АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

09 февраля 2023 года

Дело №

А56-23209/2022

 

Резолютивная часть постановления объявлена 06 февраля 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 09 февраля 2023 года.

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Пряхиной Ю.В., судей Власовой М.Г.,                   Куприяновой Е.В.,

 

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» представителя ФИО1 по доверенности от 01.02.2023,

рассмотрев 06.02.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.10.2022 по делу № А56-23209/2022,

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», адрес: 115184, Москва, ул. Большая Татарская, д. 13, стр. 19, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Общество, Страховая медицинская организация), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Николаевская больница», адрес: 198510, Санкт-Петербург, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Учреждение, Больница), о взыскании 481 171,14 руб. задолженности в связи с превышением объемов оказания медицинской помощи в 2020 году.

Дело рассматривалось в порядке упрощенного производства в соответствии с главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 23.05.2022 требования Общества удовлетворены.

Больница обжаловала указанное решение в апелляционном порядке.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд, установив наличие обстоятельств, препятствовавших рассмотрению дела в порядке упрощенного производства, определением от 18.08.2022 перешел к рассмотрению дела по правилам, установленным Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации для рассмотрения дела в арбитражном суде первой инстанции по общим правилам искового производства; привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области, адрес: 188640, 

<

...>, каб. 526,                    ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>.

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.10.2022 решение суда первой инстанции отменено; в удовлетворении иска отказано; с Общества в пользу Больницы взыскано 3000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе.

Не согласившись с постановлением апелляционного суда, Страховая медицинская организация обратилась в Арбитражный суд Северо-Западного округа с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела доказательствам, а также на неправильное применение судом норм материального права и нарушение им норм процессуального права, просит обжалуемый судебный акт отменить.

Доводы подателя жалобы сводятся к тому, что суд апелляционной инстанции, отменяя решение суда первой инстанции и отказывая в удовлетворении требований, не учел того обстоятельства, что взыскиваемые денежные средства являются целевыми средствами обязательного медицинского страхования, то есть средствами бюджетного финансирования, которые должны быть возвращены страховой медицинской организацией в бюджет Территориального фонда.

Общество указывает на то, что суд апелляционной инстанции необоснованно, без наличия на то доказательств, посчитал факты надлежащего оказания медицинских услуг доказанными.

В судебном заседании Общество доводы кассационной жалобы поддержало, просило постановление апелляционной инстанции отменить, решение суда первой инстанции оставить в силе.

Другие участвующие в деле лица о времени и месте рассмотрения жалобы извещены надлежащим образом, однако своих представителей в судебное заседание не направили, что не является препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судом, между Страховой медицинской организацией ООО «Росгосстрах - Медицина», в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Санкт-Петербург-Медицина» и Учреждением был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 № 129-МР/18 (далее – Договор), по которому медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

С 01.11.2018 фирменным наименованием Общества является наименование - общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование».

Страховая медицинская организация в рамках спорного договора обязалась, в том числе оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисление средств на расчетный счет ответчика, на основании представленных счетов и реестров счетов (пункт 4.1).

В силу пункта 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. Указанный Порядок установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В обоснование исковых требований Общество ссылается на то, что созданной в Ленинградской области Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, на основании Постановления Правительства Ленинградской области от 10.02.2012 № 41 (в редакции от Постановления от 20.06.2019 № 282) было принято решение от 04.02.2020, оформленное протоколом Комиссии № 2, об установлении для Учреждения на 2020 год объема финансирования по амбулаторно-поликлинической помощи в размере: 7 455 677 руб., из них: в разрезе Общества - ООО «Капитал МС» в лице Филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, в размере                            1 651 055 руб.

В течение 2020 года на основании решений Комиссии, годовые объемы финансирования, утвержденные Больницей, неоднократно корректировались. Окончательное распределение объемов оказания медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями на 2020 год было установлено на основании решения Комиссии от 05.02.2021 № 2 и в разрезе Общества составило 2 066 648,16 руб., из них:

- по амбулаторно-поликлинической помощи в размере 967 960,30 руб.;

- в условиях дневного стационара в размере 1 098 687,86 руб.

В обоснование требований Общество указывает на то, что Страховая медицинская организация на основании представленных Больницей счетов, актов сверки, в полном объеме оплатила реестры счетов ответчика по амбулаторно-поликлинической помощи (967 960,30 руб.).

Впоследствии, по результатам проведенного Обществом в 2021 году медико-экономического контроля, страховой компанией установлено, что Больница превысила объемы оказания медицинской помощи, установленные для нее решением Комиссии на 2020 год, на 883 211,96 руб.

Таким образом, установив нарушение со стороны Больницы договорных обязательств в отношении объемов, страховая медицинская организация осуществила удержание целевых денежных средств ОМС в процессе осуществления взаиморасчетов в размере 402 040,82, при этом оставшиеся денежные средства в размере 481 171,14 руб. Больницей возвращены не были.

Поскольку Учреждение в добровольном порядке указанные денежные средства не возвратила, Общество обратилось с настоящим иском в суд.

Суд округа, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, полагает постановление апелляционного суда подлежащим отмене, а дело – направлению в суд первой инстанции на новое рассмотрение, в силу следующего.

Проанализировав условия спорного договора и не установив нарушений обязательств со стороны ответчика, суд апелляционной инстанций, руководствуясь статьями 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Законом № 326-ФЗ, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), принял решение об отказе в удовлетворении исковых требований. При этом, спор правомерно был рассмотрен апелляционным судом по правилам суда первой инстанции, что исключает оставление в силе решения суда первой инстанции.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных названным Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд. Участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (статья 9 Закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (пункт 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона  № 323-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

В силу пунктов 122 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС № 108н), объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия), исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 157 Правил ОМС № 108н).

Спорный договор согласован сторонами, в договоре установлены его предмет, права и обязанности сторон, объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС, а также установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии; данный договор не оспорен, в установленном порядке недействительным не признан.

При этом объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке, однако ответчик, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывал медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором.

После оплаты истцом реестров счетов ответчика в распоряжении последнего остались целевые денежные средства ОМС в размере              883 211,96 руб.

Общество осуществило удержание целевых денежных средств ОМС в процессе взаиморасчетов сторон на сумму 402 040,82 руб., при этом оставшаяся часть денежных средств в сумме 481 171,14 руб. Учреждением возвращена не была. По мнению истца, данные денежные средства ответчик необоснованно полагает использованными по целевому назначению.

Выводы суда апелляционной инстанции о том, что Больница неоднократно обращалась в Комиссию с заявлениями об увеличении услуг АМП лечебная нефрология, АМП профилактическая нефрология, АМП лечебная «гемодиализ ИН», о корректировке общих объемов, об увеличении общих объемов и финансирования сеансов гемодиализа ИН и ИВ на 2020 год, а по результатам рассмотрения данных заявлений Комиссией были приняты соответствующие решения, сделаны без учета окончательного распределения объемов оказания медицинской помощи между медицинскими организациями на 2020 год, которые были установлены на основании решения Комиссии от 05.02.2021 № 2, соответственно, окончательные объемы финансирования были превышены на общую сумму 883 211,96 руб.

Вопросы недостаточного финансирования для медицинской организации рассматривается Комиссией по разработке территориальной программы, для страховой медицинской организации – Территориальным фондом за счет средств нормированного страхового запаса.

Общество указывало на то, что такого основания, как выделение средств страховой медицинской организации из страхового нормированного запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организации сверх установленных объемов, Законом № 326-ФЗ не предусмотрено.

Общество ссылалось на то, что акты медико-экономического контроля Больница в установленном законом порядке не оспорила; на то, что пунктами 2.2 и 2.3 договора предусмотрено право Страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; Комиссия по разработке территориальной программы Ленинградской области решение о корректировке объемов оказания медицинской помощи на спорную сумму не выносила.

Данным доводам апелляционный суд не дал какой-либо оценки, что является существенным нарушением норм процессуального права, которое могло привести к вынесению незаконного решения (постановления).

Как разъяснено в пункте 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции», при проверке соответствия выводов арбитражных судов первой и апелляционной инстанций о применении нормы права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (часть 3 статьи 286 АПК РФ) необходимо исходить из того, что суд кассационной инстанции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены в решении или постановлении либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции (часть 2 статьи 287 АПК РФ).

В рассматриваемом случае выводы суда апелляционной инстанции сделаны в отсутствие оценки вышеприведенных доводов истца и с нарушением приведенных норм материального права в связи с чем, с учетом перехода суда апелляционной инстанции к рассмотрению дела по правилам рассмотрения дел в суде первой инстанции, постановление подлежит отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении суду следует учесть вышеизложенное и принять законное и обоснованное решение после установления всех юридических значимых для определения согласованного объема финансирования и понесенных медицинским учреждением расходов обстоятельств.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 23.05.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.10.2022 по делу №А56-23209/2022 отменить.

Дело направить в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области на новое рассмотрение.

 

Председательствующий

Ю.В. Пряхина

 

Судьи

 

М.Г. Власова

 

Е.В. Куприянова