумма не может быть меньше той, которая была бы начислена на сумму долга исходя из однократной учетной ставки Банка России.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда РФ, изложенной в Определении от 14.10.2004 №293-0, право снижения размера неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств.  Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и другое. При этом признание несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства является правом суда, принимающего решение. В каждом конкретном случае суд оценивает возможность снижения санкций с учетом конкретных обстоятельств дела и взаимоотношений сторон.

Таким образом, явная несоразмерность заявленной неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, четких критериев ее определения применительно к тем или иным категориям дел законодательством не предусмотрено, в силу чего только суд на основании своего внутреннего убеждения вправе дать оценку указанному критерию, учитывая обстоятельства каждого конкретного дела.

В обоснование такого заявления ответчик указал, что размер штрафных санкций явно несоразмерен предъявленным нарушениям договорных обязательств в силу следующего:

- нарушения носят неумышленный характер, у ответчика отсутствовала какая-либо выгода от ненадлежащего исполнения данного обязательства;

- истцом не оспаривается правильность выводов по итогам проведенных врачами-экспертами экспертиз;

- данные действия не привели к нарушениям/ограничениям прав застрахованных граждан, интересов медицинских организаций, что свидетельствует об отсутствии каких-либо негативных последствий для участников ОМС;

- как установлено частью 3 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность, в связи с чем финансирование, осуществляемое истцом, является единственным источником доходов для ответчика;

- взыскание столь значительной суммы санкций за счет собственных средств ответчика, приведет к значительному изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой медицинской организации, что в конечном итоге негативно отразится на осуществлении страховой медицинской организацией функций и задач, предусмотренных законодательством об обязательном медицинском страховании.

Принимая во внимание вышеизложенные нормы и разъяснения, учитывая изложенные ответчиком доводы, а также исходя из характера существующих между сторонами правоотношений, компенсационной природы неустойки, отсутствия в тексте иска аргументов, указывающих на негативные последствия, вызванные нарушением ответчиком своего обязательства, а также в целях соблюдения баланса между применяемой к ответчику мерой ответственности и последствиями ненадлежащего исполнения принятого им обязательства, суд первой инстанции пришел к верному выводу, что подлежащая взысканию штрафная неустойка является завышенной и подлежит снижению до 241 812 рублей.

Довод истца о том, что уменьшение штрафа за предоставление ответчиком Фонду недостоверной отчетности с 37 559 рублей 26 копеек до 3 756 рублей является необоснованным, суд апелляционной инстанции отклоняет в силу следующего.

В определении Конституционного Суда Российской Федерации от 14.03.2001 №80-О указано о том, что снижение судом неустойки на основании статьи 333 ГК РФ является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в части первой статьи 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Из смысла гражданского законодательства следует, что неустойка является способом возмещения потерь кредитора, вызванных нарушением должником своих обязательств, но при этом не является средством для получения кредитором необоснованной выгоды. Неустойка носит компенсационный, но не карательный характер. Правовое значение неустойки заключается в установлении адекватного и разумного баланса интересов сторон, при которых достигается, как возмещение кредитору возможных убытков, так и создание условий, исключающих извлечение, как должником, так и кредитором необоснованных имущественных выгод.

Оценивая заявленный истцом размер неустойки, суд апелляционной инстанции исходит из конкретных обстоятельств рассматриваемого спора. В частности, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие умышленный характер допущенных нарушений. Более того, действия ответчика не привели к существенным нарушениям/ограничениям прав застрахованных граждан, интересов медицинских организаций, что свидетельствует об отсутствии каких-либо значимых негативных последствий для участников ОМС.

Таким образом, воспользовавшись своим правом, суд первой инстанции правомерно снизил размер заявленной неустойки в данной части, установив баланс между применяемой к ответчику мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного истцу в результате просрочки исполнения ответчиком своих обязательств. Оснований для переоценки выводов суда в указанной части у апелляционного суда не имеется.

При изложенных обстоятельствах, арбитражный суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции в обжалуемой части сделаны в соответствии со статьей 71 АПК РФ на основе полного и всестороннего исследования всех доказательств по делу с правильным применением норм материального права.

Нарушений норм процессуального права, в том числе являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта, апелляционной инстанцией не установлено.

Следовательно, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены или изменения обжалуемого судебного акта не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Камчатского края от 10.09.2020 по делу №А24-3538/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Камчатского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

С.Б. Култышев

Судьи

В.В. Верещагина

Д.А. Глебов