АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А15-1839/2020

г. Краснодар

02 августа 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 27 июля 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 02 августа 2023 года.

 

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Алексеева Р.А., судей Бабаевой О.В. и Трифоновой Л.А., при ведении протокола судебного заседания, проводимого с использованием системы веб-конференции, помощником судьи Бетиговым М.С. и участии от истца – общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр “Здоровье”»(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) – ФИО1 (доверенность от 01.08.2023), от ответчика – акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) – ФИО2 (доверенность от 01.01.2023), от третьего лица – Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан – ФИО3, рассмотрев кассационную жалобу обществас ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр “Здоровье”» на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 15.11.2022и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.04.2023по делу № А53-8323/2021, установил следующее.

ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр “Здоровье”»(далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к АО «МАКС-М» (далее – компания) о взыскании 2 086 728 рублей 97 копеек стоимости оказанной медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – фонд).

Решением от 30.12.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 08.06.2021, исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Постановлением суда округа от 18.01.2022 решение от 30.12.2020 и постановление апелляционного суда от 08.06.2021 отменены, дело направлено на новое рассмотрениев суд первой инстанции.

При новом рассмотрении решением от 15.11.2022, оставленным без изменения судом апелляционной инстанции от 17.04.2023, в иске отказано.

В кассационной жалобе общество просит отменить судебные акты и направитьна новое рассмотрение. Заявитель ссылается на то, что суды не исполнили указаний суда кассационной инстанции. Суды не приняли во внимание того, что ответчик и третье лицо получали требования о перераспределении объемов, о том, что оказываемая помощь является экстренной. Представленные компанией документы не отвечали критериям допустимости доказательстве, потому что были получены с нарушением требований федерального закона. Суд апелляционной инстанции использовал их в качестве основы для вынесения своего постановления, не назначив независимую судебную экспертизу. При оценке представленных документов не применена часть 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), согласно которой экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В отзыве на жалобу компания указала на законность и обоснованность решенияи постановления и отклонила ее доводы.

В отзыве на кассационную жалобу фонд указал на ее несостоятельность, а также законность и обоснованность принятых по делу судебных актов. 

В судебном заседании представитель общества поддержал доводы жалобы, просил суд кассационной инстанции отменить судебные акты.

Представители компании и фонда возражали против удовлетворения жалобы, ссылались на соответствие сделанных судами выводов закону и имеющимся в деле доказательствам.

Изучив материалы дела, доводы жалобы и отзывов, Арбитражный судСеверо-Кавказского округа пришел к следующим выводам.

Из материалов дела следует и судами установлено, что 11.01.2016 общество (организация) и компания (медицинская организация) заключили договор на оказаниеи оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 175,по которому организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а медицинская организация – оплатить оказанные услугив соответствии с программой обязательного медицинского страхования (пункт 1.1).

Договор действует с 01.01.2016 по 31.12.2016 и пролонгируется на каждый календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении (пункты 9 и 10).

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2019 годи на плановый период 2020 и 2021 годов общество оказало экстренную медицинскую помощь, объем и виды которой определены в реестре счетов, предъявленных компаниик оплате.

Компания не оплатила 2 086 728 рублей 97 копеек за оказанную в январе, феврале, декабре 2019 года и в январе – марте 2020 года медицинскую помощь.

Меры по досудебному порядку урегулирования спора не привели к его разрешению, поэтому общество обратилось в арбитражный суд с иском.

Законность судебных актов проверяется кассационным судом в обжалуемой части в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе (части 1 и 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Повторно рассматривая спор, суды руководствовались положениями статей 8, 432 и 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 4, 14, 15, 20, 28, 34, 35, 36, 37, 39, 40 Закона № 326-ФЗ, статей 2, 11, 21 и 32 Федерального закона от 21.11.2011№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н(далее – Правила ОМС).

В силу части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Пунктом 121 Правил ОМС, тут и далее в редакции, действовавшей в спорный период, установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощии в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

В соответствии с пунктом 151 Правил ОМС, предусматривал возможность перераспределения объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, доводы и возражения сторон с учетом изложенных норм, суды первой и апелляционной инстанций пришли к обоснованному выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Судебные инстанции указали, что предъявленная обществом к взысканию страховой компании сумма в размере 2 086 728 рублей 97 копеек, фактически представляет собой превышение истцом объема медицинских услуг гражданампо территориальным программе обязательного медицинского страхования в спорный период, установленных решениями Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Кроме того, суды установили, что осуществление оплаты медицинской помощи без учета результатов медико-экономического контроля фактически является освобождением истца от мер ответственности, предусмотренных за нарушение положений законодательства в сфере ОМС, а также договорных условий.

Общество не представило доказательств, подтверждающих получение отказа Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Республике Дагестанв выделении дополнительных объемов предоставления медицинской помощи, а также последующее обжалование отказа Комиссии в судебном порядке. При этом, как следует из материалов дела, компания полностью оплатила оказанные обществом услуги, что последним не оспаривается.

Оспаривая довод общества об экстренном характере медицинской помощи, оказанной обществом, компания представила акты медико-экономической экспертизыи экспертизы качества медицинской помощи от 29.10.2020, подтверждающие тот факт, что медицинская помощь указанным в актах больным не была экстренной, жалобы обратившихся лиц носили длительный характер, а их обращение не имело признака внезапности, по их просьбе не совершались вызовы бригад скорой медицинской помощи.

Кроме того, во всех 62 случаях оказания медицинской помощи, указанныхв представленных компанией актах, имелись многочисленные нарушения.

Доводы заявителя жалобы сводятся, по сути, к иной оценке доказательств, представленных в материалы дела, однако такими полномочиями суд кассационной инстанции не наделен (статьи 286 и 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно абзацу второму пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции» с учетом того, что наличие или отсутствие обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения дела, устанавливается судом на основании доказательств по делу (часть 1 статьи 64 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), переоценка судом кассационной инстанции доказательств по делу, то есть иные по сравнению со сделанными судами первой и апелляционной инстанций выводы относительно того, какие обстоятельства по делу можно считать установленными исходя из иной оценки доказательств, в частности, относимости, допустимости, достоверности каждого доказательства в отдельности, а также достаточности и взаимной связи доказательств в их совокупности (часть 2 статьи 71 названного Кодекса), не допускается.

Нормы материального права применены судами по отношению к установленным обстоятельствам правильно, выводы судов соответствуют имеющимся в деле доказательствам, исследованным в соответствии с требованиями статей 65 и 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нарушения, предусмотренные статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлены.

Основания для отмены или изменения судебных актов по доводам кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 15.11.2022 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.04.2023 по делу№ А53-8323/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий                                                                                   Р.А. Алексеев

Судьи                                                                                                                  О.В. Бабаева

Л.А. Трифонова