ПЯТНАДЦАТЫЙ  АРБИТРАЖНЫЙ  АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ  СУД

Газетный пер., 34, г. Ростов-на-Дону, 344002, тел.: (863) 218-60-26, факс: (863) 218-60-27 

E-mail: info@15aas.arbitr.ru, Сайт: http://15aas.arbitr.ru/

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

по проверке законности и обоснованности решений (определений)

арбитражных судов, не вступивших в законную силу

дело № А32-50955/2022

город Ростов-на-Дону

03 октября 2023 года

15АП-14281/2023

 

Резолютивная часть постановления объявлена 26 сентября 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 03 октября 2023 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи Ефимовой О.Ю.,

судей Глазуновой И.Н., Соловьевой М.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии:

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края посредством веб-конференции: ФИО2 по доверенности от 27.12.2022;

от ООО «АльфаСтрахование-ОМС» посредством веб-конференции: ФИО3 по доверенности от 07.12.2022,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края

на решение Арбитражного суда Краснодарского края

от 18.07.2023 по делу № А32-50955/2022

по исковому заявлению территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края

к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» 

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании финансовых санкций (штраф) по результатам контрольно-экспертных мероприятий

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – истец, фонд) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ответчик, ООО «АльфаСтрахование-ОМС», общество) о взыскании финансовых санкций (штраф) по результатам контрольно-экспертных мероприятий в размере 22 509 853 рублей 48 копеек.

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 18.07.2023 в удовлетворении ходатайства ответчика о снижении неустойки отказано. С ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу фонда взыскана финансовая санкция (штраф) по результатам контрольно-экспертных мероприятий в размере 37 891 рубля 04 копеек; в удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, фонд обжаловал решение суда первой инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), и просил решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.

Апеллянт указывает, что при проведении повторных экспертиз территориальными фондами законодательством в сфере ОМС не предусмотрен запрос документов, подтверждающих снятие денежных средств, как условие выставления санкции по п. 11.5 приложения № 3 к Договору. С целью исполнения задач, поставленных перед повторными экспертизами, исходя из требований к проведению повторных экспертиз и запросу документов, санкция по п. 11.5 приложения № 3 к Договору направлена на недопущение необоснованного применения кодов дефектов к медицинским организациям. Необоснованное применение ответчиком кодов дефектов к медицинским организациям подтверждено документально оформленными и подписанными согласно требованиям законодательства актами (заключениями) экспертиз, что является доказательством свершившегося деяния. Отказ в применении к ответчику санкции по п. 11.5 приложения № 3 к Договору в связи с отсутствием снятия денежных средств позволяет ответчику уйти от ответственности за необоснованное применение к медицинским организациям кодов дефектов, которые являются одними из показателей уровня качества, доступности медицинской помощи. Также фонд полагает, что суд первой инстанции необоснованно использует в качестве обоснования принятого решения в части отказа применения к ответчику санкции по п. 11.4 приложения № 3 к Договору письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300. Указанное письмо, по мнению апеллянта, является текущей перепиской и не имеет юридической силы.

Общество в отзыве возражало против удовлетворения апелляционной жалобы, просило решение суда оставить без изменения.

В судебном заседании представитель фонда доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, просил решение суда первой инстанции отменить. 

Представитель ООО «АльфаСтрахование-ОМС» возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил обжалуемое решение суда оставить без изменения.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, выслушав представителей, арбитражный суд апелляционной инстанции установил следующее.

Как следует из материалов дела, между фондом и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала заключен договор о финансовом обеспечении ОМС от 09.01.2014 № 05-03. 

В целях исполнения условий заключенных договоров в сфере ОМС, обществом в 2022 году проведены контрольно-экспертные мероприятия в отношении доступности и качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Краснодарского края, участвующими в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае. По результатам указанных контрольно-экспертных мероприятий ООО «АльфаСтрахование-ОМС» оформлены соответствующие заключения и направлены в проверяемые медицинские организации. За нарушения к медицинским организациям применены финансовые санкции.

В связи с поступившими в фонд обращениями о несогласии с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной обществом, экспертами качества медицинской помощи фонда проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых на общество наложены следующие финансовые санкции:

1. за неприменение к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» министерства здравоохранения Краснодарского края штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения - 30 879,32 руб. (заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № 2 РЭ-ж от 22.02.2022);

2. за необоснованное снятие с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 1 г. Новороссийска» министерства здравоохранения Краснодарского края денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС - 58 647,27 руб. (заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № 7 РЭ-Пр от 19.05.2022);

3. за необоснованное снятие с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноармейская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС - 43 817,85 руб. (заключение повторной медико-экономической экспертизы № 8 РЭ-Пр от 30.05.2022);

4. за необоснованное снятие с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический онкологический диспансер № 1» министерства здравоохранения Краснодарского края денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС - 99 267,22 руб. и 571 954,10 руб. (заключения повторной медико-экономической экспертизы № 5 РЭ-Пр от 18.05.2022, № 6 РЭ-Пр от 18.05.2022);

5. за необоснованное снятие с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 1 г. Новороссийска» министерства здравоохранения Краснодарского края денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС - 25 000,47 руб.; за нарушение обществом требований к специалистам, осуществляющим экспертизу оказанной медицинской организацией помощи - 15 421 165,69 руб. (заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № 13 РЭ-Пр от 20.06.2022);

6. за невыставление обществом государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Краевой клинический госпиталь для ветеранов войн имени профессора В.К. Красовитова» министерства здравоохранения Краснодарского края нарушения, соответствующее коду дефекта 3.13 – 7 011,72 руб.; за необоснованное снятие с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевой клинический госпиталь для ветеранов войн имени профессора В.К. Красовитова» министерства здравоохранения Краснодарского края денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС - 57 115,60 руб.; за нарушение обществом требований к специалистам, осуществляющим экспертизу оказанной медицинской организацией помощи - 3 365 042,21 руб. (заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № 16 РЭ-ж от 17.06.2022);

7. за нарушение обществом требований к специалистам, осуществляющим экспертизу оказанной государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Краснодарского края помощи -  2 743 388,08 руб. (заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № 19 РЭ-ж от 27.06.2022);

8. за необоснованное снятие с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический онкологический диспансер № 1» министерства здравоохранения Краснодарского края денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС - 86 563,95 руб. (заключение повторной медико-экономической экспертизы № 14 РЭ-Пр от 07.07.2022).

В связи с несогласием общества с выводами фонда, изложенными в заключениях о повторной экспертизе, в адрес истца направлялись соответствующие письма с возражениями.

Фондом на основании приказа от 26.03.2020 № 83-П «Об утверждении Порядка рассмотрения в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями» по каждому выявленному нарушению проведено заседание комиссии с привлечением представителей общества.

По результатам заседаний комиссии все заключения повторных экспертиз признаны обоснованными, возражения общества отклонены. Протоколы заседаний с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями направлены ответчику.

В связи с неисполнением обществом требования об оплате штрафа, фонд обратился в арбитражный суд с исковым заявлением.

Согласно постановлению главы администрации Краснодарского края от 29.11.2002 № 1349 «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края» (далее - Положение о Фонде) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации - Краснодарским краем для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории края. 

Основными задачами Фонда являются аккумулирование и управление средствами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), обеспечение, предусмотренных законодательством РФ, прав граждан в системе ОМС, финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в Краснодарском крае, обеспечение финансовой устойчивости ОМС на территории края. 

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. 

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС, которыми являются застрахованные лица, страхователи, ФФОМС, а также участники ОМС, к которым законодатель относит территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

Частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. 

В соответствии с частями 8, 12 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд наделен такими полномочиями страховщика, как обеспечение прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и осуществления контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. 

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 37 Закона № 326-ФЗ). 

Частью 14 статьи 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. 

Согласно подпунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. 

В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона № 326-ФЗ следует, что как страховая компания, так и фонд наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действовал в период с 16.05.2017 по 28.06.2019), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (действовал в период с 29.06.2019 по 24.05.2021, приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (начало действия документа с 25.05.2021).

В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона. 

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н. 

Согласно пункту 9 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к данному договору. 

Перечень санкций, применяемых территориальным фондом за нарушения договорных обязательств, установлен приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 09.01.2014 № 05-03, в том числе:

п. 11.1: за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусмотрено уменьшение финансирования на 100 % необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы;  

п. 11.4: за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов, подлежит взысканию штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения; 

п. 11.5: за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования подлежит взысканию штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

п. 11.6: за неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения подлежат оплате финансовые санкции - штраф за счет собственных средств страховой медицинской организации в размере 100% от суммы средств санкций, которые должны были быть применены к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не были применены. 

В части, касающейся применения к обществу финансовых санкций в размере 7 011,72 рублей по пункту 11.1 приложения № 3 к договору, суд первой инстанции исходил из обоснованности их применения на основании заключения повторной экспертизы качества медицинской помощи № 16 РЭ-ж от 17.06.2022. Доводов о несогласии с указанным выводом апелляционная жалоба фонда не содержит.

В части, касающейся применения к обществу финансовых санкций по пункту 11.4 приложения № 3 к договору, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата (п. 27 Порядка контроля).

Согласно п. 28 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

В соответствии с п. 29 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

Согласно п. 31 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме:

1) плановой экспертизы качества медицинской помощи;

2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи (п. 36 Порядка контроля).

Согласно п. 37 Порядка контроля мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях:

1) получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;

2) летальные исходы при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях;

3) оказание медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств);

4) возникновение при оказании застрахованному лицу в медицинской организации нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, в том числе при оказании медицинской помощи в экстренной форме в период прохождения застрахованным лицом лечения в плановой форме;

5) перевод застрахованного лица между медицинскими организациями при выявлении заболеваний иного профиля, не позволяющих оказать плановую медицинскую помощь;

6) отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации;

7) поручение Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Согласно п. 98 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Из письма Федерального фонда ОМС от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300 следует, что порядок определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи законом в настоящее время не установлен. 

В данном письме  указано, что в целях определения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями требований к надлежащим врачебным специальностям экспертов качества медицинской помощи, а также в целях проверки соблюдения таких требований при осуществлении территориальными фондами контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, целесообразно руководствоваться следующим. 

Специальность единственного эксперта качества медицинской помощи, специальность руководителя экспертной группы (в случае проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи), за исключением ситуаций, описанных настоящим письмом особо, должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи: 

- специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу (поле, соответствующее коду специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь). При этом понятие «лечащий врач» здесь и далее используется в значении, определенном подпунктом 15 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с которым лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. При оказании медицинской помощи стационарно, в дневном стационаре лечащим врачом не является врач-консультант, врач, проводивший какое-либо инструментальное или лабораторное исследование, оперативное вмешательство, сердечно-легочную реанимацию; 

- одному из профилей оказания медицинской помощи (поле, соответствующее коду профиля оказания медицинской помощи, или в соответствии с профилем поданной на оплату клинико-статистической группы). 

Специальность члена (членов) экспертной группы может определяться одним из указанных ниже способов: 

- по специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу (поле счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи, соответствующее коду специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь), отличной от специальности руководителя экспертной группы (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи); 

- по одному из профилей оказания медицинской помощи (поле счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи, соответствующе профилю оказания медицинской помощи, или в соответствии с профилем поданной на оплату КСГ), отличному от специальности руководителя экспертной группы (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи); 

- по специальности, определенной руководителем экспертной группы в случае подозрения на наличие нарушений в оказании медицинской помощи (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи); 

- по специальности врача, действия/бездействия которого обжалуются (при получении жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи); 

- по специальности «кардиология» или «терапия» (в случаях с оказанием медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств); 

- по специальности врача, указанной в поручении Федерального фонда/территориального фонда; 

- по иному критерию (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи).

Привлечение эксперта по специальности «анестезиология и реаниматология» в качестве члена экспертной группы необходимо в строго определенных случаях: 

- получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на действия/бездействия врача анестезиолога-реаниматолога; 

- в случаях требований органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям, с указанием специальности «анестезиология – реаниматология»; 

- летального исхода при расхождении заключительного клинического (посмертного) и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза 3 категории при условии оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология – реаниматология»; 

- при указании в счете, поданном на оплату медицинской помощи, информации об оказанных медицинских услугах «постановка временной трахеостомы» (код услуги А 16.08.003), «постановка постоянной трахеостомы» (код услуги А16.08.004), «деканюляция (удаление трахеотомической трубки)» (код услуги А16.08.020.001), «неинвазивная искусственная вентиляция легких» (код услуги А16.09.011.002), «высокочастотная искусственная вентиляция легких» (код услуги А16.09.011.003), «синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких» (код услуги А16.09.011.004), «экстракорпоральная мембранная оксигенация» (код услуги А16.10.021.001). 

Таким образом, в счете, поданном на оплату, должен быть указан определенный код оказанной медицинской услуги. 

Из заключения повторной экспертизы качества медицинской помощи № 13 РЭ-Пр от 20.06.2022 видно, что непривлечение в рассматриваемых случаях ответчиком для проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ГБУЗ «Городская больница № 1 г. Новороссийска» министерства здравоохранения Краснодарского края, экспертов качества медицинской помощи по специальности анестезиолог-реаниматолог и проведение оценки качества медицинской помощи только одним экспертом по специальности нейрохирургия явилось нарушением требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества.

Однако в счетах, по которым проведена реэкспертиза, соответствующих услуг и их кодов из вышеприведенного перечня указано не было. 

С учетом вышеизложенного, а также принимая во внимание отсутствие законодательного урегулирования порядка определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи, в удовлетворении требований о взыскании штрафа в размере 15 421 165,69 рублей по пункту 11.4 приложения № 3 к договору суд обоснованно отказал.

Из заключения повторной экспертизы качества медицинской помощи № 16 РЭ-ж от 17.06.2022 следует, что проведение обществом оценки качества медицинской помощи, оказанной врачами анестезиологами-реаниматологами ГБУЗ «Краевой клинический госпиталь для ветеранов войн имени профессора В.К. Красовитова» министерства здравоохранения Краснодарского края, с привлечением эксперта качества по специальности «Инфекционные болезни» явилось нарушением требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества.

Вместе с тем, из заключения общества № ВЖЦЛ-280 от 28.04.2022 видно, что местом оказания медицинской помощи являлось инфекционное отделение, где пациенту установлен основной диагноз «Короновирусная инфекция», и оценка экспертом ФИО4, входящей в реестр врачей-экспертов качества медицинской помощи Республики Башкортостан по специальности «инфекционные болезни», давалась только по указанной специальности. 

С учетом вышеизложенного, а также принимая во внимание отсутствие законодательного урегулирования порядка определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи, в удовлетворении требований о взыскании штрафа в размере 3 365 042,21 рублей по пункту 11.4 приложения № 3 к договору суд обоснованно отказал.

Из заключения повторной экспертизы качества медицинской помощи № 19 РЭ-ж от 27.06.2022 видно, что непривлечение ответчиком для проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Краснодарского края, экспертов качества медицинской помощи по специальности «пульмонология» явилось нарушением требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества.

Однако из материалов дела видно и судом первой инстанции установлено, что при проведении экспертизы качества медицинской помощи ответчиком оценка качества медицинской помощи, оказанной пациенту в пульмонологическом отделении медицинской организации, дана экспертами, входящими в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края на 2017 год, следующих специальностей: кардиология, ревматология - ФИО5; хирургия - ФИО6, терапия - ФИО7, анестезиология и реаниматология - ФИО8 

Доводы истца о необходимости привлечения эксперта по специальности «пульмонология» отклонены судом первой инстанции, поскольку порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия» (утв. Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 923н) и порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология» (утв. Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 916н) не содержат императивной нормы об оказании специализированной медицинской помощи по поводу пневмонии и хронической обструктивной болезни легких именно врачом-пульмонологом. Действующие клинические рекомендации по диагнозам «Внебольничная пневмония у взрослых» и «Хроническая обструктивная болезнь легких» также допускают ведение пациентов с указанными заболеваниями как врачом-пульмонологом, так и врачом-терапевтом.

Таким образом, привлечение эксперта качества медицинской помощи, соответствующего установленным законом требованиям, по специальности «терапия» («внутренние болезни») допустимо наравне с экспертом специальности «пульмонология».

С учетом вышеизложенного, а также принимая во внимание отсутствие законодательного урегулирования порядка определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи, в удовлетворении требований о взыскании штрафа в размере 2 743 388,08 рублей по пункту 11.4 приложения № 3 к договору суд обоснованно отказал.

При этом мнение фонда о неправомерности ссылки суда на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300 не принимается во внимание, поскольку данное письмо не является основополагающим обстоятельством для осуществления судом соответствующего вывода, а ссылка сделана им в качестве подтверждения такого вывода.

В части, касающейся применения к обществу финансовых санкций по пункту 11.5 приложения № 3 к договору, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что указанный пункт устанавливает штраф к страховой медицинской организации не за необоснованное применение дефектов, а за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля страховой медицинской организацией.

Из материалов дела видно и судом первой инстанции установлено, что общество в ходе проведения экспертизы оказанной ГБУЗ «Городская больница № 1 г. Новороссийска» министерства здравоохранения Краснодарского края, ГБУЗ «Красноармейская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края, ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» министерства здравоохранения Краснодарского края, ГБУЗ «Краевой клинический госпиталь для ветеранов войн имени профессора В.К. Красовитова» министерства здравоохранения Краснодарского края медицинской помощи, выявило дефекты оказания медицинской помощи, оформило их актами экспертизы и произвело расчет средств, подлежащих удержанию с каждой медицинской организации. Однако удержание обществом не произведено, поскольку оно располагало информацией об обжаловании медицинскими организациями результатов экспертизы. 

В связи с тем, что фактического удержания средств из финансирования медицинских организаций произведено не было, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что у истца отсутствуют основания для применения к ответчику штрафных санкций. Судебная коллегия также полагает, что санкция по данному виду нарушений может быть применена только за свершившееся (законченное) деяние. 

Отклоняя доводы апелляционной жалобы в указанной части, суд апелляционной инстанции исходит из того, что в данном случае неверное заключение экспертизы общества само по себе в отсутствие факта реального снятия им денежных средств лечебных учреждений не может служить основанием для применения в отношении общества мер ответственности. Злоупотребление ответчиком правом не установлено.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 14.07.2022 по делу № А32-23415/2021, от 07.06.2023 по делу № А32-33553/2022.

С учетом вышеизложенного, в удовлетворении требований о взыскании штрафа в размере 58 647,27 рублей, 43 817,85 рублей, 99 267,22 рублей, 571 954,10 рублей, 86 563,95 рублей, 25 000,47 рублей, 57 115,60 рублей по пункту 11.5 приложения № 3 к договору суд обоснованно отказал. 

В части, касающейся применения к обществу финансовых санкций в размере 30 879,32 рублей по пункту 11.6 приложения № 3 к договору, суд первой инстанции исходил из обоснованности их применения на основании заключения повторной экспертизы качества медицинской помощи № 2 РЭ-ж от 22.02.2022. Доводов о несогласии с указанным выводом апелляционная жалоба фонда не содержит.

С учетом обстоятельств настоящего спора, суд первой инстанции обоснованно не усмотрел оснований для снижения суммы штрафа на основании статьи 333 ГК РФ с учетом характера допущенного ответчиком нарушения.

Доводы апелляционной жалобы, сводящиеся к иной, чем у суда первой инстанции трактовке тех же обстоятельств дела и норм права, не опровергают правомерность и обоснованность выводов суда первой инстанции, не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта. 

Нарушения и неправильного применения норм процессуального права, влекущих отмену судебного акта в силу статьи 270 АПК РФ, судом апелляционной инстанции не установлено. 

Таким образом, суд первой инстанции вынес законное и обоснованное решение, доводов, которые не были предметом исследования в суде первой инстанции, не приведено. 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 258, 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 18.07.2023 по делу № А32-50955/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня принятия настоящего постановления, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий                                                           О.Ю. Ефимова

 

Судьи                                                                                             И. Н. Глазунова

 

                                                                                                        М.В. Соловьева