АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-368/2020

г. Архангельск

21 мая 2020 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 20 мая 2020 года  

Полный текст решения изготовлен 21 мая 2020 года 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Чуровой А.А.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Керниченко Т.Л.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия 163045, г Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, дом 145, корп.1)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, относительно предмета спора акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - Архангельский филиал (ОГРН 

<

***>; адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01; 

<

...>; 

<

...>)

о признании частично недействительным решения от 05.07.2019 №92,

при участии в заседании представителей:

от заявителя – ФИО1 по доверенности от 09.01.2020,

от ответчика –  ФИО2 по доверенности от 07.12.2017,

от третьего лица – ФИО3 по доверенности от 18.01.2019; 

 

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – ГБУЗ «АКОД», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ТФОМС, фонд) о признании недействительным решения №92 от 05.07.2019 по претензии учреждения №01-17/1273 от 27.05.2019 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 405 840 руб. 43 коп. и применения штрафа в размере 11 517 руб. 96 коп., а также требования об уплате в доход бюджета фонда 11 517 руб. 96 коп. штрафа за счет средств территориальной программы обязательного медицинского страхования.  

В судебном заседании представитель заявителя уточнила заявленные требования: просит признать недействительным оспариваемое решение в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 278 979 руб. 56 коп. и применения штрафа в размере 11 517 руб. 96 коп., а также в части требования об уплате штрафа в размере 11 517 руб. 96 коп. в доход ТФОМС за счет средств территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Уточнение заявленного требования принято судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ.

Представитель заявителя на удовлетворении заявленных требований настаивает. 

Представители ответчика и третьего лица с заявленными требованиями не согласны по основаниям, изложенным в отзывах на заявление.

Как следует из материалов дела, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СОГАЗ-Мед», страховая компания) предписанием от 24.04.2019 по результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи уменьшило размер предъявленного учреждением к оплате счета на 1 896 152 руб. 93 коп. и наложило штраф в соответствии с Приложением №3 к договору в размере 23 035 руб. 92 коп.    

Решением ТФОМС №92 от 05.07.2019 по претензии учреждения признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 420 773 руб. 16 коп.  и наложение штрафа в размере 11 517 руб. 96 коп.

Не согласившись с решением фонда в оспариваемой части, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым  заявлением.

В обоснование заявленного требования ГБУЗ «АКОД» указывает, что код дефекта 3.2.3 по 6 случаям применен неверно в связи с отсутствием доказательств прогрессирования заболевания или угрозы такого риска; код дефекта 1.1.3 (4 случая) применен необоснованно, поскольку нарушений прав пациентов непредставлением одного из препаратов в условиях стационара не допущено, так как препарат получен по рецепту учреждения за счет средств бюджета, что свидетельствует о наличии в спорной ситуации лишь межбюджетных взаимоотношений; код дефекта 4.2 (7 случаев) применен необоснованно, поскольку учреждение не обязано переносить из амбулаторной карты больного, которая в период лечения приложена к стационарной, сведения в стационарную карту, при том, что имеющихся в первичной медицинской документации сведений достаточно для оценки качества проведенного лечения.

ТФОМС, возражая против доводов заявителя, указывает, что учреждением допущено нарушение сроков назначения плановых курсов химиотерапии, установленных  клиническими рекомендациями, без подтверждения объективной необходимости изменения сроков, в связи с чем код дефекта 3.2.3 по 6 случаям применен правомерно; применяя код дефекта 1.1.3 фонд полагает нарушенными условия оказания медицинской помощи пациентам стационара, которые не получали лечение в полном объеме, а вынуждены были использовать собственные препараты, в то время, как оплате за счет средств ОМС предъявлен оконченный случай лечения; в части применения кода дефекта 4.2 фонд настаивает на необходимости отражения полных сведений, явившихся основанием для назначения лечения, в стационарной карте больного.

АО «СОГАЗ-Мед» поддержало позицию ТФОМС.  

Суд оценил доводы сторон с учетом следующих фактических обстоятельств, установленных в судебном заседании.

01.01.2019 между ОАО «СОГАЗ-Мед» и ГБУЗ «АКОД» заключен договор №ОМС-29-19/4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страхования компания обязалась ее оплатить.

Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от ТФОМС.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора страховой компании предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным ФФОМС, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении. 

Срок действия договора – по 31.12.2019, с правом продления на следующий календарный год при отсутствии заявления о его прекращении от одной из сторон.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов подписано 28.12.2018.

Приложением №11 к Тарифному соглашению утверждены Размеры финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее – Перечень).

24.04.2019 страховая компания по результатам проверки качества оказания медицинской помощи вынесла предписание №1 115, которым уменьшила размер предъявленного к оплате счета, путем уменьшения последующего платежа медицинской организации, на сумму 1 896 152 руб. 93 коп., и наложила штраф в размере 23 035 руб. 92 коп. (45 случаев).

Не согласившись с выводами страховой компании, ГБУЗ «АКОД» в порядке статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) оспорило их в ТФОМС.

Актом повторной экспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в условиях стационара ГБУЗ Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» №178 от 05.07.2019 подтверждены выводы экспертного заключения страховой компании по спорным 12 случаям, в 15 оспариваемых случаях выявлены нарушения, допущенные филиалом СМО при проведении экспертизы качества медицинской помощи. 

Решением ТФОМС №92 от 05.07.2019 по претензии ГБУЗ Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в размере 420 773 руб. 16 коп. и штраф в размере 11517 руб. 96 коп., в остальной части уменьшение оплаты признано необоснованным.

Не согласившись с указанным решением, учреждение в порядке части 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ оспорило его в настоящем деле.

Суд находит заявленное требование подлежащим частичному удовлетворению в связи со следующим.

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в период спорных правоотношений был утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (далее - Порядок проведения контроля).

В силу пункта 20 Порядка проведения контроля экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Согласно пунктам 23, 29, 31 Порядка проведения контроля экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде плановой экспертизы, проводимой с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертизы.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Как следует из материалов дела, страховой компанией в ГБУЗ АО «АКОД» проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт №1115 от 24.04.2019.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи (сводному) от 29.04.2019 выявлен 42 случай нарушений при оказании медицинской помощи (дефекты медицинской помощи).

На основании акта экспертизы предписанием страховой компании от 24.04.2019 №1 115 уменьшен размер предъявленного учреждением к оплате счета на сумму 1 896 152 руб. 93 коп., наложены штрафы в размере 23 035 руб. 925 коп.

В соответствии с пунктом 38 Порядка проведения контроля территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка проведения контроля).

Аналогичные положения содержатся в пунктах 53, 54 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в период проведения экспертизы качества медицинской помощи, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 (далее - Порядок №36), действующего с 29.06.2019.

После получения претензии учреждения на основании приказа директора ТФОМС проведена повторная экспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи, итоги которой отражены в акте №178 от 05.07.2019. 

Согласно выводам реэкспертизы, экспертное заключение совпало по 12 оспариваемым случаям. В 15 случаях выявлены нарушения при проведении экспертизы качества, из них в 11 случаях код дефекта изменен. 

Решением ТФОМС №92 от 05.07.2019 по претензии ГБУ Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» от 27.05.2019 №01-17/1273 признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в размере 420 773 руб. 16 коп., наложение штрафа на сумму 11517 руб. 96 коп., учреждение обязано уплатить штраф в размере 11 517 руб. 16 коп. в доход бюджета ТФОМС.

Учреждение оспаривает указанное решение в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 278 979 руб. 56 коп. и в части штрафов (с учетом уточнения). 

Всего в споре 17 случаев оказания медицинской помощи, из них: 6 случаев, к которым применен код дефекта 3.2.3; - 7 случаев, к которым применен код дефекта 4.2; - 4 случая, к которым применен код дефекта 1.1.3.

Обосновывая применение кода 3.2.3 в 6 случаях, страховая компания и ТФОМС указывают, что учреждение необоснованно, без документального подтверждения, нарушило сроки плановой госпитализации пациентов для проведения очередного курса химиотерапии в рамках лечения злокачественных новообразований, установленные клиническими рекомендациями, утвержденными Ассоциацией онкологов России и Российским обществом клинической онкологии. При выписке пациентов из дневного стационара следующий курс химиотерапии назначался с превышением установленных дозо-интервальных требований без подтверждения обоснованности такого превышения.     

ГБУЗ «АКОД», возражая против позиции фонда и страховой компании, указывает, что увеличение интервала между курсами химиотерапии обусловлено необходимостью восстановления пациента, предотвращения развития негативных последствий лекарственной терапии, которые прогнозирует врач, опираясь на состояние пациента после предшествующих курсов и собственный опыт. По мнению учреждения, формальный подход к оценке качества оказания медицинской помощи, без оценки состояния больного и протокола последующего лечения, не подтверждает причинение вреда здоровью или угрозы вреда здоровью пациента, что исключает применение кода дефекта 3.2.3.

Суд оценил доводы сторон с учетом следующего.

Код дефекта 3.2.3 отнесен к дефектам оказания медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены Приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н и применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно подпункту «з» пункта 2.2 к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относится установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций.

Судом установлено, что в 6 оспариваемых случаях применение кода дефекта 3.2.3 обусловлено нарушением сроков проведения курсов химиотерапии.

Исходя из медицинской документации, пациентам (полисы ОМС №2968550838000073, №2950440834000170, №2955140873000074, №2948530882000026, №2970450823000087, №2957330897000188) выставлен диагноз: злокачественное новообразование бронхов или легкого (код С34.0, С34.8), надгортанника (С 32.1), щитовидной железы (С73), предстательной железы (код С61), гортани (код С32.1), почки (код С64), яичника (код С56), прямой кишки (код С20), тела матки (С 54.1).

Минздравом России утверждены Клинические рекомендации: «Рак лёгкого», «Рак щитовидной железы», «Рак предстательной железы», «Рак гортаноглотки», «Рак паренхимы почки», «Рак яичников/рак маточной трубы/первичный рак брюшины», «Рак прямой кишки», «Рак тела матки», в которых в зависимости от выбранной схемы химиотерапии рекомендован временной интервал между курсами (14 дней либо 21 день).

Таким образом, изменение интервала между курсами химиотерапии является несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, предусмотренных Клиническими рекомендациями.

Суд поддерживает позицию ГБУЗ «АКОД» о возможности отложения курса химиотерапии, увеличения перерыва между введением препаратов пациенту по медицинским показаниям.

Указанный факт не оспаривается ни представителем страховой компании, ни представителем фонда.

Вместе с тем, суд находит обоснованными доводы ответчика и третьего лица о том, что показания к отложению курса химиотерапии должны подтверждаться медицинской документацией или заключением специалиста.

В рассматриваемом случае, врач, выписывая пациента после курса химиотерапии, назначает явку для прохождения следующего курса с нарушением установленного перерыва между курсами, опираясь на данные на день выписки и собственный опыт. Доказательств тому, что на начало следующего курса в срок, определенный клиническими рекомендациями, состояние пациента по медицинским показаниям не позволяет провести ему химиотерапию, в медицинских документах отсутствует.  

При этом, как обоснованно указывает представитель страховой компании, необходимость контрольного обследования пациента в целях определения наличия противопоказаний для проведения очередного курса химиотерапии с проведением общего (клинического) анализа крови предусмотрена разделом III Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н.

Суд не согласен с доводами учреждения об отсутствии доказательств ухудшения состояния здоровья застрахованных лиц, либо создавших риск прогрессирования имеющихся заболеваний, что исключает применение кода дефекта 3.2.3. 

ФФОМС разработаны Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (письмо от 30.08.2018 №10868/30/и), где отражено, что страховой представитель организует проведение в 100% случаев медико-экономических экспертиз при применении лекарственной терапии (химиотерапии) в условиях дневного и круглосуточного стационара.

К выявляемым дефектам оказания медицинской помощи отнесены, в том числе необоснованные объективными причинами нарушения дозо-интервальных требований Клинических рекомендаций; невыполнение требований своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов (гормонотерапии, таргетной терапии) или лучевой терапии, предусмотренных Клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России; несоблюдение сроков лечения курсами химиотерапии.

Указанные нарушения включены в группу пункта 3.2.3: несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

Таким образом, суд полагает обоснованным применение фондом в указанной ситуации кода дефекта 3.2.3.

 

Код дефекта 1.1.3 отнесен к дефектам нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи для застрахованных лиц: нарушение условий оказания медицинской помощи.

Экспертами страховой организации и фонда в ходе проверки выявлено 4 случая плановой госпитализации пациентов в стационар ГБУЗ «АКОД» для проведения очередного курса комбинированной химиотерапии (с использованием двух химиопрепаратов), при этом при проведении назначенных лечащим врачом курсов химиотерапии, обеспечение одним из двух используемых химиопрепаратов -«ФИО5» (пациенты со страховыми полисами №2955430896000155, №2953740820000119) или «Интерфероном» (пациенты со страховыми полисами №2970250875000153, №2948620831000274) осуществлялось не учреждением, а самими пациентами, получившими данный препарат в рамках оказания государственной социальной помощи за счёт средств бюджета для его приёма в амбулаторных условиях.

Страховая организация к выявленному нарушению по пациентам  со страховыми полисами №2970250875000153, №2948620831000274 применила код дефекта 3.2.3, усмотрев нарушение цикличности назначения следующего курса химиотерапии. Фондом, в свою очередь, код дефекта изменен на 1.1.3, что повлекло за собой увеличение суммы оплаты этих страховых случаев и наложение штрафа.

ГБУЗ «АКОД», оспаривая решение фонда, указывает, что код тарифа 1.1.3 в данном случае неприменим, поскольку нарушения прав застрахованных лиц не допущено, фактически нарушение сводится к межбюджетным отношениям.

Суд исходит из следующего.

В 2019 году действовала «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов», утвержденная постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 №646-пп (далее - Территориальная программа).

Исходя из приложения №1, в реализации Программы участвует, в том числе, и учреждение.

Территориальная программа устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, территориальные нормативы объема медицинской помощи, территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также определяет порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Архангельской области бесплатно.

Пунктом 6 Территориальной программы определено, что специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Пунктом 17 Территориальной программы предусмотрено, что при оказании в рамках Территориальной программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года №2738-р, и медицинскими изделиями, включенными в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 года №3053-р.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Препараты «ФИО5» и «Интерферон» включены в утверждённый распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 №2738-р Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год.

Однако в спорных случаях обеспечение пациентов в условиях стационара лекарственными препаратами, назначенными врачами учреждения по схеме «ФИО4 + ФИО5» и «Бевацизумаб + Интерферон», осуществлялось только ФИО4 и ФИО6. Обеспечение ФИО5 и Интерфероном осуществлялось не учреждением, а самими пациентами, получившими данный препарат в рамках оказания государственной социальной помощи за счёт средств бюджета для его приёма в амбулаторных условиях. 

В соответствии с пунктом 1 Порядка оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, являющимся приложением №3 к Тарифному соглашению, оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включённого в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ).

Согласно пункту 2 Порядка оплаты медицинской помощи в стационарных условиях, под КСГ понимается группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики, лечения пациентов и средней ресурсоёмкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Абзацем 25 раздела VIII Территориальной программы ОМС установлено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе, расходы на приобретение лекарственных средств. Аналогичное положение предусмотрено в части 4 статьи 30 и части 7 статьи 35 Закона №326-ФЗ.

Следовательно, условия предоставления медицинской помощи в стационаре предусматривают обеспечение пациентов лекарственными препаратами за счёт средств обязательного медицинского страхования, расходы на приобретение которых заложены в тариф на оплату медицинской помощи.

В данном случае учреждение получило оплату за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за законченный случай лечения с учётом оплаты стоимости спорных химиопрепаратов «ФИО5» и «Интерферон», которые фактически пациенту не предоставило.

В силу пункта 1 статьи 34 Закона №323-ФЗ под специализированной медицинской помощью понимается медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами, включающая в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Исходя из прямого указания в пункте 2 статьи 34 Закона №323-ФЗ и пункте 7  Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (утв.  Приказом Минздрава России от 02.12.2014 №796н), специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

При этом согласно пункту 2 статьи 34 Закона №323-ФЗ получение пациентом по месту жительства до госпитализации лекарственных препаратов, к специализированной медицинской помощи не относятся и началом ее оказания не являются.

В ходе экспертизы качества медицинских услуг было выявлено, что при госпитализации пациентов в стационар ГБУЗ «АКОД», им не были предоставлены предписанные к применению препараты, что является нарушением условий оказания специализированной медицинской помощи, в связи с чем применение штрафных санкций по коду дефекта 1.1.3 суд находит правомерным.

Что касается позиции заявителя о межбюджетных отношениях и отсутствии оснований для применения штрафа, суд отмечает следующее.

Подпунктом 1 пункта 28 Территориальной программы предусмотрено, что возмещение расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи, осуществляется в рамках территориальной программы ОМС по тарифам, установленным тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями.

28.12.2018 утверждено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, приложением №11 которого установлены размеры финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.  

Как следует из части 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, которым в силу части 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ должны руководствоваться медицинские организации и страховые медицинские организации, определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 №108н.

Согласно пункту 152 указанных Правил взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи.

Исходя из условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №ОМС-29-19/4 от 01.01.2019, стороны согласовали перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты), а также для применения к учреждению штрафных санкций за допущенные нарушения, а в качестве основания для освобождения от ответственности определили обстоятельства непреодолимой силы (пункт 8).

Таким образом, при наличии установленных фактов нарушений со стороны учреждения, именно оно должно доказать невозможность их соблюдения вследствие непреодолимой силы.

В рассматриваемом случае, учреждение соответствующих доказательств суду не представило.

С учетом изложенного, учитывая, что рассматриваемый спор вытекает из исполнения договорных обязательств, суд находит обоснованным наложение на ГБУЗ «АКОД» штрафов по коду дефекта 1.1.3.  

 

Код дефекта 4.2 отнесен к дефектам оформления первичной медицинской документации: отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Применяя код дефекта 4.2, эксперты страховой компании и ТФОМС не ссылались на нарушение порядка оказания медицинской помощи, а указывали на неполное оформление медицинских карт стационарных больных.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий).

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 2.2 раздела II «Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи» Приказа №203н заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой стационарного больного, отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи.

Согласно Типовой инструкции №1030 карта формы №003/у содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

Как следует из материалов дела, в стационарных картах пациентов с номерами полисов №2952740880000281, №2938620835000049, №2956130837000178 отсутствуют сведения о датах проведения предшествующего курса химиотерапии, что не позволило экспертам проверить соблюдение сроков цикличности. 

 Помимо этого, в картах пациентов с номерами полисов №2952740880000281, №2938620835000049 не отражена информация о проведении ЭХО-КГ при применении терапии препаратом «Доксорубицин» (требует инструкция по применению препарата, поскольку кардиограмма не позволяет оценивать фракции выброса левого желудочка), а в картах пациентов с полисом №2956130837000178 и №2956330839000115 – о проведенном консилиуме и обосновании проведения примененной схемы лечения.  

В стационарной карте пациента с полисом №2974050826000112 отражена информация о назначении препарата «Кабазитаксел» в соответствии с заключением консилиума. Вместе с тем, назначенная консилиумом дозировка препарата составила 20 мг/квм, а лечение проведено дозировкой – 25 мг/квм, в отсутствие каких-либо сведений об основаниях к ее изменению.

Отсутствие указанных сведений затруднило экспертизу качества оказания медицинской помощи, что отражено в актах экспертов.

Следовательно, применение к 5 рассмотренным случаям лечения кода дефекта 4.2 суд признает правомерным.

Что касается применения кода дефекта 4.2 к случаям лечения пациентов с полисами №2952140820000246 и №2957730843000135, суд поддерживает позицию учреждения.

Как следует из акта повторной экспертизы (в акте эксперта страховой компании содержится информация о неверно определенной схеме лечения, с указанием кода дефекта 3.2.3) в указанных случаях установлено: пациентам проведены курсы химиотерапии по схеме, определенной консилиумом; пояснения фактического применения дозы «Интерферона» 3 млн.ед. 3 раза в неделю отсутствуют; в рекомендуемой группировщиком схеме лекарственной терапии sh 078 (интерферон 6-9 млн МЕ 3 раза в неделю + бевацизумаб 10 мг/кг 1 раз в 2 недели) доза вводимого интерферона превышает дозу, назначенную пациенту; КСГ, соответствующая данной схеме химиотерапии в группировщике не обозначена и не может быть предъявлена к оплате; в реестре счета выставлена на оплату схема лекарственной терапии sh 011 (бевацизумаб 7-15 мг/кг в 2 день, цикл 21 день).

Учреждение, возражая против применения кода дефекта, указывает, что пациентам не применялась и не заявлялась к оплате схема лечения sh 078, поскольку консилиумом рекомендованы две самостоятельные схемы лечения: sh 079 (интерферон 2-5 млн. ЕД 3 раза в неделю) и  sh 011 (бевацизумаб 7,5 – 15 мг/кг в 1 день, цикл 21 день). Дозы введенных лекарственных препаратов соответствуют примененным схемам.

В рассматриваемом случае, актом повторной экспертизы установлено применение иной схемы лечения, нежели подлежащей оплате по схеме sh 078, обоснованное предъявление к оплате по схеме sh 011, основанием к изменению схемы указано заключение консилиума.    

Акт повторной экспертизы не содержит сведений о том, отсутствие какой именно информации в медицинских картах стационарных больных затруднило проверку и повлекло за собой применение кода дефекта 4.2.

Учитывая положения статьи 201 АПК РФ, доказательств правомерности решения в указанной части ТФОМС суду не представил.

С учетом изложенного, суд полагает неправомерным применение кода дефекта 4.2 в 2 случаях (пациенты с полисами №2952140820000246 и №2957730843000135) и уменьшение оплаты таких случаев, в указанной части решение ТФОМС является недействительным, нарушающим права заявителя.

Основания для удовлетворения остальной части заявленных требований отсутствуют.

Расходы учреждения по уплате государственной пошлины при подаче заявления в суд подлежат возмещению за счет ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 05.07.2019 №92 по претензии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" от 27.05.2019 №01-17/1273 в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в размере 23 139 руб. 00 коп. (по 2 случаям оказания медицинской помощи по коду дефекта 4.2).

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.  

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов  государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер".

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" 3000  рублей расходов по государственной пошлине.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

 

Судья                                                                                                                              А.А.Чурова