АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СТАВРОПОЛЬСКОГО  КРАЯ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А63-1942/2020

31 июля 2020 года

г. Ставрополь

Резолютивная часть решения объявлена 21 июля 2020 года 

Решение изготовлено в полном объеме 31 июля 2020 года

Арбитражный суд Ставропольского края в составе судьи Кичко А.И., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Шошиной В.Н., рассмотрев в судебном заседании исковое заявление 

общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, г. Москва, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), в лице филиала в городе Ставрополе 

к обществу с ограниченной ответственностью «Москва СТ Медикал», г. Ставрополь, Ставропольский край (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

третье лицо: территориальный фонд обязательного медицинского образования Ставропольского края, г. Ставрополь, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи от 01.01.2017 № 153 от 25.04.2019 в размере 1 082 481,15 руб.,

при участии до перерыва представителя истца ФИО1 по доверенности от 12.05.2020, третьего лица ФИО2 по доверенности от 09.01.2020, в отсутствие ответчика, после перерыва при участии третьего лица ФИО2 по доверенности от 09.01.2020.,

УСТАНОВИЛ:

ООО ВТБ Медицинское страхование (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с исковым заявлением к ООО «Москва СТ Медикал» (далее – ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи от 01.01.2017 № 153 от 25.04.2019 в размере 1 082 481,15 руб.

Исковые требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Истец в судебном заседании пояснил, что акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед», г. Москва, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), является правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование, что подтверждается  выпиской из Единого государственного реестра юридических лиц.  Просил удовлетворить исковые требования.

В судебном заседании 14 июля 2020 года был объявлен перерыв до 21 июля 2020 года до 09  часов 15 минут.

После перерыва судебное заседание было продолжено. 

Ответчик в судебное заседание не явился, отзыв на иск не представил.

Копия первого судебного акта, направленная ответчику по адресу юридического лица, вернулась без вручения адресату. 

Пунктом 8 Постановления Пленума ВАС РФ от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации» разъяснено, что в случае невозможности фактического вручения судебного извещения по всем адресам, по которым оно направлено судом на основании части 4 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе по месту нахождения филиала или представительства юридического лица, представителя лица, участвующего в деле, по иному адресу, указанному в ходатайстве лица, участвующего в деле, это лицо считается извещенным надлежащим образом при наличии одного из условий части 4 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Информация о рассмотрении дела своевременно размещалась на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет.

Третье лицо в судебном заседании представило отзыв на иск, в котором указало, что спорная сумма является средствами обязательного медицинского страхования, имеющими целевое назначение и социальную роль, призванную обеспечить права граждан на бесплатное оказание медицинской помощи. Просило удовлетворить исковые требования.

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие ответчика.

Изучив материалы дела, доводы и правовые позиции сторон, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Как видно из материалов дела, между сторонами был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) от 01.01.2017 № 153 по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 № 1355н.

22.06.2017 акционерное общество ВТБ Медицинское страхование преобразовано в общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование.

Медицинская организация - ООО «Москва СТ Медикал» была включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в 2017 и 2018 годах.

В соответствии с пунктом 1 договора организация (ответчик) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (истец) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательства, установленным договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона  от 29.11.2010 № 326.

Пунктом 4.4 договора установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем перечисления указанных средств на расчетный счет ответчика на основании предъявленных счетов и реестров счетов.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 (зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614, далее - Порядок контроля).

В соответствии с пунктами 3, 5.1, 5.2 порядка контроля одной из целей контроля является проверка соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализовываемые посредством медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) в целях обеспечения бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой  ОМС, и  защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Пунктом 9 порядка контроля установлено, что при МЭК проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов -медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

Пунктом 11 порядка контроля установлено, что при проведении МЭЭ устанавливается соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с пунктом 4.1 договора истец обязуется оплачивать медицинскую помощь с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 4.2 Договора установлена прямая, обязанность истца проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком контроля.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приведен в приложении 8 к порядку контроля (далее - Перечень оснований для отказа).

Таким образом, обязанность истца при выявлении нарушений, в соответствии с порядком контроля, не оплачивать случаи таких нарушений установлена законодательно и закреплена в договоре.

Разделом III договора установлена ответственность сторон, так, согласно пункту 6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Учитывая вышеуказанную обязанность истца осуществлять контроль в соответствии с порядком контроля, счета ответчика за оказанную медицинскую помощь, выставленные на оплату истцу, были подвергнуты обязательным видам контроля.

МЭК, по результатам которого были установлены нижеследующие нарушения медицинской организацией требований действующего законодательства:

согласно акту МЭК от 28.04.2017 № 2017.1.2.81 выявлено превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных комиссией  по разработке территориальной  программы  ОМС,  на сумму 383 210,91 руб.;

согласно акту МЭК от 23.06.2017 № 2017.1.2.200081 выявлено превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, на сумму 181 613,79 руб.;

согласно акту МЭК от 25.07.2017 № 2017.1.2.219 выявлено превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, на сумму 297 928,19 руб.;  

согласно акту МЭК от 29.01.2018 № 2018.1.2.413 (экспертиза за 2017 год) выявлено превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, на сумму 75 371,36 руб. 

Итого нарушений по результатам МЭКа по перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющемуся приложением 8 к порядку контроля на сумму 938 124,25 рублей.

МЭЭ, по результатам которой были установлены нижеследующие нарушение медицинской организацией требований действующего законодательства:

согласно актам от 07.08.2017 МЭЭ № 1809397 - 35 657,65; от 07.08.2017 № 1809398 - 17 828,83 руб.; от 07.08.2017 № 1809399 - 35 657,65 руб.; от 07.08.2017 № 1809400 - 15 302,65 руб. выявлено включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации, на сумму 104 446,78 руб.;

согласно актам МЭЭ: от 10.08.2017 № 1815980 - 15 302,65; от 10.08.2017 № 1815981 - 15 302,65 руб., от 10.08.2017 № 1815982 - 17 828,83 руб. выявлено включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации, на сумму 48 434,13 руб.;

согласно актам МЭЭ: от 01.09.2017 № 1822898 - 14 263,06 руб., 01.09.2017 № 1822899 от - 14 263,06 руб., от 01.09.2017 № 1822900 - 9 502,77 руб., 01.09.2017 № 1822901 от - 14 263,06 руб., от 01.09.2017 № 1822902 -14 263,06 руб., от 01.09.2017 № 1822903 - 14 263,06 руб., от 01.09.2017 № 1822904 - 9 502,77 руб., от 01.09.2017№ 1819753 - 270,86 руб., от 01.09.2017 № 1819756 - 27,09 руб., от 01.09.2017№ 1822912 - 27,09 руб., от 01.09.2017 № 1822913 - 270,86 руб., от 01.09.2017 № 1822914 - 27,09 руб., от 01.09.2017 № 1822915 - 27,09 руб., от 01.09.2017 № 1822916 - 27,09 руб., от 01.09.2017 № 1822917 - 27,09 руб., от 01.09.2017 № 1822918 - 27,09 руб., от 01.09.2017 № 1822919 - 27,09 руб., от 01.09.2017 № 1819698 - 4534,12 руб., от 01.09.2017 № 1819699 - 4534,12 руб., от 01.09.2017 № 1819700 - 4539,79 руб., от 01.09.2017 № 18197,03 -7447,29 руб., от 01.09.2017 № 1819708 -744,73 руб., от 01.09.2017 №1819720 - 7192,25 руб., от 01.09.2017 № 1819723 - 7447,29 руб., от 01.09.2017№ 1819727 - 4534,12 руб., от 01.09.2017 № 1819729 - 4998,87 руб., от 01.09.2017№ 1819736 - 7447,29 руб., от 01.09.2017 № 1819737 - 4539,79 руб., от 01.09.2017 № 1822920 - 7447,29 руб. выявлено несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, включение, в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи, отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица; на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица -от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях, а также непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин на сумму 156 486,23 руб.

Итого нарушений по результатам МЭЭ по перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющемуся приложением 8 к порядку контроля на сумму 309 367,14 руб.

19.09.2017 было направлено письмо № 1431 об учете результатов экспертиз, не согласованных медицинской организацией.

Итого по результатам всех видов контроля выставленных на оплату счетов установлено нарушений на общую сумму 1 247 491,39 рублей.

Из материалов дела видно, что согласно актам сверки расчетов по договорам в течение 2017 года ответчиком выставлено на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь на сумму 1 149 286,20 рублей, истцом оплачено счетов медицинской организации за медицинскую помощь на общую сумму 984 275,96 рублей.

Расходы из средств ОМС на 2017 год составили  2 231 767,35 рублей (984 275,96+1 247 491,39). 

Таким образом, общая сумма задолженности ответчика в настоящее время за 2017 год по результатам проведенных экспертиз - МЭК и МЭЭ и с учетом сальдо расчетов составила 1 082 481,15 руб.

Истец в адрес ответчика направлял претензии от 10.10.2018, 17.12.2018, 14.11.2019 с требованием о возврате средств на оплату медицинской помощи, которая последним оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения общества с иском в арбитражный суд.

Учитывая изложенное, согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 закона № 326-ФЗ)

Согласно пункту 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Оказание медицинской помощи ответчиком само по себе не влечет безусловную обязанность истца оплатить такую медицинскую помощь. Такая обязанность возникает у истца только при соблюдении требований указанных правовых актов и условий договора, после проведения контроля на предмет отсутствия превышения объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС и иных нарушений в соответствии с перечнем оснований для отказа.

Как указано выше, в соответствии с частями 9, 10 статьи 40 Федерального закона 326-ФЗ и пунктом 19 раздела IV порядка контроля результаты контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона 326-ФЗ, условиями договора и перечнем оснований для отказа.

Согласно части 1, 2 статьи 41 Федерального закона 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком контроля.

Учитывая изложенное, страховая медицинская организация при проведении МЭК, МЭЭ действовала в соответствии с Федеральном законом 326-ФЗ, порядком контроля, правилами ОМС и договором, проводя экспертизу выставленных к оплате случаев оказания медицинской помощи на предмет отсутствия нарушений и требуя по результатам контроля возврата средств.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязан по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.  

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

При этом ответчик не вправе получать или удерживать денежные средства в виде оплаты за услуги, оказанные с нарушениями условий договора, выявленными по результатам контроля.

Ответчик доказательства оплаты долга в материалы дела не представил.

В связи с чем суд пришел к выводу об удовлетворении требования истца в заявленном размере.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате госпошлины возлагаются на ответчика. 

Руководствуясь статьями 48, 110, 167, 168, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е  Ш  И  Л:

считать надлежащим истцом акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед»,  г. Москва, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>). 

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Москва СТ Медикал»,                               г. Ставрополь, Ставропольский край (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), в пользу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед», г. Москва, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), основную задолженность в размере 1 082 481,15 руб., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 23 825 руб.

Решение суда может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия и в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

         Судья                                                                                                          А.И. Кичко