АРБИТРАЖНЫЙ СУД УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

426011, г. Ижевск, ул. Ломоносова, 5

http://www.udmurtiya.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А71- 7436/2022

г. Ижевск

03 октября 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 29 сентября 2022 года

Полный текст решения изготовлен 03 октября 2022 года 

Арбитражный суд Удмуртской Республики в составе судьи Ходырева А.М., при составлении протокола в письменной форме помощником судьи Сорокиной В.А., рассмотрел в открытом судебном заседании исковое заявление Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, г.Ижевск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" Филиала ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Ижевск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 299 595 руб. 59 коп. штрафа

В судебное заседание явились:

от истца: ФИО1 - пред. по дов. от 13.04.2022 № 27/15-37, ФИО2 - пред. по дов. от 15.06.2022 № 32/15-37.

от ответчика: ФИО3 - пред. по дов. от 09.08.2022 № 243/22 (онлайн).

У С Т А Н О В И Л:

Иск заявлен о взыскании 299 595 руб. 59 коп. штрафа за неисполнение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №002-СМО от 01.07.2019.

Представитель истца исковые требования поддержала в полном объеме со ссылкой на ст.ст. 8, 12, 307, 308, 309, 310 ГК РФ.

Представитель ответчика исковые требования оспорил, поддержав доводы, изложенные в отзыве на иск. В случае удовлетворения исковых требований просит снизить размер штрафа в порядке ст. 333 ГК РФ.

Истец и ответчик возражений против возможности завершения предварительного судебного заседания и рассмотрения дела по существу не заявили.

При таких обстоятельствах, суд признав дело подготовленным, учитывая отсутствие возражений сторон, завершил предварительное заседание и, открыв судебное заседание, продолжил рассмотрение дела по существу в порядке ч.4 ст.137 Арбитражного процессуального кодекса РФ.

Как следует из материалов дела, между истцом (территориальный фонд) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №002-СМО от 01.07.2019 (далее – договор).

В соответствии с п. 1 договора территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе медицинского страхования, за счет целевых средств.

По результатам плановой комплексной проверки за период с 23.08.2021  по 01.10.2021 истцом составлен акт от 01.10.2021 № 0714/04-08, которым установлены следующие нарушения ответчиком обязательств по названному договору:

1. Ответчиком нарушен порядок выдачи полиса застрахованному лицу (62 случая). Сумма финансовых санкций за вышеуказанные нарушения составила 186 000 руб. (62 случая х 3000 руб.);

2. Внесение ответчиком недостоверной информации в регистр (16 случаев). Сумма финансовых санкций составила 48 000 руб. (16 случаев х 3000 руб.);

3. Ответчиком допущены нарушения при рассмотрении обращений и жалоб застрахованных лиц. Общая сумма финансовых санкций составляет 65 568 руб. 59 коп.

Итого общий размер штрафа за допущенные ответчиком нарушения составляет 299 595 руб. 59 коп.

Претензия истца исх. 10.03.2022 № 1419/02-11 о добровольной оплате штрафа оставлена ответчиком без удовлетворения.

Изложенные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения в арбитражный суд с иском о взыскании 299 595 руб. 59 коп. штрафа в связи с нарушением законодательства об обязательном медицинском страховании в период с 23.08.2021  по 01.10.2021.

Суд, изучив и оценив материалы дела, заслушав представителей сторон, считает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению в связи со следующим.

В соответствии с п. 1 ст. 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – страховая медицинская организация) – это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 19 Закона № 326-ФЗ).

Полномочия по контролю за использованием страховыми организациями средств обязательного медицинского страхования, соблюдением условий договора финансового обеспечения страховой организацией и выполнением ею своих обязанностей возложены на территориальные органы Фонда медицинского страхования (пп. 12 п. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ). 

Согласно п. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (п. 14 ст. 38 Закона     № 326-ФЗ).

Судом установлено, что между сторонами заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №002-СМО от 01.07.2019. 

В приложении № 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В период с 23.08.2021  по 01.10.2021 года истцом выявлены следующие нарушения, допущенные ответчиком: нарушение порядка выдачи полиса ОМС (62 случаев), внесение недостоверной информации (16 случаев), нарушения при рассмотрении обращений и жалоб застрахованных лиц (5 случаев). 

Указанные нарушения подтверждены материалами дела.

Акт проверки от 01.10.2021 № 0714/04-08 в надлежащем порядке ответчиком не обжалован. 

С учетом приложения № 3 к договору общий размер штрафа за допущенные ответчиком нарушения, по расчету истца, составляет 299 595 руб. 59 коп.

Согласно п.п. 2.2, 2.3 Договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу.

Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу установлен Правилами ОМС.

Согласно п. 9 Правил ОМС для представителя застрахованного лица необходимыми документами являются: документ, удостоверяющий личность и доверенность.

Проверкой выявлено 62 случая нарушения порядка выдачи полиса застрахованному лицу. Выявленные нарушения являются основанием для применения штрафных санкций в соответствии с п. 1. Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение №3 к Договору) в размере 3000 рублей за каждый случай (всего 62 нарушения * 3000 руб. = 186000 руб.).

Согласно пункту 2.4 договора № 002-СМО страховая медицинская организация обязуется вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 №29н (далее - Приказ №29н от 25.01.2011), которым стороны обязаны руководствоваться в силу главы 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

В соответствии пунктом 12 Приказа №29н от 25.01.2011 при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц (далее – Регистр) страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.

Так истцом в рамках комплексной проверки выявлено  16 случаев внесения недостоверной информации в Регистр.

Данные сведения не отвечают признакам достоверности и относимости, при этом данная информация внесена в Регистр (Приложение 73-92).

Проверкой выявлено 16 случаев внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения. Выявленные нарушения являются основанием для применения штрафных санкций в соответствии с п. 2.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение №3 к Договору) в размере 3000 рублей за каждый случай (всего 16 нарушений * 3000 руб. = 48000 руб.)

В соответствии с пунктом 2.25 Договора № 002-СМО страховая медицинская организация обязуется осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В рамках комплексной проверки за проверяемый период выявлены нарушения при рассмотрении обращений и жалоб застрахованных лиц.

Проверкой выявлены следующие случаи нарушений:

1) 1 случай непредставления ответа заявителю, что в силу п. 1 ст. 10 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее – Закон № 59-ФЗ) является основанием для применения финансовых санкций по п.8 Приложения № 3 к Договору № 002-СМО в размере 100% подушевого норматива финансирования Территориальный программы ОМС 12 914,42 руб. в 2019 году (всего 1 случай * 12 914 руб. 42 коп. = 12 914 руб. 42 коп.)

        2) 2 случая внесения недостоверной информации в отчет № ЗПЗ, утвержденный приказом ФФОМС от 25.03.2019№ 50, за 2019 и 2020 год, что является основанием для применения финансовых санкций по п. 7 Приложения № 3 к Договору № 002-СМО в размере 100 % подушевого норматива финансирования Территориальной программы ОМС 12 914,42 руб. в 2019 году и 13 937,91 руб. в 2020 году за каждый случай нарушения. Общая сумма финансовых санкций составляет 26 825 руб. 33 коп. 

3) Нарушены сроки рассмотрения  обращений граждан (2 случая). Вышеуказанные 2 случая нарушений сроков рассмотрения обращений граждан согласно ст. 12 Закона № 59-ФЗ являются основанием для применения финансовых санкций по п. 8 Приложения № 3 к Договору № 002-СМО в размере подушевого норматива финансирования  Территориальной программы ОМС 12 914,42 руб.  в  2019 году за каждый случай нарушения (всего 2 случая * 12 914 руб. 42 коп. = 25 828 руб. 84 коп.).

Доводы ответчика не могут быть приняты судом, поскольку документально не обоснованы и противоречат материалам дела. В нарушение ст. 65 АПК РФ относимых и допустимых доказательств своей позиции ответчик не представил. Акт проверки от 01.10.2021 № 0714/04-08 надлежащим образом не оспорил.  

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о правомерности заявленных истцом требований.

В порядке ст. 333 ГК РФ ответчик заявил ходатайство о снижении размера штрафа в связи с его несоразмерностью последствиям нарушения обязательства.

Согласно п. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Из смысла основных положений гражданского законодательства назначением института ответственности за нарушение обязательств является восстановление имущественного положения потерпевшего вследствие несвоевременного исполнения обязательств, а не его неосновательное обогащение за счет нарушителя.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Гражданский кодекс Российской Федерации предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Согласно ч. 1 ст. 333 ГК РФ если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении. 

В соответствии с пунктами 73, 74, 75 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п. 3, 4 ст. 1 ГК РФ).

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 21.12.2000 № 263-О разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. 

Критериями для установления несоразмерности подлежащей уплате неустойки последствиям нарушения обязательства в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательства, длительность неисполнения обязательства и другие обстоятельства. При этом суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом конкретных обстоятельств дела.

В соответствии с правовой позицией Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в Постановлении Президиума от 13.01.2011 № 11680/10, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

В соответствии с п. 2 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81 при разрешении вопроса о соразмерности неустойки последствиям нарушения денежного обязательства и с этой целью определяя величину, достаточную для компенсации потерь кредитора, суды могут исходить из двукратной учетной ставки (ставок) Банка России, существовавшей в период такого нарушения; для обоснования иной величины неустойки, соразмерной последствиям нарушения обязательства, каждая из сторон вправе представить доказательства того, что средний размер платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями субъектам предпринимательской деятельности в месте нахождения должника в период нарушения обязательства, выше или ниже двукратной учетной ставки Банка России, существовавшей в тот же период. Снижение судом неустойки ниже определенного таким образом размера допускается в исключительных случаях, при этом присужденная денежная сумма не может быть меньше той, которая была бы начислена на сумму долга исходя из однократной учетной ставки Банка России.

При этом степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего арбитражный суд, вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела в соответствии со статьей 71 АПК РФ.

В настоящем случае предъявленный к взысканию штраф является чрезмерным и несоразмерным последствиям нарушения обязательства. Принимая во внимание факт того, что штраф будет оплачиваться из денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, суд считает необходимым снизить размер штрафа в 3 раза до 99 865 руб. 00 коп.

Суд полагает, что такой размер ответственности достаточен для обеспечения восстановления нарушенных прав истца, соответствует принципам добросовестности, разумности и справедливости и не приведёт к чрезмерному, избыточному ограничению имущественных прав и интересов ответчика.

С учетом принятого по делу решения в порядке ст. 110 АПК РФ судебные расходы подлежат отнесению на ответчика и взысканию в федеральный бюджет, поскольку истец освобожден от уплаты госпошлины.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса РФ, Арбитражный суд Удмуртской Республики

Р Е Ш И Л :

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" Филиала ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Ижевск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>):

в пользу Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, г.Ижевск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 99 865 руб. штрафа; 

в доход федерального бюджета 2 997 руб. 30 коп. госпошлины. 

В удовлетворении остальной части иска отказать. 

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Удмуртской Республики.

Судья                                                    А.М. Ходырев