Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-14578/2022

г. Хабаровск

02 марта 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 27.02.2023.

Решение в полном объеме изготовлено 02.03.2023.

 

Арбитражный суд Хабаровского края в составе: судьи Манника С.Д.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

 

рассмотрев в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции 

заявление Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи г. Комсомольска-на-Амуре» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 681000, 

<

...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 680000, 

<

...>)

о признании незаконными заключений специалиста-эксперта ФИО2 Комсомольского-на-Амуре представительства Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 13.04.2022 № № 50, 52 по результатам медико-экономической экспертизы страхового случая,

 

при участии в судебном заседании:

от КГБУЗ «Комсомольская ССМП» (в режиме веб-конференция) – ФИО3 по дов. б/н от 30.12.2021, диплом;

от ХК ФОМС – ФИО4 по дов. № 22-08 от 09.01.2023, диплом; ФИО5 по дов. № 23-08 от 09.01.2023, диплом.

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи г. Комсомольска-на-Амуре» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – заявитель, КГБУЗ «Комсомольская ССМП») обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХК ФОМС) с заявлением, в соответствии с требованиями которого просит суд:

- признать незаконными заключения специалиста-эксперта ФИО2 Комсомольского-на-Амуре представительства Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 13.04.2022 № № 50, 52 по результатам медико-экономической экспертизы страхового случая.

ХК ФОМС представил отзыв на заявление о несогласии с заявленными требованиями.

Определением суда от 05.10.2022 производство по делу было приостановлено до вступления в законную силу решения Арбитражного суда Хабаровского края от 12.08.2022 по делу № А73-9649/2022.

Определением суда от 07.02.2023 производство по делу возобновлено и назначено к рассмотрению по существу в судебном заседании на 27.02.2023 в 14.30 часов.

Представитель КГБУЗ «Комсомольская ССМП» в судебном заседании в режиме веб-конференция настаивала на удовлетворении заявленных требований по доводам, изложенным в заявлении.

Представители ХК ФОМС в судебном заседании возражали против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве.

В ходе судебного разбирательства по материалам дела и объяснениям представителей сторон судом установлены следующие существенные для разрешения спора обстоятельства.

13.04.2022 Комсомольским-на-Амуре представительством Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее - Комсомольское представительство ХК ФОМС) была проведена медико-экономическая экспертиза по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской и учетной учетно-отчетной документации краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи г. Комсомольск-на-Амуре» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - КГБУЗ «Комсомольская ССМП»).

По результатам медико-экономической экспертизы были составлены заключения согласно, которым оказанные медицинские услуги выездной бригадой скорой медицинской помощи КГБУЗ «Комсомольской ССМП» были признаны не страховыми и не подлежащим оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в отношении следующих застрахованных лиц:

- заключение от 13.04.2022 № 50 - ФИО6 - повод для вызова скорой медицинской помощи в соответствии с картой вызова № 245 (п. 12 - констатация смерти), окончательный (клинический) диагноз основного заболевания (п. 23): Констатирована биологическая смерть до приезда СМП, код по МКБ-10- R98;

- заключение от 13.04.2022 № 52 - ФИО7  - повод для вызова скорой медицинской помощи в соответствии с картой вызова № 288 (п. 12 - констатация смерти), окончательный (клинический) диагноз основного заболевания (п. 23): Констатирована биологическая смерть до приезда СМП, код по МКБ-10- R98.

КГБУЗ «Комсомольская ССМП» не согласилось с выводами, изложенными в заключениях от 13.04.2022 № 50, № 52, и направило в адрес Комсомольского представительства ХК ФОМС протоколы разногласий, в которых указало на необоснованность вынесенных заключений.

28.04.2022 Комсомольское представительство ХК ФОМС предоставило результаты рассмотрения разногласий, по которым Комсомольское представительство ХКФОМС считает, что заключения вынесенные по результатам медико-экономической экспертизы случаев выезда бригады скорой медицинской помощи для констатации смерти правомерными.

Кроме этого, Комсомольское представительство ХК ФОМС актом принятых к оплате медицинских услуг по программе ОМС за май 2022 года применило к КГБУЗ «Комсомольская ССМП» экономические санкции, удержав сумму 8 015,62 руб. согласно вышеуказанным заключениям.

Не согласившись с заключениями от 13.04.2022 № 50, № 52, считая их незаконными и необоснованными, КГБУЗ «Комсомольская ССМП» обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением в порядке главы 24 АПК РФ.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Доводы заявителя о несогласии с оспариваемыми заключениями обоснованы следующими обстоятельствами:

- согласно пункту 13 порядка оказания, поводом для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме являются: констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях). В связи с этим скорая медицинская помощь, включает процедуру установления смерти человека при ее оказании в неотложной форме и во время медицинской эвакуации пациента;

- в картах и в заключениях указано, что протоколы смерти были составлены, но в выводе специалист Комсомольского-на-Амуре представительства ХК ФОМС указывает, что «время констатации смерти не может совпадать со временем прибытия на вызов. Вызов СМП для констатации факта смерти без оказания медицинской помощи и заполнение протокола установления смерти человека не являются фактом оказания медицинской помощи». При наличии признаков биологической смерти реанимационные мероприятия не проводятся, оформляется протокол установления смерти человека;

- вызов ССМП с поводом «констатация смерти» по данным картам осуществлялся в нерабочие часы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Таким образом, вызов скорой медицинской помощи, в том числе в случае смерти застрахованного лица до приезда бригады скорой медицинской помощи, подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

- вышеизложенную позицию КГБУЗ «Комсомольская ССМП» подтверждает письмо от 25.07.2019 № 9052/30-1/и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, а также позиция судов, к примеру, Арбитражного суда Волго-Вятского округа (постановление от 08.11.2017 по делу № А11-5299/2016) согласно которой оплата данного случая подлежит за счет средств ОМС на том основании, что: то обстоятельство, что пациент умер до приезда бригады скорой медицинской помощи, не изменяет его статус застрахованного лица; в перечне безрезультатных вызовов скорой медицинской помощи, не подлежащей оплате за счет средств ОМС, отсутствует случай «смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи».

Возражения ХК ФОМС согласно отзыву сводятся к законности и обоснованности оспариваемых заключений.

Рассмотрев доводы сторон, исследовав материалы дела и оценив их в порядке статьи 71 АПК РФ, выслушав объяснения представителей сторон, суд не находит оснований для удовлетворения заявленных требований, исходя из следующего.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктами 7, 8 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н (далее - Типовое положение), пункта 3.1 Положения о Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 26.05.2011 № 150-пр, фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Законом № 326-ФЗ регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным.

Согласно статье 40 Закона № 326-ФЗ, пунктам 3, 6, 7, 17 Порядка № 231н мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуются посредством проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 4 и 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, которая проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

В силу пункта 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - КОСКУ), информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Законом.

Согласно части 8 данной статьи территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, в соответствии с требованием законодательства оплата медицинской помощи, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по установленным тарифам в рамках территориальной программы ОМС.

Предметом договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, согласно Типовой форме, утвержденной приказом Минздрава РФ от 30.12.2020 № 1417н, является оказание медицинской помощи застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (подпункт 1.1.) либо оказание медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (подпункт 1.2.). В свою очередь, территориальный фонд обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с договором по результатам КОСКУ.

Приложением к Порядку № 231н является Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), одним из которых является «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу»; код нарушения/дефекта 2.16.2.

В рассматриваемом случае судом установлено, сторонами дела не оспаривается, что вызовы скорой медицинской помощи осуществлены именно для констатации факта биологической смерти граждан. Суд признает, что такие случаи вызова бригады СМП не соотносятся с понятиями «медицинская помощь» либо «медицинское вмешательство» по определению Закона № 326-ФЗ, в связи с чем, согласились с тем, что фонд правомерно признал спорные случаи не страховыми и не подлежащими оплате за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай по обязательному медицинскому страхованию - это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Положениями пунктов 3, 4, 5, 9 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ определено, что медицинской помощью является комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; медицинское вмешательство представляет собой выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Согласно части 4 статьи 32 этого Закона формами оказания медицинской помощи являются: экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В свою очередь, констатация факта смерти представляет собой фиксацию и документальное оформление наступления биологической смерти человека, которая не соотносится с понятиями, предусмотренными Законом № 323-ФЗ, то есть не является медицинской помощью, так как помощь предполагает поддержание и восстановление здоровья, не является медицинской услугой, поскольку услуга предполагает мероприятия по лечению, профилактике и диагностике болезней, не является и медицинским вмешательством.

При этом оплата медицинских услуг (помощи) территориальными фондами обязательного медицинского страхования возможна только в отношении тех услуг, которые входят в базовую и территориальную программы обязательного медицинского страхования.

Утвержденная Приказом № 804н номенклатура медицинских услуг, не включает в себя такую медицинскую услугу, как констатация смерти или констатация смерти на дому.

Разделом 5 действовавшей в спорный период Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденная Постановлением Правительства Хабаровского края от 30.12.2020 № 587-пр (далее - терпрограмма ОМС), установлено, что в рамках территориальной программы ОМС гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 4 настоящей Территориальной программы ОМС.

Также в разделе 5 терпрограммы ОМС предусмотрены условия оказания медицинской помощи и способы ее оплаты: амбулаторно, за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай); в условиях дневного и круглосуточного стационара: - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний); за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа, где оплата осуществляется за законченный случай или прерванный случай, в том числе летальный исход.

Вместе с тем в этом же разделе указано, что за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета осуществляется финансовое обеспечение: скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, не включенной в территориальную программу ОМС, санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальной программе ОМС; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам.

При таких обстоятельствах и приведенных выше положениях законодательства, утверждение фонда о том, что с момента смерти гражданин перестает быть застрахованным лицом в системе обязательного медицинского страхования; и поэтому оказанные ему услуги не оплачиваются за счет средств ОМС по терпрограмме, а оплата услуг, в частности вызова бригады СМП производится за счет средств иного (краевого) бюджета, обоснованно признается судом верным.

Довод учреждения, о том, что возможность оплаты за счет средств фонда вызова бригады СМП для констатации факта смерти подтверждается пунктом 13 Порядка № 388н, судом отклоняется.

Данный Порядок № 388н регулирует правила оказания (поводы для вызова) скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи на территории Российской Федерации. Вместе тем, он не определяет источник оплаты соответствующего вызова скорой медицинской помощи с целью констатации смерти, вследствие чего необходимо руководствоваться соответствующими положениями законодательства об обязательном медицинском страховании и терпрограммой ОМС.

Судом установлено, учреждением не оспаривалось, что вызов бригады СМП был осуществлен с целью констатации факта смерти, и не был связан с возможным оказанием медицинской помощи физическому лицу, что также подтверждается представленными в материалы арбитражного дела по каждому случаю «актами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности врачебной комиссии» самого учреждения.

При этом ссылки учреждения на письмо ФФОМС от 25.07.2019 № 9052/30-1/и, не принимается арбитражным судом, поскольку в письме даны разъяснения по вопросам оплаты вызова СМП по факту смерти лица до приезда бригады скорой медицинской помощи (вызов бригады скорой медицинской помощи был осуществлен к живому человеку, который до приезда бригады скорой медицинской помощи скончался), то есть поводом для вызова не являлось констатация факта смерти.

Приведенная выше правовая позиция по рассматриваемому спору изложена в постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 03.02.2023 по делу № А73-9649/2022 и в соответствии с частью 2 статьи 69 АПК РФ учтена судом при рассмотрении настоящего спора.

Таким образом, доводы заявителя не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, а оспариваемые заключения ХК ФОМС от 13.04.2022 № 50, № 52 являются законными, права заявителя не нарушают, что в соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ является основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований.

Государственная пошлина в сумме 6 000 руб. за рассмотрение дела в арбитражном суде первой инстанции в соответствии со статьей 110 АПК РФ подлежит отнесению на заявителя и не взыскивается в связи с её уплатой при подаче заявления в суд.

 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 198-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Хабаровского края

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

 

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

 

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                                                        С.Д. Манник