АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620000, г. Екатеринбург, пер. Вениамина Яковлева, стр. 1,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А60-6070/2024

14 августа 2024 года

г. Екатеринбург

Резолютивная часть решения объявлена 07 августа 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 14 августа 2024 года.

 

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Соловьевой О.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Демидюк С.А.

рассмотрев в судебном заседании дело № А60-6070/2024

по иску отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о  возмещении расходов на страховое обеспечение по листкам нетрудоспособности,

при участии

от истца (после перерыва) (посредством системы веб-конференции (онлайн-заседания)): ФИО1, доверенность от 13.12.2023 № ЕА-471, диплом,

от ответчика (до и после перерыва) (посредством системы веб-конференции (онлайн-заседания)): ФИО2, доверенность от 09.08.2022, диплом,

установил:

ОСФР по Свердловской области (далее – истец, фонд) обратился в Арбитражный суд Свердловской области с иском к ГАУЗ СО «СООД» (далее – ответчик, учреждение) о взыскании 31 542 руб. 40 коп. расходов на страховое обеспечение по факту нарушения условий и порядка выдачи листов нетрудоспособности.

Определением суда от 22.12.2023 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ). Ответчику предложено представить отзыв на заявленные требования. Лицам, участвующим в деле, предложено представить доказательства в обоснование своих доводов.

В арбитражный суд 12.03.2024 поступил отзыв ответчика на исковое заявление, который приобщен к материалам дела на основании статьи 131 АПК РФ.

Ответчиком 27.03.2024 представлено ходатайство о приобщении к материалам дела доказательства получения истцом отзыва на исковое заявление. Дополнительные документы приобщены к материалам дела в порядке статьи 64-68 АПК РФ.

Определением от 04.04.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, назначил предварительное судебное заседание на 17.05.2024.

От истца 08.05.2024 поступили возражения на отзыв ответчика, которые приобщены к материалам дела на основании статей 64-68 АПК РФ.

В предварительном судебном заседании представитель истец заявленное требование поддержал; представитель ответчика против удовлетворения иска возражал по доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление, заявил ходатайство о привлечении  к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ГАУЗ СО «Городская больница г. Каменск-Уральский».

Суд, совещаясь на месте, определил в удовлетворении ходатайства о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ГАУЗ СО «Городская больница г. Каменск-Уральский», отказать, поскольку предусмотренные статьей 51 АПК РФ основания для его привлечения отсутствуют; судебный акт не может повлиять на права и обязанности указанного лица.  

Определением от 17.05.2024 судебное разбирательство назначено на 09.07.2024.

В судебном заседании представитель истца заявленное требование поддержал; представитель ответчика против удовлетворения иска возражал по доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Определением суда от 09.07.2024 судебное разбирательство отложено на 05.08.2024.

Истцом 17.07.2024 представлены дополнения возражения на отзыв ответчика, которые приобщены к материалам дела в порядке  статей 64-68 АПК РФ.

От ответчика 05.08.2024 поступило ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных документов. Данное ходатайство рассмотрено судом и удовлетворено (статьи 64 – 68 АПК РФ).

Представитель истца в судебном заседании заявленное требование поддержал; ответчик явку представителя в судебное заседание не обеспечил.

На основании статьи 163 АПК РФ в судебном заседании объявлен перерыв до 07.08.2024.

После перерыва судебное заседание продолжено в том же составе суда, с участием представителей обеих сторон.

В судебном заседании после перерыва представитель истца требование поддержал; представитель ответчика против удовлетворения иска возражал.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд установил.

На момент обращения в ГАУЗ СО «СООД» у пациентки имелся выданный фельдшером государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Городская больница г. Каменск-Уральский» (сокращенное наименование ГАУЗ СО «ГБ г. Каменск-Уральский», ИНН  

<

***>) первичный лист нетрудоспособности № 910080065104, с периодом с 17.09.2021 по 24.09.2021, с диагнозом «хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная».

На основании решения консилиума ГАУЗ СО №СООД» 30.09.2021 с учетом стадии заболевания первым этапом были назначены 8 курсов полихимиотерапии. Все курсы химиотерапии пациентка проходила в ГАУЗ СО «ГБ г. Каменск-Уральский», там же в период с 25.09.2021 по 19.05.2022 проводилось продление листа нетрудоспособности в непрерывном режиме.

Впервые лист нетрудоспособности № 910125998742 выдан ГАУЗ СО СООД «Филиал № 2» 19.05.2022 при поступлении пациентки на оперативное лечение в онкологическое отделение № 2 (на 245 день периода нетрудоспособности).

В период госпитализации (хирургического лечения) в ГАУЗ СО «СООД» (с 18.05.2022 по 06.06.2022, история болезни № 1661/2-22, лечащий врач ФИО3) были проведены три врачебные комиссии: от 19.05.2022 ВК № 95/4 (245 день периода нетрудоспособности), от 03.06.2022 ВК № 106/13 (260 день периода нетрудоспособности), от 06.06.2022 ВК № 107/1 (263 день периода нетрудоспособности).

В день выписки из стационара – 06.06.2022 лист нетрудоспособности продлен по 16.06.2022 – на период реабилитации после оперативного лечения. Пациентке рекомендовано оформление документов для направления в Бюро медико-социальной экспертизы  по месту жительства.

По результатам поликлинического приема в ГАУЗ СО «СООД» (врач-онколог ФИО4) 16.06.2022 пациентка признана нетрудоспособной с учетом раннего послеоперационного периода, предыдущий лист нетрудоспособности был закрыт 16.06.2022 (273 день периода нетрудоспособности), выдан лист нетрудоспособности № 910127256729, с периодом с 17.06.2022 по 29.07.2022.

Повторно рекомендовано продление листа нетрудоспособности и одновременно с ним - оформление документов для направления в Бюро медико-социальной экспертизы у участкового терапевта или районного онколога по месту жительства.

С 24.06.2022 по 29.07.2022 пациентка находилась на стационарном лечении в отделении лучевой терапии ГАУЗ СО «СООД» для прохождения очередного этапа специализированного лечения (история болезни № 2305/2-22, врач ФИО5).

За этот период были проведены три врачебные комиссии по экспертизе временной нетрудоспособности: от 30.06.2022 ВК № 124/3 (287 день периода нетрудоспособности), от 15.07.2022 ВК № 135/9 (302 день периода нетрудоспособности), от 29.07.2022 ВК № 145/5 (314 день периода нетрудоспособности).

В день выписки из стационара 29.07.2022 пациентке выдан лист нетрудоспособности № 910131761222, на период реабилитации после лучевой терапии с 30.07.2022 по 08.08.2022. Пациентке рекомендовано продление листа нетрудоспособности и одновременно с ним - оформление документов для направления в Бюро медико-социальной экспертизы у участкового терапевта/районного онколога по месту жительства.

В связи с признанием пациентки нетрудоспособной врачом-онкологом ФИО6 08.08.2022 (324 день периода нетрудоспособности) лист нетрудоспособности продлен с 09.08.2022 по 23.08.2022.

В связи с признанием пациентки нетрудоспособной врачом-онкологом ФИО6, 23.08.2022 лист нетрудоспособности продлен с 24.08.2022 по 24.08.2022с условием - дальнейшее продление листа осуществлять у врача, готовящего документы для освидетельствования в Бюро медико-социальной экспертизы, в противном случае – лист нетрудоспособности будет закрыт.

Фондом в целях оценки наступления страхового случая, обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособия по временной нетрудоспособности проведена внеплановая выездная проверка ГАУЗ СО «СООД».

В ходе проверки установлено, что согласно записям и имеющимся документам в медицинской карте пациентки, получающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, страховой случай, по которому выданы (сформированы) нижеперечисленные листки нетрудоспособности начался с 19.05.2022 и окончился 24.08.2022:

-  № 910125998742 за период с 20.05.2022 по 16.06.2022 (выдан ГАУЗ СО «СООД»);

-  № 910127256729 за период с 17.06.2022 по 29.07.2022 (выдан ГАУЗ СО «СООД»);

-  № 910131761222 за период с 30.07.2022 по 24.08.2022 (выдан ГАУЗ СО «СООД»).

Общая продолжительность случая временной нетрудоспособности составила 330 дней.

Направление пациентки на медико-социальную экспертизу (МСЭ) в соответствии с положениями пункта 34 «Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации», утвержденных Приказом Минздрава России от 23.11.2021 №1089н (далее - Порядок № 1089н), при наличии у нее благоприятного клиническою и трудового прогноза, должно было последовать не позднее 24.08.2022, что ГАУЗ СО «СООД» осуществлено не было, также, как и выписка ее к занятию трудовой деятельностью в случае, если по решению врачебной комиссии пациентка не направлялась на медико-социальную экспертизу.

Продление листков нетрудоспособности осуществлялось ГАУЗ СО «СООД»  свыше установленного срока, вплоть до 24.08.2022, что подтверждено записями в медицинской карте № 6192//27121, протоколами заседаний подкомиссии врачебной комиссии но экспертизе временной нетрудоспособности ГАУЗ СО «СООД»  (от 06.06.2022 № 107/1 выдан ЭЛН 910125998742 на период с 20.05.2022 по 06.06.2022, от 16.06.2022 № 107/- продление на период с 07.06.2022 по 16.06.2022, от 16.06.2022 № 114 – выдан ЭЛН 910127256729 на период с 17.06.2022 по 30.06.2022, от 30.06.2022 № 124/3 –продлен на период с 01.07.2022 по 15.07.2022, от 15.07.2022 № 135/9- продлен на период с 16.07.2022 по 29.07.2022, от 08.08.2022 б/н – выдан ЭЛН 910131761222 на период с 30.07.2022 по 08.08.2022, от 08.08.2022 № 151/10- продлен на период с 09.08.2022 по 23.08.2022, от 23.08.2022 № 162/6 – продлен с 24.08.2022 по 24.08.2022); указанными периодами продлений в листках нетрудоспособности (№ 910125998742 (с 20.05.2022 по 06.06.2022, с 07.06.2022 по 16.06.2022), № 910127256729 (с 17.06.2022 по 30.06.2022, с 01.07.2022 по 15.07.2022, с 16.07.2022 по 29.07.2022), № 910131761222 (с  30.07.2022 по 08.08.2022, с 09.08.2022 по 23.08.2022, с 24.08.2022 по 24.08.2022).

Фондом установлено, что электронный листок нетрудоспособности № 910127256729 за период с 17.07.2022 по 29.07.2022 оформлен и продлен в нарушении пункта 34 порядка № 1090н. Электронный листок нетрудоспособности № 910131761222 за период с 30.07.2022 по 24.08.2022 выдан и продлен в нарушении пункта 34 порядка № 1090н.

Отразив выявленные нарушения в акте проверки от 13.01.2023 № 2 и полагая, что они привели к незаконной выплате страхового обеспечения пациентке за счет средств фонда в общем размере 31 542 руб. 40  коп., фонд направил в адрес учреждения претензию от 20.01.2023 № 66-08/3265 с требованием возместить указанную сумму.

Отказ учреждения от добровольного удовлетворения требований претензии послужило основание для обращения фонда в арбитражный суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, оценив их в порядке статьи 71 АПК РФ, изучив доводы и возражения сторон, выслушав представителей истца и ответчика в судебном заседании, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности» (далее – Федеральный закон № 255)  обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством подлежат граждане Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам.

Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в соответствии с Федеральным законом № 255-ФЗ, являются застрахованными лицами (часть 2 статьи 2 Федерального закона № 255-ФЗ).

В случае утраты застрахованным лицом трудоспособности вследствие заболевания или травмы указанное лицо в силу подпункта 1 пункта 1 статьи 5 Федерального закона № 255-ФЗ имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности.

В пункте 1 статьи 22 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее – Федеральный закон № 165-ФЗ)  установлено, что основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.

В соответствии с частью 5 статьи 13 Федерального закона № 255-ФЗ для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности застрахованное лицо предоставляет листок нетрудоспособности, выданный медицинской организацией по форме и в порядке, которые установлены федеральным органом исполнительной власти.

Согласно подпункту 8 пункта 1 статьи 11 Федерального закона № 165-ФЗ страховщик вправе обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

В силу статьи 4.2 Федерального закона № 255-ФЗ страховщик наделен правами осуществлять в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, проверку соблюдения условий и порядка формирования листков нетрудоспособности; предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по сформированным с нарушением установленных условий и порядка листкам нетрудоспособности (пункты 8 и 9 части 1).

Таким образом, законодатель предусмотрел, что негативные последствия несоблюдения медицинскими учреждениями требований законодательства о порядке выдачи листков нетрудоспособности возлагаются непосредственно на эти учреждения, а не на страхователя, который в отличие от страховщика правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими организациями не наделен (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.12.2012 № 10605/12).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.11.2021 № 1089н утверждены «Условия и порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации» (далее - Порядок № 1089н).

Согласно пункту 34 Порядка № 1089н, гражданину, имеющему стойкие нарушения функций организма, обусловленные заболеваниями, последствиями травм, отравлений или дефектами, после проведения медицинской организацией необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии листок нетрудоспособности формируется и продлевается при:

-очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности;

-благоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности и не более 12 месяцев при лечении туберкулеза.

По истечении указанных сроков, в случае если медицинская организация после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии не направляет гражданина на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ), то выписывает его к занятию трудовой деятельностью.

Гражданско-правовая ответственность учреждения здравоохранения может иметь место при наличии причинно-следственной связи между фактом выдачи листка нетрудоспособности при отсутствии страхового случая и причинением в связи с этим убытков, связанных с незаконной выплатой пособия по временной нетрудоспособности. Указанная правовая позиция отражена в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 26.11.2013 № 9383/13, определениях Верховного Суда Российской Федерации от 20.04.2016 № 307-КГ16-2912, от 12.12.2018 № 306-ЭС18-20445.

Предоставление указанного права на обращение в суд направлено на исключение фактов выплат пособий в отсутствие к тому оснований.

Наличие данного права не освобождает истца от доказывания обстоятельств, явившихся основанием для взыскания понесенных им убытков, поскольку возмещение ущерба является мерой гражданско-правовой ответственности, и ее применение возможно лишь при наличии условий ответственности, предусмотренных законом.

На основании статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

В соответствии со статьей 1064 ГК РФ для возникновения обязанности по возмещению убытков в действиях причинителя вреда должен быть установлен полный состав гражданского правонарушения, состоящий из таких элементов, как: наличие вреда, причиненного потерпевшему; противоправность поведения причинителя вреда; причинно-следственная связь между причиненным вредом и противоправным поведением причинителя вреда; вина причинителя вреда.

Согласно пунктам 12, 13 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Следовательно, основанием для применения ответственности в виде взыскания убытков является обязательное наличие состава правонарушения, включающего противоправность поведения причинителя вреда и его вину, размер причиненного ущерба и причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и неблагоприятными последствиями, возникшими у истца. Отсутствие одного из названных условий влечет отказ в возмещении убытков.

Согласно пункту 1 статьи 22 Федерального закона № 165-ФЗ основанием для назначения и выплаты страхового возмещения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.

Основанием для выдачи листка нетрудоспособности лечащим врачом является наличие у обратившегося гражданина заболевания или иного состояния, связанного с временной потерей трудоспособности.

В связи с чем, нарушение пункта 34 Приказа № 1089н, выразившееся в формировании электронных листков нетрудоспособности на срок более 10 месяцев с начала временной нетрудоспособности, не может свидетельствовать о нарушении прав истца и причинении ему убытков, поскольку истец не оспаривает факт наступления страхового случая (заболевания), наличие которого подтверждается первичными медицинскими документами, эпикризами, листками нетрудоспособности.

Таким образом, материалами дела подтверждено и истцом не опровергнуто, что расходы фонда на выплаты по временной нетрудоспособности возникли в связи с наступлением страхового случая - заболевания застрахованного лица, а не в результате неправомерных действий ответчика, что исключает возможность удовлетворения заявленных требований.

Предоставленное законом право предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным листкам нетрудоспособности предполагает, что удовлетворение требований возможно в том случае, если страховщиком будет доказано отсутствие оснований для выплаты соответствующего пособия. Предоставление указанного права на обращение в суд направлено на исключение фактов выплат пособий в отсутствие к тому оснований.

Судом не установлено фактов выдачи пациентке листков нетрудоспособности в отсутствие страхового случая, при этом, как следует из представленных учреждением в материалы дела документам, состояние здоровья застрахованного лица не позволяло выписать его к занятию трудовой деятельностью.

С учетом изложенного арбитражный суд считает, что в данном случае незаконность действий ответчика (его должностных лиц) не доказана, как и наличие причинно-следственной связи между такими действиями и наступлением у заявителя убытков.

Аналогичные выводы содержит постановление постановление Арбитражного суда Уральского округа от 02.10.2023 по делу № А60-66377/2022.

При таких обстоятельствах заявленное требование не подлежат удовлетворению.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются со стороны. 

Поскольку истец освобожден от уплаты государственной пошлины, в удовлетворении иска отказано, вопрос об их распределении не разрешается судом.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 АПК РФ, арбитражный суд  

 

Р Е Ш И Л:

в удовлетворении иска отказать.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме) через Арбитражный суд Свердловской области.

Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

В соответствии с частью 3 статьи 319 АПК РФ исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение».

В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении.

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение».

 

Судья                                                                                                         О.А. Соловьева