Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

24. 01. 2023 года.                                                     Дело № А40-156833/22-43-1204

Резолютивная часть решения объявлена 19. 01. 2023 года.

Решение изготовлено в полном объеме 24. 01. 2023 года.

Судья Арбитражного суда г. Москвы ФИО1, единолично,

протокол судебного заседания вёл секретарь судебного заседания Фёдоров А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Федерального государственного бюджетного учреждения " Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова " Министерства здравоохранения Российской федерации  (ОГРН 

<

***>)

к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>)

о взыскании 7 476 644 руб. 67 коп. – долга,

с участием представителей: от истца – ФИО2, доверенность № 7 от 12.01.2023 г., от ответчика – ФИО3, доверенность № 14-01-45/20813 от 28.12.2022 г.

Заслушав представителей, изучив имеющиеся в деле документы, арбитражный суд          

У  С  Т  А  Н  О  В  И  Л  :

Иск заявлен о взыскании 7 476 644 руб. 67 коп. – долга, на основании статей 12, 307, 309, 310  ГК РФ.

Истец направил в судебное заседание представителя, который поддержал предъявленный иск по основаниям изложенным в исковом заявлении; представил истребованные судом документы не в полном объеме; не согласился с доводами ответчика против иска по основаниям изложенным в возражениях на отзыв ответчика, не заявил о том, что имеет какие-либо иные доказательства в подтверждение предъявленного требования кроме имеющихся в деле; не возражал против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании; каких-либо ходатайств не заявили.

Ответчик направил представителя в судебное заседание, который иск не признал полностью по основаниям изложенным в отзыве на исковое заявление, истребованные судом документы, опровергающие, по его мнению, иск предъявил; расчет истца оспорил по основаниям изложенным в отзыве; не заявил о том, что имеет какие-либо иные доказательства в опровержение предъявленного требования кроме имеющихся в деле; не возражал против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании; каких-либо ходатайств не заявил. 

Суд, с учетом изложенных истцом и ответчиком обстоятельств и доводов, в соответствии с имеющимися в материалах дела документами, пришел к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства:

В обоснование исковых требований Истец указывает, что в 2021 году были пересмотрены нормативы финансового обеспечения, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2019 год.

В соответствии с выпиской из Протокола № 77 заседания Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования от 15 апреля 2021 г. (далее - Протокол), для ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России (далее - Истец, Медицинская организация), были уточнены (увеличены) объемы медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год.

Истцу были выделены денежные средства в объеме - 295 320 139 рублей 00 коп., что подтверждается письмом от 21 апреля 2021 г. № 06-03-17/10365.

На сновании данного Протокола МГФОМС (Ответчик) принял на себя обязательство перечислить денежные средства за страховую медицинскую организацию АО «Страховая группа «Спасские ворота-М», в размере 39 317 941 рубль 11 коп.

В соответствии с частями 2,3 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в связи с отзывом лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения прав лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в АО «Страховая группа «Спасские ворота-М», обязанности и права страховой медицинской организации, включая обязанности по оплате медицинской помощи, в том числе не оплаченной на момент отзыва лицензии, переходят к территориальному фонду обязательного медицинского страхования - МГФОМС (Ответчик).

Страховыми медицинскими организациями, а именно: АО «СОГАЗ-МЕД», ООО «ВТБ МС», ООО «Капитал-МС», ООО «СК «Ингосстрах-М», ООО «СМК РЕСО-МЕД», ООО «МСК «МЕДСТРАХ», АО «МАКС-М», АО «Страховая группа «Спасские ворота-М», были перечислены денежные средства в размере - 284 251 431 рубль 45 коп.

Все вышеперечисленные страховые медицинские организации (за исключением Ответчика (МГФОМС за АО «Страховая группа «Спасские ворота-М») в полном объеме перечислили денежные средства, в соответствии с Протоколом № 77 от 15 апреля 2021 г.

Задолженность Ответчика перед Истцом: 39 317 941,11 - 30 895 014,98 = 8 422 926,13 рублей.

Выявлено нарушений, дефектов оказания медицинской помощи и не подлежащих оплате: 946 281,46 рублей, что подтверждается актами сверки расчетов.

8 422 926,13 - 946 281,46 = 7 476 644,67 рублей

Итого, задолженность составляет 7 476 644  рубля 67 коп.

Решение, принятое Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования от 15 апреля 2021 г. является обязательным к исполнению, поскольку принятым Комиссией решением, Истцу были увеличены (уточнены) объемы медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год, что подтверждается тем, что все вышеперечисленные страховые медицинские организации, за исключением Ответчика перечислили денежные средства в полном объеме, во исполнение данного решения.

Истцом было направлено требование от 18 мая 2021 г. № 920/01 в адрес Ответчика об оплате образовавшейся задолженности за оказанную медицинскую помощь в 2019 году в размере 7 476 644  рубля 67 коп, однако в ответ на данное требование Ответчик направил письмо о том, что страховая медицинская организация АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» оплатила оказанные медицинские услуги в пределах установленного объема финансового обеспечения в 2019 году, в размере 30 895 014,98 рублей (письмо от 10 января 2022 г. № 06-05-04/78 (вх. от 11 января 2022 г. № 01/00019).

По сути, своим отказом, Ответчик проигнорировал решение принятое Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования об увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год, которое было исполнено другими страховыми медицинскими организациями в полном объеме.

Таким образом, до подачи искового заявления ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова» Минздрава России (Истцом) был соблюден досудебный порядок урегулирования спора.

В соответствии с пп. 20 и 21 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение   № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н), решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Выписка из протокола решения Комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями размещается на официальных сайтах исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и территориального фонда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в течение двух рабочих дней со дня их распределения.

Таким образом, по мнению Истца, отказ МГФОМС (Ответчик) в оплате оказанных Медицинской организацией (Истцом) медицинских услуг, по сути является отказом от исполнения публичных обязанностей, возложенных на Ответчика Законом (Правилами обязательного медицинского страхования) и урегулированных решением Комиссии.

В силу ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно ч. 2 ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами (ч. 4 ст. 71 АПК РФ).

Согласно ст. 37 Федерального закона от 29.11 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 28 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с п. 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 16 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ при приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.

В соответствии с приказом Банка России от 10.12.2020 № ОД-2049 у АО «СГ «Спасские ворота-М» отозвана лицензия на осуществление деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Действие договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между АО «СГ «Спасские ворота-М» и МГФОМС, было прекращено с даты отзыва лицензии на осуществление деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Частью 17 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что после прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд осуществляет обязанности и права, предусмотренные ч. 2 и ч. 3 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ.

Таким образом, императивной нормой Федерального закона № 326-ФЗ установлен срок, в течение которого территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет права и обязанности страховой медицинской организации.

МГФОМС в указанные сроки в соответствии с ч. 17 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ обязанности и права АО «СГ «Спасские ворота-М» после отзыва лицензии осуществлены в полном объеме.

Спорная задолженность за медицинскую помощь, оказанную в 2019 году, возникла в период осуществления деятельности АО «СГ «Спасские ворота-М».

Более того, обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в АО «СГ «Спасские ворота-М», в период до и после исполнения обязанностей, предусмотренных ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, не могут быть возложены на МГФОМС, поскольку он не является правопреемником страховой медицинской организации.

Статьей 58 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) установлен исчерпывающий перечень случаев правопреемства при реорганизации юридических лиц, согласно которым права и обязанности юридического лица переходят к другому юридическому лицу.

Позиция МГФОМС подтверждается судебной практикой. Судебными актами, в том числе Верховного Суда Российской Федерации установлено, что необходимым условием процессуального правопреемства должна являться замена стороны в материальном правоотношении, то есть процессуальное правопреемство означает переход процессуальных прав и обязанностей от одного субъекта соответствующего материального правоотношения к другому, что влечет занятие правопреемником процессуального статуса правопредшественника (Определения ВС РФ: от 29.03.2019 № 303-ЭС18-23092 по делу № А59-166/2017, от 12.03.2019 № 18-КП9-4, от 22.04.2015 № 302-ЭС15-493 по делу №А58-2339/1998).

В спорный период между ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России и АО «СГ «Спасские ворота-М» в 2019 году действовал Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № 02/25-5-2017 (далее - Договор).

Договор был заключен в соответствии с приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действовавшим в спорный период).

Таким образом, все существенные условия Договора не определяются сторонами, а предписаны нормативными правовыми актами.

В соответствии с п. 6 ч. 1 ст. 7 Федерального закона № 326-ФЗ порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральном органом исполнительной власти, осуществляющим права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных в соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона № 326-ФЗ.

Разделом VIII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (действовавшим до 28.05.2019), Разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», предусмотрен порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу п. 4.3 Договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно п. 4.1 Договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу ч. 6 ст. 39, ч. 10 ст. 40, ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ, положений Правил ОМС в соответствующей редакции, п. 4.1 и п. 4.3 Договора оплата медицинской помощи осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 2 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, Истец требует распределение объемов оказания медицинской помощи в судебном порядке без учета указанных условий оплаты.

Согласно п. 156 Правил ОМС в случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

В указанные в Правилах ОМС сроки Истец повторно счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи не представил.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

При изложенных обстоятельствах, требования о взыскании 7 476 644 руб. 67 коп. – долга, заявлены истцом необоснованно и  удовлетворению не подлежат.

Расходы по оплате государственной пошлины, а также иные судебные издержки относятся на Истца в соответствии со ст.ст. 110, 112 АПК РФ. 

В соответствии с изложенным, на основании статей 8, 9, 11, 12, 153, 154, 161, 307-310, 314, 328, 401, 420-424, 431-434, 779-783 ГК РФ, руководствуясь статьями 41, 65, 66, 71, 75, 81, 110, 112, 155, 162, 166-171, 176, 177, 180, 181 АПК РФ, арбитражный суд

Р  Е  Ш  И  Л  :

Иск Федерального государственного бюджетного учреждения " Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова " Министерства здравоохранения Российской федерации  (ОГРН 

<

***>) к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>) о взыскании 7 476 644 руб. 67 коп. – долга оставить без удовлетворения.

Расходы по уплате госпошлины и иные судебные издержки отнести на истца.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья

ФИО1