АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-3915/2020

г. Кострома

29 июля 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 29 июля 2020 года

Полный текст решения изготовлен 29 июля 2020 года

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Мосунова Д.А. при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1 рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению АО «МАКС-М» г Москва, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, в лице филиала АО «МАКС-М» в г Костроме, к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Чухломская районная больница» г. Чухлома, ИНН 

<

***> , ОГРН 

<

***> о взыскании  штрафных санкций по договору №44-01-16/038 от 31.12.2015 г. в размере 168555руб. 18 коп. 

при участии:

от истца: ФИО2 – представитель по доверенности от 01.01.2020 №39,

установил:

АО «МАКС-М» г Москва, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, в лице филиала АО «МАКС-М» в г Костроме, обратилось в арбитражный суд с иском к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Чухломская районная больница» г. Чухлома, ИНН 

<

***> , ОГРН 

<

***> о взыскании штрафных санкций по договору №44-01-16/038 от 31.12.2015 г. в размере 168555 руб. 18 коп.

Ответчик, надлежащим образом извещен о времени и месте проведения судебного заседания, явку представителя в суд не обеспечил, отзыв не представил.

В соответствии со статьями 123, 156 АПК РФ суд рассматривает дело без участия представителя ответчика.

В судебном заседании представитель истца требования поддержал.

Исследовав материалы дела, заслушав представителя истца, суд установил следующие обстоятельства.  

ОГБУЗ Чухломская РБ является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и было включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров. 

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 2 ст. 28, ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Между АО «МАКС-М» (далее - истец) и ОГБУЗ Чухломская РБ (ответчик) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор) №44-01-16/038 от 31.12.2015 года в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н. 

Предметом заключенного Договора является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая медицинская организация вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медицинскую помощь по результатам контроля в системе ОМС.

В частности, согласно п. 2.2 Договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (далее - Контроль) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

До 29.06.2019 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок).

29.06.2019 вступил в силу порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Новый порядок).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с Договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком, Новым порядком.

В соответствии с пунктом 66 Порядка, пунктом 85 Нового порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (п.67 Порядка, п. 86 Нового порядка).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (п.п.67-69 Порядка, п.п.86-88 Нового порядка).

Во исполнение заключенного между истцом и ответчиком договора ответчик в 2017-2019 годах оказал медицинские услуги застрахованным лицам. По итогам проводимого истцом контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, что привело к выставлению предписаний (решений) об уплате штрафов.

Истцом была проведена медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которых на Ответчика были наложены штрафные санкции в размере 168555,18 руб. и выданы предписания (решения) «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

№

АКТ

код дефекта мед. помощи/ нарушения

Число дефектных случаев

размер штрафа

1

Экспертизы качества медицинской помощи № 63923 от 25.10.2018

4.6несоответствие данных

первичной медицинской

документации данным

реестров счетов

1

10740,60

2

Медико-экономической экспертизы № 79903 от 18.09.2019

4.6.2 включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

4.1 непредставление медицинской документации подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин

17

68273,19

3

Экспертизы качества медицинской помощи № 54299 от 12.03.2018

3.13 Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством

1

2648,79

4

Медико-экономической экспертизы № 63923 от 24.12.2018

4.6 несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов

1

10740,60

5

Экспертизы качества медицинской помощи № 44172 от 5.2.2017

3.13 Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим  законодательством

1

2564,70

6

Экспертизы качества медицинской помощи № 44173 от 5.2.2017

3.14 Расхождение

клинического и

патологоанатомического диагнозов 2-3 категории 

1

8549

7

Медико-экономической экспертизы № 53001 от 25.09.2017

4.6 несоответствие данных первичной медицинской

документации данным реестров счетов

1

8549

8

Медико-экономической экспертизы № 413 90 от 11.01.2017

4.6 несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов

1

8549

9

Экспертизы качества медицинской помощи № 53043 от 1.3.2018

4.6.2 включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

2

17639,40

10

Экспертизы качества медицинской помощи № 53041 от 25.09.2017

3.6 Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

1

8819,70

11

Экспертизы качества медицинской помощи № 70547 от 11.03.2019

4.6 несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов

2

21481,20

предписание №

дата

сумма штрафа

44173

05.02.2017

8549,00

44172

05.02.2017

2564,70

54299

12.03.2018

2648,79

63923

24.12.2018

10740,60

53001

25.09.2017

8549,00

41390

11.01.2017

8549,00

53043

01.03.2018

17639,40

53041

25.09.2017

8819,70

70547

11.03.2019

21481,20

63923

25.10.2018

10740,60

79903

18.09.2019

68273,19

ИТОГО сумма штрафных санкций:

168555,18

Акты медико-экономической экспертизы, акт экспертизы качества медицинской помощи, а также предписания (решения) «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» направлены ответчику в установленные сроки.

Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, а также разделом XI Порядка и Нового порядка определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течении 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.

Акты были подписаны ответчиком без разногласий, что означает согласие ответчика с результатами экспертизы и налагает на медицинскую организацию обязанность по оплате штрафных санкций добровольно.

Акты не были обжалованы медицинской организацией в установленном порядке.

Законом не предусмотрена возможность медицинской организации отказаться от уплаты штрафов, но ответчик не лишен права оспорить результаты экспертиз через фонд ОМС, при этом фактов соблюдения такого порядка не представлено.

В соответствии с п. 5 ст. 4 АПК РФ в связи с неоплатой санкций ответчиком в добровольном порядке, истец направил досудебную претензию об уплате штрафов Исх. № 6113 от 19.12.2019. Претензия получена ответчиком, что подтверждается уведомлением о получении 23.12.2019г. 

Письменного ответа на претензии от ответчика не поступало. 

Поскольку претензия была оставлена ответчиком без ответа и исполнения истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Исследовав материалы дела, заслушав представителя  истца, суд приходит к следующим выводам. 

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Обязанность медицинской организации уплачивать штраф возникает из Договора № 44-01-16/038 от 31.12.2015 года и положений Федерального законодательства.

Из материалов дела следует, что истцом была проведена медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которых на ответчика были наложены штрафные санкции в размере 168555,18 руб. и выданы предписания (решения) «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества». 

Акты медико-экономической экспертизы, акт экспертизы качества медицинской помощи, а также предписания (решения) «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» направлены ответчику в установленные сроки.

Акты были подписаны ответчиком без разногласий. Акты не были обжалованы медицинской организацией в установленном порядке.

Законом не предусмотрена возможность медицинской организации отказаться от уплаты штрафов, но ответчик не лишен права оспорить результаты экспертиз через фонд ОМС, при этом фактов соблюдения такого порядка не представлено.

Данные предписания не исполнены, штрафы неуплачены. Ответчику была направлена претензия, которая оставлена без ответа. 

Как следует из положений части 2 статьи 9 АПК РФ каждому лицу, участвующему в деле, гарантируется право представлять доказательства арбитражному суду и другой стороне по делу, обеспечивается право заявлять ходатайства, высказывать свои доводы и соображения, давать объяснения по всем возникающим в ходе рассмотрения дела вопросам, связанным с представлением доказательств. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с частью 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Факт наличия выявленных нарушений подтвержден материалами дела, истцом доказан, ответчиком  не оспорен. Несогласие ответчика с обстоятельствами, приведенных истцом в обоснование заявленных требований не вытекает из иных доказательств. Возражений относительно существа заявленных требований ответчиком не представлено.

При указанных обстоятельствах исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии  со статьей 110 АПК РФ подлежат отнесению на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить.

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Чухломская районная больница» г. Чухлома, ИНН 

<

***> , ОГРН 

<

***> в пользу АО «МАКС-М» г Москва, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, в лице филиала АО «МАКС-М» в г Костроме, штрафные санкции по договору № 44-01-16/038 от 31.12.2015 в размере 168555 руб. 18 коп., расходы по уплате государственной пошлины в размере 6057 руб.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья                         Д.А. Мосунов