АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А57-27449/2019

24 декабря 2021 года

город Саратов

 

Резолютивная часть решения оглашена 20 декабря 2021 года

Полный текст решения изготовлен 24 декабря 2021 года

 

Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи  О.И.Лузиной , при ведении протокола судебного заседания  ФИО1, рассмотрел в  открытом судебном заседании дело по иску государственного учреждения здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>), город Саратов 

к Акционерному обществу « Страховая  компания «СОГАЗ-Мед», город Москва

о взыскании задолженности за период май 2019 года в размере 43 406 руб., пени с 27.09.2019 г. по 27.08.2021 г. в размере 5 313,61 руб. (с учетом уточнений от 01.09.2021), 

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, город Саратов, Министерство здравоохранения Саратовской области, г.Саратов,

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2, ФИО3 по доверенности,

от третьего лица – ФИО4 по доверенности, 

УСТАНОВИЛ:

в Арбитражный суд Саратовской области с исковым заявлением обратилось государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании задолженности за период май 2019 года в размере 43 246, 00 руб.  

Определением суда в качестве третьих лиц не заявляющих самостоятельных  требований относительно предмета спора  привлечены : Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, город Саратов, Министерства здравоохранения Саратовской области.

Истец в судебном заседании поддержал заявленные исковые требования. Исковые требования  государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» мотивированны ненадлежащим исполнением ответчиком ст. 309, ч. 1 ст. 310 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В обосновании исковых требований, государственным учреждением здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» указано, что в мае 2019 года медицинской организацией была проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и в июне 2019 г. при внесении в реестр программы взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями за проведенную в мае 2019 г. диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, пребывающих в стационарных учреждениях выводился протокол ошибок, сведения о диспансеризации программой не принимались и счет на оплату в системе не формировался. В связи с этим, 11 случаев оказания медицинской помощи за май 2019 года не были выведены в счета и не поданы на оплату акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Согласно статье 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса извещаются арбитражным судом о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, о времени и месте судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия путем направления копии судебного акта в порядке, установленном настоящим Кодексом, не позднее, чем за пятнадцать дней до начала судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Лица, участвующие в деле, после получения определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, а лица, вступившие в дело или привлеченные к участию в деле позднее, и иные участники арбитражного процесса после получения первого судебного акта по рассматриваемому делу самостоятельно предпринимают меры по получению информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления неблагоприятных последствий в результате непринятия мер по получению информации о движении дела, если суд располагает информацией о том, что указанные лица надлежащим образом извещены о начавшемся процессе.

Статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном настоящим Кодексом, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся судебном процессе.

Лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса также считаются извещенными надлежащим образом арбитражным судом, если: несмотря на почтовое извещение, адресат не явился за получением копии судебного акта, направленной арбитражным судом в установленном порядке, о чем организация почтовой связи уведомила арбитражный суд.

В соответствии со статьей 124 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, обязаны сообщить арбитражному суду об изменении своего адреса во время производства по делу. При отсутствии такого сообщения копии судебных актов направляются по последнему известному арбитражному суду адресу и считаются доставленными, хотя бы адресат по этому адресу более не находится или не проживает.

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 30.11.2020, оставленным без изменения постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.03.2021, в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 28.07.2021 года по делу № А57-27449/2019 решение Арбитражного суда Саратовской области от 30.11.2020 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.03.2021 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Саратовской области.

При новом рассмотрении дела представитель истца уточнил исковые требования и просил суд взыскать с ответчика денежных средств в размере 43 406 руб. за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, пени с 27.09.2019 г. по 27.08.2021 г. в размере 5 313,61 руб.  и пени, с 27.09.2019 по день фактического исполнения обязательства. В обоснование заявленных требований представил уточненный расчет задолженности.

Согласно статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Суд, в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, приобщил уточнение исковых требований к материалам дела , принял к рассмотрению.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Суду представляются доказательства, отвечающие требованиям статей 67, 68, 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, по имеющимся в материалах дела доказательствам по правилам главы 26 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив  материалы дела, исследовав доводы, изложенные в исковом заявлении, отзыве на иск, заслушав представителей истца и ответчика, арбитражный суд приходит к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению частично, исходя из следующих обстоятельств.

Как следует из материалов дела, между истцом и ответчиком был заключен договор № 91001/13 от 09.01.2013г. (далее – Договор), соответствующий типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

Согласно п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Пунктом 2.2 Договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

В силу пункта 5.6 Договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Счета на оплату диспансеризации детей-сирот проведенной в мае 2019 г., были Истцом предъявлены Ответчику в сентябре 2019 года, то есть с нарушением установленного Договором срока.

На 2019 год на территории Саратовской области было заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 (далее – Тарифное соглашение), согласно которому ГУЗ «СОДКБ» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Однако 31.05.2019 заключено дополнительное соглашение № 5 к Тарифному соглашению, согласно которому внесены изменения, в том числе в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с 01.05.2019 ГУЗ «СОДКБ» из данного перечня исключено.

Тарифы на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в период ее проведения для ГУЗ «СОДКБ» Тарифным соглашением с 01.05.2019 не установлены.

В обоснование исковых требований ГУЗ «СОДКБ» указало, что в мае 2019 года медицинской организацией была проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. 

В мае 2019 года медицинской организацией была проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и в июне 2019 г. при внесении в реестр программы взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями за проведенную в мае 2019 г. диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации выводился протокол ошибок, сведения о диспансеризации программой не принимались и счет на оплату в системе не формировался. В связи с этим, 11 случаев оказания медицинской помощи за май 2019 года не были выведены в счета и не поданы на оплату акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Оплата 11 случаев диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации была отклонена акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» была отклонена сводным актом МЭК№_31_8_ДОП от 05.09.2019.

26.09.2019 государственным учреждением здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» в ТФОМС Саратовской области была подана претензия на сводный акт МЭК№_31_8_ДОП от 05.09.2019.

30.10.2019 комиссией по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций в удовлетворении претензии государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» на сводный акт МЭК№_31_8_ДОП от 05.09.2019 было отказано.

Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по результатам МЭК применен код нарушения 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты».

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с заявленными требованиями.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (пункт 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. Приложение № 1 к указанным Правилам содержит Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в пункте 2 которого установлено, что Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации и субъекта Российской Федерации, а также настоящими Правилами.

К полномочиям Комиссии, в том числе, отнесено рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ (подпункт 3 пункта 4 Положения № 158н).

Согласно части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав Комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В целях реализации на территории Саратовской области действующих федеральных и областных правовых актов об оплате медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования 29.12.2018 заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год, согласно которому ГУЗ «СОДКБ» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Согласно разделу 5 «Заключительные положения» внесение изменений и дополнений в Тарифное соглашение производится по решению Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области.

Дополнительным соглашением от 31.05.2019 № 5 в Тарифное соглашение внесены изменения, в том числе, в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. ГУЗ «СОДКБ» из данного перечня исключено. Дополнительное соглашение вступает в силу с 01.05.2019 (пункт 2).

Тарифное соглашение устанавливает тарифы, применяемые для оплаты услуг медицинских организаций, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, и отвечает признакам нормативного правового акта: имеет обязательный характер, распространяется на неопределенный круг лиц, рассчитано на неоднократное применение в рамках регулируемых им общественных отношений (постановление Пленума Верховного суда Российской Федерации от 25.12.2018 № 50 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами», Определение Верховного суда Российской Федерации от 25.02.2020 № 307-ЭС19-28079).

Дополнительным соглашением от 31.05.2019 № 5 внесены изменения в Тарифное соглашение, в том числе в разделы 1 «Общие положения», 2 «Способы оплаты медицинской помощи», 3 «Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи», 4 «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Таким образом, внесение изменений в структуру и содержание Тарифного соглашения, требования к которым закреплены на законодательном уровне, позволяет сделать вывод о нормативном характере положений указанного соглашения.

Согласно пункту 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации и части 1 статьи 4 АПК РФ целью обращения лица, право которого нарушено, в арбитражный суд является восстановление нарушенного права этого лица.

Защита гражданских прав осуществляется перечисленными в статье 12 Гражданского кодекса Российской Федерации способами, под которыми понимаются закрепленные законом материально-правовые меры принудительного характера, посредством которых производится восстановление (признание) нарушенных (оспариваемых) прав и воздействие на правонарушителя.

При этом одним из предусмотренных статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации способов является неприменение судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону (абзац 13).

Согласно части 2 статьи 13 АПК РФ арбитражный суд, установив при рассмотрении дела несоответствие нормативного правового акта иному имеющему большую юридическую силу нормативному правовому акту, в том числе издание его с превышением полномочий, принимает судебный акт в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что согласно абзацу 13 статьи 12 ГК РФ при рассмотрении споров, связанных с защитой гражданских прав, суд не применяет акт государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону, независимо от признания этого акта недействительным.

Как следует из правовых позиций Конституционного Суда Российской Федерации, выраженных в ряде его решений (Постановление от 6 декабря 2017 года № 37-П, определение от 27 сентября 2016 года № 1782-О, № 1784-О и др.), право граждан оспорить в судебном порядке сам нормативный правовой акт органа публичной власти представляет собой дополнительную возможность защиты прав и свобод с применением судебного механизма, которую граждане и юридические лица, по своему усмотрению осуществляющие принадлежащие им гражданские права (пункт 1 статьи 9 ГК РФ), а значит, свободные в выборе способа их защиты (одного или нескольких), могут использовать наряду с такими правовыми средствами, как неприменение судом в конкретном деле нормативного правового акта, противоречащего акту большей юридической силы, а также предъявление в суд исковых требований, основанных на иных формах защиты своих прав.

Так, в постановлении от 06.12.2017 № 37-П Конституционный Суд Российской Федерации признал положения абзаца тринадцатого статьи 12 ГК РФ и части 2 статьи 13 АПК РФ не противоречащими Конституции Российской Федерации, поскольку по своему конституционно-правовому смыслу в системе действующего правового регулирования эти положения предполагают обязанность арбитражного суда, рассматривающего гражданское дело, проверить нормативный правовой акт, подлежащий применению в данном гражданском деле (включая утративший юридическую силу), на соответствие иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, в том числе, если о противоречии между ними заявляет лицо, участвующее в деле, и в случае установления такого противоречия – вынести решение в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.

Согласно положениям пункта 1 статьи 4 Гражданского кодекса Российской Федерации акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, после введения его в действие.

Действие закона распространяется на отношения до введения его в действие только в случаях, когда это прямо предусмотрено законом.

По отношениям, возникшим до введения в действие акта гражданского законодательства, он применяется к правам и обязанностям, возникшим после введения его в действие (пункт 2 статьи 4 ГК РФ).

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 22.04.2014 № 12-П, статья 4 ГК РФ закрепляет общий (основной) принцип действия закона во времени, который имеет целью обеспечение правовой определенности и стабильности законодательного регулирования в России как правовом государстве (часть 1 статьи 1 Конституции Российской Федерации) и означает, что действие закона распространяется на отношения, права и обязанности, возникшие после введения его в действие, и только законодатель вправе распространить новые нормы на факты и порожденные ими правовые последствия, возникшие до введения соответствующих норм в действие, т.е. придать закону обратную силу (ретроактивность), либо, напротив, допустить в определенных случаях возможность применения утративших силу норм (ультраактивность).

Таким образом, само по себе право Комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу при отсутствии прямого указания об этом в законе.

В данном случае наличие таких правомочий у Комиссии арбитражному суду первой инстанции не представлено.

Соответственно, к спорным правоотношениям применяется Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 без учета изменений дополнительного соглашения № 5.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и СМО, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с данной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В пункте 1 Порядка контроля, предусмотрено, что Порядок контроля разработан в соответствии с главой 9 Закона № 326-ФЗ и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Порядка контроля, медико-экономический контроль (далее – МЭК) – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Пунктом 10 Порядка контроля установлено, что МЭК осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Закона № 326-ФЗ, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Государственным учреждением здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» в сентябре 2019 года представлены на оплату по обязательному медицинскому страхованию случаи оказания медицинской помощи по проведению диспансеризации детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, за период май 2019 года. 

Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по результатам МЭК применен код нарушения 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты».

В соответствии с частью 11 статьи 40 № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль,медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

ТФОМС Саратовской области, в связи с поступлением претензии государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница», в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании приказа от 10.10.2019 № 365 «О проведении повторного  медико-экономического контроля» осуществлен повторный    медико-экономический контроль, в результате которого установлено следующее.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункту 121 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Согласно пункту 11 Порядка контроля, при МЭК проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях: 

- проверки соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, их соответствие способам оплаты медицинской помощи, установленным тарифным соглашением, предусмотренным статьей 30 Закона № 326-ФЗ, и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение № 8 Порядка контроля) включает:

- нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты;

- нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении.

Для полного и всестороннего рассмотрения дела по ходатайству истца определения суда от 30.09.2021 г. по делу была назначена экспертиза, проведение которой было поручено эксперту (Федеральный реестр экспертов качества МП) ФИО5.

В порядке статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации эксперт проводивший судебную экспертизу ответил на вопросы поставленные истцом.

По результатам судебной экспертизы эксперт пришел к выводам: 

Вопрос №1:

Определить, соответствует ли проведенная ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, установленным требованиям согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 № 72н, по объему предоставленных медицинских услуг по каждому случаю проведенной диспансеризации?

Ответ на вопрос №1:

Да, соответствует в 11 случаях.

Вопрос №2:

Определить, соответствует ли проведенная ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, установленным требованиям согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 № 72н, по качеству предоставленных медицинских услуг по каждому случаю проведенной диспансеризации?

Ответ на вопрос №2:

7 случаев, где есть дефекты качества оказания медицинской помощи.

Вопрос №3:

Определить характер дефектов качества оказания медицинской помощи (при их наличии / отсутствии) при проведении диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, по каждому случаю оказания медицинской помощи?

Ответ на вопрос №3:

дефекты оказания качества медицинской помощи:

оформление ИДС, осмотров врачей-специалистов, заполнение формы № 030/Д/1/у -13, выставление диагнозов, заключений.

нет или не в полном объеме рекомендации по дообследованию, лечению и наблюдению после диспансеризации.

отсутствие частично данных по проведенным исследованиям.

Вопрос №4:

Определить, соответствуют ли сведения, отраженные в медицинской документации о состоянии здоровья несовершеннолетних по результатам проведения диспансеризации, данным, содержащихся в медицинской карте - истории развития ребенка по форме 112-У, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030?

Ответ на вопрос №4:

Да, проводились.

ГУЗ «Озинская районная больница» - 6 случаев, ГУЗ «Дергачевская районная больница» - 1 случай. Лабораторные исследования (общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи, флюорография). В каком ЛПУ проводилось обследования лабораторные и инструментальные у несовершеннолетних ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9 оценить невозможно из-за отсутствия бланков анализов.

Вопрос №5:

Определить, все ли исследования в ходе диспансеризации необходимые конкретному ребенку в полном Объеме и качественно были проведены ГУЗ «СОДКБ», в случае выполнения другой медицинской организацией, указать какой?

Ответ на вопрос №5:

Направления в другие ЛПУ для проведения каких-либо исследований в рамках диспансеризации не предоставлялись.

Вопрос №6:

Определить в какие сроки были проведены врачебные осмотры детей врачами специалистами и лабораторные исследования, выполненные другими медицинскими организациями, данные результатов которых содержатся в картах по диспансерному наблюдению и указанные как проведённые при диспансеризации, имеются ли направления на такие исследования, имеются ли совпадения с периодом проведения диспансеризации.

Ответ на вопрос №6:

Период диспансеризации в 4 случаях отмечен в карте диспансеризации несовершеннолетнего: начало диспансеризации 22.05.2019г.; в 3 случаях 21.05.2019г., в 4 случаях 09.04.2019г. Все осмотры, исследования, анализы (согласно форме №030-Д/с/у-13) прошли в рамках диспансеризации.

ИДС есть на 7 несовершеннолетних, но заполнены с нарушением.

Экспертное заключение соответствует требованиям статей 82, 83, 86, 87 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в нем отражены все предусмотренные частью 2 статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации сведения, экспертное заключение основано на материалах дела, является ясным и полным, противоречия в выводах эксперта отсутствуют. 

В силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Исходя из положений статьи 87 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд в отсутствие сомнений в обоснованности заключения эксперта и при отсутствии противоречий в выводах эксперта считает возможным руководствоваться данным заключением при вынесении решения.

В соответствии с пунктом 4.2 Приложения № 8 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица,объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинских услуг- снижение стоимости на 10% за каждый случай оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

В нарушение требований статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, условий договора, заключенного между сторонами, ответчик своих обязательств не выполнил, оплата за оказанные услуги полностью не произведена.

Согласно части 1 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации, в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором.

В связи с вышеизложенным, арбитражный суд первой инстанции приходит к выводу, что на исковые требования государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» о взыскании с Акционерного общества « Страховая  компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании денежных средств за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации подлежат удовлетворению частично (43 406 руб. – 10%) в размере 39 065,40 руб.

Истцом также заявлено требование о взыскании с ответчика договорной неустойки за период с 27.09.2019 по 27.08.2021 г. в размере 5 313 руб. 61 коп., неустойки по день фактической оплаты задолженности.

На основании части 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно части 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Согласно пункту 7.1 договора № 91001/13 от 09.01.2013г. Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных средств за каждый день просрочки.

Согласно расчету истца взысканию с ответчика подлежит неустойка за период с 27.09.2019 по 27.08.2021 г. в размере 5 313 руб. 61 коп.

Соответствующий расчет проверен судом и признан верным.

Поскольку судом отказано в удовлетворении первоначальных требований в части и взыскано 39 065 руб. 40 коп., сумма неустойки подлежит пересчету от указанной суммы.

Произведя самостоятельный расчет, суд приходит к выводу, что взысканию с ответчика в пользу истца подлежит неустойка за период с 27.09.2019 по 27.08.2021 г. в размере 4 781 руб. 60 коп.

Кроме того, истцом заявлено требование о взыскании неустойки с 28.08.2021 г. по день фактического исполнения решения.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 65  Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" по смыслу статьи 330 ГК РФ, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ). Законом или договором может быть установлен более короткий срок для начисления неустойки, либо ее сумма может быть ограниченна (например, пункт 6 статьи 16.1 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (далее - Закон об ОСАГО).

Присуждая неустойку, суд по требованию истца в резолютивной части решения указывает сумму неустойки, исчисленную на дату вынесения решения и подлежащую взысканию, а также то, что такое взыскание производится до момента фактического исполнения обязательства.

Расчет суммы неустойки, начисляемой после вынесения решения, осуществляется в процессе исполнения судебного акта судебным приставом-исполнителем, а в случаях, установленных законом, - иными органами, организациями, в том числе органами казначейства, банками и иными кредитными организациями, должностными лицами и гражданами (часть 1 статьи 7, статья 8, пункт 16 части 1 статьи 64 и часть 2 статьи 70 Закона об исполнительном производстве). В случае неясности судебный пристав-исполнитель, иные лица, исполняющие судебный акт, вправе обратиться в суд за разъяснением его исполнения, в том числе по вопросу о том, какая именно сумма подлежит взысканию с должника (статья 202 ГПК РФ, статья 179 АПК РФ).

При этом день фактического исполнения нарушенного обязательства, в частности, день уплаты задолженности кредитору, включается в период расчета неустойки.

Поскольку обязательства не выполнено ответчиком до принятия решения, требование истца о взыскании неустойки по день фактической оплаты задолженности правомерно.

На основании вышеизложенного, суд полагает, что взысканию с ответчика в пользу истца подлежат пени  за период с 27.09.2019 г. по 27.08.2021 г. в размере 4 781,60 руб.,  с начислением  пени  начиная с 28.08.2021  на сумму долга (39 065,40 руб.),  исчисляемую из расчета 1/300 ключевой ставки Центрального Банка России, действовавшей в соответствующие периоды по день фактического исполнения денежного обязательства.

Согласно статье 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при принятии решения арбитражным судом суд решает вопросы о распределении судебных расходов.

При распределении расходов по уплате государственной пошлины суд руководствуется правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и исходит из того, что расходы по оплате государственной пошлины следует возложить на стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

Поскольку при рассмотрении дела судом была назначена судебная экспертиза, стоимость которой составила 30 000 руб., расходы по её оплате в размере 30 000 руб. подлежат взысканию с ответчика в пользу истца, денежные средства в размер 30 000 руб. подлежат перечислению эксперту с депозитного счета суда.

Руководствуясь ст.ст. 49, 110, 167-170, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, 

Р Е Ш И Л:

Исковые требования государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница», г. Саратов – удовлетворить частично.

Взыскать с Акционерного общества « Страховая  компания «СОГАЗ-Мед», город Москва в пользу государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>), г. Саратов задолженность за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации в размере 39 065,40 руб., пени  за период с 27.09.2019 г. по 27.08.2021 г. в размере 4 781,60 руб., с начислением  пени  начиная с 28.08.2021  на сумму долга (39 065,40 руб. ), исчисляемую из расчета 1/300  ключевой ставки Центрального Банка России, действовавшей в соответствующие периоды по день фактического исполнения денежного обязательства,  расходы  по проведенной  повторной судебной экспертизе в сумме 30 000,00 руб., расходы по оплате государственной пошлины в размере 1 800 руб.  

В удовлетворении оставшейся части исковых требований государственному учреждению здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» г.Саратов – отказать. 

Финансово-экономическому  отделу Арбитражного суда Саратовской области перечислить эксперту  ФИО5, г Тольятти с депозитного счета  Арбитражного суда Саратовской области   денежные средства в сумме 30 000 руб., внесенные Государственным учреждением здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница», г. Саратов платежным поручением № 5256 от 14.09.2021 за повторную судебную экспертизу.

Решение  может быть обжаловано в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня изготовления решения в полном объеме, через Арбитражный суд Саратовской области.

Лицам, участвующим в деле, разъясняется, что информация о принятых по делу судебных актах размещается на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области - http://www.saratov.arbitr.ru., а также в информационных киосках, расположенных в здании арбитражного суда. 

Направить решение арбитражного суда лицам, участвующим в деле, в соответствии с требованиями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Судья Арбитражного суда

Саратовской области                                                 О.И. Лузина