АРБИТРАЖНЫЙ СУД АЛТАЙСКОГО КРАЯ

656015, Барнаул, пр. Ленина, д. 76, тел.: (3852) 29-88-01, 

http:// www.altai-krai.arbitr.ru, е-mail: а03.info@arbitr.ru

   Именем Российской Федерации

         

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А03-21565/2019

г. Барнаул

09 июня 2020 года

Резолютивная часть решения суда объявлена 04.06.2020.

Решение изготовлено в полном объеме 09.06.2020.

Арбитражный суд Алтайского края в составе судьи Чайка А.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, с использованием средств аудиозаписи,  рассмотрев в  судебном заседании дело по исковому заявлению 

общества с ограниченной ответственностью Консультативно-диагностический центр «Добрый доктор» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Барнаул Алтайского края

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Павловский Посад Московской области, в лице Алтайского филиала, г. Барнаул Алтайского края

о взыскании 77 021 914 руб. 06 коп. в возмещение оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.02.2017 по 31.12.2017,

с привлечением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (ИНН 

<

***>), г. Барнаул Алтайского края, Министерства здравоохранения  Алтайского края (ИНН 

<

***>), г. Барнаул Алтайского края, Правительства Алтайского края (ИНН 

<

***>), г. Барнаул Алтайского края, общественной организации «Медицинская палата Алтайского края» (ИНН 

<

***>), г. Барнаул Алтайского края, Алтайской краевой общественной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул Алтайского края, общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», г. Москва,

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от истца – ФИО2 по доверенности от 30.10.2017, диплом,

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 16.10.2019, диплом,

от ТФОМС АК – ФИО4 по доверенности от 09.01.2018, диплом,

от Комитета профсоюза - ФИО4 по доверенности от 20.05.2020, диплом,

от Медицинской палаты - ФИО4 по доверенности от 27.03.2020, диплом,

от Минздрав АК  - не явились, извещены надлежащим образом,

от Правительства АК  - не явились, извещены надлежащим образом,

от ООО «Капитал медицинское страхование» – не явились, извещены надлежащим образом,

У С Т А Н О В И Л:

27.12.2019 общество с ограниченной ответственностью Консультативно-диагностический центр «Добрый доктор» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Барнаул Алтайского края (далее – истец, ООО КДЦ «Добрый доктор») обратилось в Арбитражный суд Алтайского края (далее – суд) с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Павловский Посад Московской области, в лице Алтайского филиала, г. Барнаул Алтайского края (далее – ответчик, ООО «СМК РЕСО-Мед») о взыскании 77 021 914 руб. 06 коп. в возмещение оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.02.2017 по 31.12.2017.          

Исковые требования мотивированы тем, что ответчик не в полном объеме исполнил обязательства по оплате за оказанную истцом медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.02.2017 по 31.12.2017. 

Определением суда от 31.12.2019 исковое заявление принято к производству.

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (ИНН 

<

***>), г. Барнаул Алтайского края, Министерство здравоохранения  Алтайского края (ИНН 

<

***>), г. Барнаул Алтайского края, Правительство Алтайского края (ИНН 

<

***>), г. Барнаул Алтайского края, общественная организация «Медицинская палата Алтайского края» (ИНН 

<

***>), г. Барнаул Алтайского края, Алтайская краевая общественная организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул Алтайского края, общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», г. Москва (далее – третьи лица).

В порядке статьи 131 АПК РФ от ответчика поступил отзыв на исковое заявление, в котором он заявил возражения, указал, что согласно положениям действующего законодательства и условиям заключенного между сторонами договора, ответчик обязан оплатить за счет целевых средств ОМС оказанную истцом медицинскую помощь только по установленным тарифам. Доказательств, подтверждающих, что истец превысил объемы выделенной ему медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу возрасту, истцом не представлено. Включение медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с действующим законодательством по заявительному принципу на основании поданного заявления и необходимого пакета документов. Участвуя ежегодно в реализации территориальной программы ОМС, истец знал условия договора и понимал, что он имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь только на основании положений договора в соответствии с установленными тарифами. Тарифное соглашение в системе ОМС Алтайского края на 2017 год являлось обязательным для всех участников обязательного медицинского страхования на территории Алтайского края в силу части 6 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЭ) и истцом не оспаривалось. Медицинская организация вправе получать средства обязательного медицинского страхования исключительно за оказание медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Ответчик указал, что истец добровольно участвует в реализации территориальной программы ОМС с 2011 года и в условиях надлежащего исполнения ответчиком обязательств по оплате медицинской помощи допускает нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования.                  

Третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края в отзыве на иск просит в удовлетворении исковых требований отказать (л.д. 37-44, том 3). Третье лицо считает, что самим фактом заключения договора истец подтвердил свое согласие с условиями договора, согласно которым в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему Комиссией объемов и только по тем тарифам, которые установлены тарифным соглашением. Формирование тарифов на оплату медицинской помощи, включая их структуру, осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) в соответствии с законодательством Российской Федерации и, исходя из средних нормативов, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (пункт 8 раздела «Формирование территориальной программы обязательного медицинского страхования» письма Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»). Размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС ежегодно утверждается Законом о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края. Стоимость территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете Фонда (часть 11 статьи 36 Федерального закона № 326-Ф3). С целью приведения в соответствие расходов на финансовое обеспечение организации ОМС с доходами, поступающими в бюджет территориального фонда ОМС Алтайского края, и недопущения возникновения дефицита при реализации территориальной программы ОМС Комиссией было принято решение о применении корректирующих коэффициентов и установлен алгоритм расчета. Расчет корректирующих коэффициентов осуществлялся для медицинской организации независимо от ее формы собственности и не приводил к снижению финансирования медицинских организаций ниже доведенного размера плановых средств. Оказывая медицинскую помощь сверх установленных объемов, истец понимал, что в этом случае возникает риск ее полной неоплаты, но решения Комиссии об установлении ему, как утверждает истец, заведомо заниженных объемов медицинской помощи на 2017 год и отказе в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2017 год не оспаривал. Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края на 2017 год в редакции от 31.01.2017 соответствует законодательству. Спорные медицинские услуги оплачены ответчиком в полном объеме в соответствии с тарифами, установленными указанным Тарифным соглашением, что соответствует требованиям Федерального закона № Э26-ФЗ и условиям договора, заключенного между истцом и ответчиком.           

Третье лицо - Правительство Алтайского края в отзыве на иск (л.д.14-17, том 3) пояснило, что разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, согласно пункту 3 части 1 статьи 16 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации. В соответствии с Указом Губернатора Алтайского края от 05.12.2016 № 151 «Об утверждении положения о Министерстве здравоохранения Алтайского края» Министерство здравоохранения Алтайского края является органом исполнительной власти, обеспечивающим на территории Алтайского края реализацию государственной политики в сфере охраны здоровья граждан и фармацевтической деятельности. У Правительства Алтайского края отсутствуют законодательно закрепленные полномочия по разработке, принятию и утверждению тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края.     

Третьи лица - общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», краевая общественная организация  профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации и общественная организация «Медицинская палата Алтайского края» в отзывах на иск (л.д. 100-114, том 3) поддержали правовую позицию ответчика.          

Рассмотрение дела откладывалось для представления сторонами дополнительных доказательств, а также в соответствии с Указом Президента Российской Федерации № 239 от 02.04.2020 «О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», а также Постановлением Президиума Верховного Суда Российской Федерации и Президиума Совета судей Российской Федерации № 808 от 18.03.2020.       

Представители Правительства Алтайского края, ООО «Капитал медицинское страхование» в судебное заседание не явились, в соответствии со статьей 123 АПК РФ о времени и месте его проведения извещены надлежащим образом. 

Согласно статье 156 АПК РФ судебное заседание проведено в отсутствие их представителей.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования, просил удовлетворить их в полном объеме, ссылался на доводы, изложенные в исковом заявлении и объяснениях на отзывы.      

Представитель ответчика возражал по заявленным требованиям.        

Представители третьих лиц поддержали доводы, изложенные в отзывах.

Заявлений и ходатайств не поступило.

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд находит иск обоснованным и подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

Из материалов дела следует, что 01.01.2013 между ООО КДЦ «Добрый доктор» (организация) и ООО «СМК РЕСО-Мед» в лице директора Алтайского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед»  (страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 20-21, том 1), по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).         

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.           

Пунктом 4.1 договора в редакции дополнительного соглашения от 01.01.2015 (л.д. 24, том 1), страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской мощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.  

Договор вступает в силу со дня  подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен с условием о пролонгации на следующий календарный год (пункты 9, 10 договора).

31.01.2017 созданной в Алтайском крае комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (распоряжение от 24.01.2017 № 14-р) было принято решение о внесении изменений в Тарифное соглашение в системе ОМС Алтайского края на 2017.

В частности, приложение 11 к Тарифному соглашению было дополнено разделом «Порядок контроля выполнения объемов медицинской помощи медицинскими организациями».

Суть внесенных изменений заключалось в том, что при превышении фактически выполненных медицинской организацией объемов медицинской помощи или предъявленной к оплате стоимости медицинской помощи над установленных решением Комиссии ОМС плановыми показателями (натуральными или стоимостными) применяется корректирующий коэффициент к сумме оплаты. В зависимости от величины превышения плановых показателей и темпов роста оказания медицинской помощи размер снижения оплаты может достигать 100 %. В последнем случае, оказанная медицинская помощь оплачиваться не будет.

Как указывает истец, в Алтайском крае передача сведений производится через информационную систему ТФОМС Алтайского края. Формирование реестра счетов в рамках информационной системы осуществляется применительно к обстоятельствам спора посредством программного обеспечения АРМ «Стационар». При формировании реестра счетов с использованием АРМ «Стационар» корректирующий коэффициент применялся автоматически. Медицинская организация, обладая правами пользователя системы, не имела возможности администрирования в ней и, соответственно, формирования реестра счетов без применения корректирующих коэффициентов.

В период с февраля по декабрь 2017 года в отношении истца в связи с превышением ООО КДЦ «Добрый доктор» выделенных Комиссией ОМС медицинской организации объемов медицинской помощи, применялся корректирующий коэффициент, что повлекло снижение размера оплаты медицинской помощи.

 Истцом было подано ответчику на оплату, с учетом применения корректирующих коэффициентов, платежных документов за спорный период на сумму 79 282 783 руб. 35 коп.

Расчетная стоимость медицинских услуг без применения корректирующих коэффициентов равна 156 304 697 руб. 40 коп. (103 058 649,91 + 53 246 047,49).

Фактически ответчиком оплачено за спорный период 89 719 992 руб.48 коп. 

Поскольку в отношении медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях, корректирующий коэффициент не применялся, истец полагает, что в общей сумме оплаты оплата за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторно-поликлинических условиях, составляет 10 683 970 руб. 97 коп. 

Следовательно, за медицинскую помощь, оказанную в круглосуточном и дневном стационаре, оплата произведена в сумме 79 036 021 руб. 51 коп. (89 719 992,48 -10 683 970,97).

Сумма недоплаты за медицинскую помощь, оказанную в круглосуточном и дневном стационаре, составляет 77 268 675 руб. 90 коп (156 304 697,40 - 79 036 021,51).

Истец указал, что сумма иска предъявлена в пределах вышеуказанной недоплаты и исключительно по такому основанию, как применение корректирующего коэффициента. 

Судом установлено, что ООО КДЦ «Добрый доктор» обращалось в Комиссию ОМС с ходатайствами об увеличении выделенных объемов медицинской помощи (л.д. 139-152, том 2), которые не были удовлетворены.

Учитывая изложенное, ООО КДЦ «Добрый доктор», считая неправомерной снижение оплаты на основании применения корректирующего коэффициента, вынуждено было выставлять к оплате дополнительные счета и соответствующие им реестры счетов, сформированные вне информационной системы территориального фонда ОМС АРМ «Стационар», на оплату медицинской помощи, оказанной в период с февраля по декабрь 2017 года в условиях  круглосуточного и дневного стационара (л.д. 36-132, том 1).

Не согласившись с действиями ответчика, истец направил в его адрес претензию (л.д. 153-154, том 2) с требованием уплатить удержанную в результате применения корректирующих коэффициентов сумму, однако претензия оставлена без ответа и удовлетворения.  

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения с настоящим иском в суд. 

Согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011).

Пунктами 7 и 8 статьи 14 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (пункт 1 статьи 39 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011).

Согласно статье 779 ГК РФ по договору возмездного оказании услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания услуг, в том числе медицинских (пункт 2 статьи 779 ГК РФ).

Статьей 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются за исключением случаев, предусмотренных законом (статья 310 ГК РФ).

Материалами дела установлено, что истец в период с февраля по декабрь 2017 года  надлежащим образом оказал медицинские услуги, что подтверждается реестрами оказанных услуг, дополнительными реестрами, счетами.

 Суд отклоняет доводы третьих лиц о том, что,  оплачивая медицинские услуги истца в соответствии с тарифами, установленными Тарифным соглашением, ответчик действовал в строгом соответствии с условиями договора и действующим законодательством, что при заключении договора истец подтвердил свое согласие с условиями договора, согласно которым в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему комиссией объемов и только по тем тарифам, которые установлены тарифным соглашением и, что согласно положениям действующего законодательства и условиям заключенного договора от 01.01.2013, страховая медицинская организация обязана оплатить за счет средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании, Закон) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Под страховым риском Закон понимает предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Под страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию понимается исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании закреплено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которое реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии с частью 2 указанной правовой нормы по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона).

 Пунктом 1 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Довод ответчика о том, что спорные медицинские услуги им оплачены в полном объеме, подлежат отклонению, исходя из следующего.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010).

Согласно пункту 5.2 договора  ООО КДЦ «Добрый доктор» обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Ответчик и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края в обоснование своих доводов указали, что ООО КДЦ «Добрый доктор» оказало медицинскую помощь с превышением установленного Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи.

Между тем, указанное обстоятельство не может служить основанием для отказа в оплате услуг медицинского учреждения (истца), поскольку возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи. Превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты ответчиком услуг, фактически оказанных ООО КДЦ «Добрый доктор» в рамках программы обязательного медицинского страхования.

На медицинские организации не может быть возложена ответственность за те негативные последствия, которые возникли из-за недостатков планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также несвоевременной корректировки объемов предоставляемой медицинской помощи.

В рассматриваемом случае оказанные ООО КДЦ «Добрый доктор» медицинские услуги не были оплачены ответчиком только по причине превышения объемов медицинской помощи. В отсутствие доказательств того, что оказанные ООО КДЦ «Добрый доктор» услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, данные услуги, подпадающие под страховое обеспечение, подлежат оплате в полном объеме.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования предусмотрено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации.

Из чего следует, что в соответствии с действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования устанавливаемые объемы медицинской помощи подлежали корректировке, о чем истец ходатайствовал перед Комиссией ОМС, и в чем ему было отказано.

Уменьшение объемов финансирования посредством введения корректирующего коэффициента влечет нарушение имущественных интересов медицинских организаций, которые оказывая услуги, не получают встречного исполнения.

Как указано в пункте 28 Обзора судебной практики № 4 за 2018 год, утв. Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.  

Согласно статье 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. 

Факт оказания истцом медицинских услуг гражданам в рамках, предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС нашли свое подтверждение материалами дела.          

На основании изложенного, суд пришел к выводу о том, что исковые требования  заявлены обоснованно и  подлежат удовлетворению в полном объеме.   

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

При обращении с настоящим исковым заявлением в суд истец оплатил государственную пошлину в размере 200 000 руб. по платежному поручению № 3016 от 24.12.2019, которая подлежит взысканию с ответчика в пользу истца в возмещение его расходов.     

Руководствуясь статьями 65, 70, 71, 110, 167-171, 176, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,        

Р Е Ш И Л :

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Павловский Посад Московской области в пользу общества с ограниченной ответственностью Консультативно-диагностический центр «Добрый доктор» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Барнаул Алтайского края  77 021 914 руб. 06 коп. долга, 200 000 руб.   в возмещение расходов по  уплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Алтайского края в Седьмой арбитражный апелляционный суд, г. Томск, в течение месяца со дня принятия решения, либо в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа, г. Тюмень, в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                             А.А.Чайка