ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А29-13026/2017

г. Киров

22 марта 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 21 марта 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 22 марта 2019 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хоровой Т.В.,

судейНемчаниновой М.В., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии в судебном заседании:

представителя ответчика: ФИО3, действующей на основании доверенности от 27.12.2018  № 33/18, 

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми»

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 26.12.2018 по делу  №А29-13026/2017, принятое судом в составе судьи Махмутова Н.Ш., 

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «РГС-Мед»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>)

о признании незаконными действий,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «РГС-Мед» (далее – ООО «РГС-Мед», Общество, страхователь) обратилось с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в Арбитражный суд Республики Коми к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – Учреждение, Фонд) о признании незаконными действий  Фонда по направлению в адрес Общества уведомления от 11.09.2017 № 1038/1617 о возврате денежных средств по причине их несоответствия положениям Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (раздел 9).

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 26.12.2018 заявленные требования удовлетворены.

Фонд с принятым решением суда не согласился и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, настаивая на правомерности своего вывода о нарушении Обществом пункта 5.7.5 «Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)», состоящего в наложения срока амбулаторного лечения (консультации врача-терапевта, проведенной 19.05.2016) со сроком лечения в круглосуточном стационаре.

Поэтому заявитель жалобы считает, что решение от 26.12.2018 подлежит отмене, так как при его принятии суд первой инстанции неправильно применил нормы материального права и неверно оценил фактические обстоятельства дела.

Общество отзыв на жалобу не представило, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечило, о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей Общества.

В судебном заседании апелляционного суда, проведенном с использованием системы видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Коми, представитель Фонда настаивал на своей позиции по делу. 

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми от 26.12.2018 проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, Фондом проведена целевая медико-экономическая экспертиза страхового случая (обращение 19.05.2016 ФИО4 за консультацией врача–терапевта), по  результатам которой составлен акт от 27.06.2017 № 128/17, по которому Обществу было отказано в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования, на основании пункта 5.7.5 Перечня ввиду наложения срока амбулаторного лечения (консультации врача-терапевта, проведенной 19.05.2016) со сроком лечения ФИО4 в круглосуточном стационаре в отделении нефрологии с 18.05.2016 по 27.05.2016.

Учреждение направило Обществу уведомление от 11.09.2017 № 10-38/1617 о возврате в доход бюджета Фонда 427,14 руб. 

Общество с действиями Фонда по направлению уведомления не согласилось и обратилось с заявлением в суд.

Арбитражный суд Республики Коми от 26.12.2018, руководствуясь Федеральными законами от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011  № 158н, которым утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила № 158), постановлением Правительства Республики Коми от 22.12.2015 № 544, Методическими указаниями по представлению информации в сфере ОМС (утверждены ФФОМС 30.12.2011), приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543Н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, далее – «Порядок организации…»), требования Общества признал обоснованными.

Второй арбитражный апелляционный суд, изучив доводы жалобы, выслушав представителя Фонда, исследовав материалы дела, не нашел оснований для отмены или изменения решения суда, исходя из нижеследующего.

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Законом № 323-ФЗ.

В соответствии со статьей 4 Закона № 323-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11  Закона №323-ФЗ).

На основании статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно статье 3 Закона №326-ФЗ страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования; территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая и территориальная программы ОМС являются составной частью базовой и территориальной программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, которые ежегодно утверждаются Правительством Российской Федерации и органом государственной власти субъекта Российской Федерации соответственно.

Согласно статье 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Исходя из положений статьи 36 Закона № 326-ФЗ, территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5 статьи 3 Закона № 326-ФЗ определено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статьей 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 8 статья 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 133 Правил № 158 установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 143 Правил № 158 определено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 данных Правил.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в ходе проведения экспертизы Фонд исследовал медицинскую карту № 173662 и установил, что ФИО4 самостоятельно 19.05.2016 обратилась к врачу-терапевту и была им осмотрена при отсутствии жалоб, так как планирует стать донором почки. Врачом была рекомендована госпитализация в нефрологическое отделение ГБУЗ  РК «КРБ» с целью обследования потенциального донора почки.

Соответственно, Фонд установил, что в данном случае имело место наступление страхового случая, поэтому в силу части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ ФИО4, как застрахованное лицо, имела право на получение бесплатной медицинской помощи.

В силу пункта 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Согласно абзацу 2 пункта 21 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543Н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

В силу требований пункта 2 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страховании, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи при отсутствии такого направления.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона № 326-ФЗ).

Из материалов дела усматривается, что единственным нарушением в действиях ООО «РГС-Мед», выявленным в ходе экспертизы, Фонд считает  нарушение пункта 5.7.5 Приложения № 8 «Порядка организации…», согласно которому запрещается включение в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);

- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

Между тем, на стационарном лечении ФИО4  находилась в «КРБ» (г.Сыктывкар), а на консультации у терапевта ФИО4 была в поликлинике ООО «РГС-Мед» (г. Ухта) - (т.1, л.д.91), то есть консультация терапевта была дана пациенту в другой медицинской организации.

Кроме того, консультация терапевта была необходима ФИО4 с целью получения направления на госпитализацию в «КРБ» для прохождения обследования о наличии возможности донорства почки. При этом согласно «Положению о порядке направления больных на госпитализацию в Коми Республиканскую больницу» направление на госпитализацию является обязательным документом, при отсутствии которого пациенту будет отказано в госпитализации (т.1, л.д.11).

Как уже было указано выше, Фонд вменяет Обществу нарушение пункта 5.7.5 Приложения № 8, которое включено в группу 5.7 - «Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи».

Однако в данном случае апелляционный суд поддерживает вывод суда первой инстанции об отсутствии «повторности» либо «необоснованности» включения в реестр счетов медицинской помощи стоимости консультации терапевта (427,14 руб.), так как в поликлинику ООО «РГС-Мед» ФИО4 обратилась к терапевту, а на обследовании в стационаре она находилась в отделении нефрологии.

Довод Фонда о невозможности посещения ФИО4 19.05.2016 терапевта в г. Ухта, так как 18.05.2016 она уже была госпитализирована в «КРБ» в г. Сыктывкар, апелляционный суд отклоняет, так как фактически в обоснование своей позиции Фонд настаивает, что ФИО4 с 18.05.2016 непрерывно находилась в «КРБ», а направление в поликлинике ООО «РГС-Мед» было получено и направлено в «КРБ» её родственниками, доказательств чему  Фонд в материалы дела не представил. 

То есть, фактически, вменяя ООО «РГС-Мед» нарушение пункта 5.7.5 Приложения № 5 по повторности оплаты медпомощи, Фонд настаивает на нарушении, заключающемся в неоказании пациентке ФИО4 медицинской помощи врачом-терапевтом, что не одно и то же, и такое нарушение не вменялось Истцу, при том, что доказательства непосещения ФИО4 врача-терапевта 19.05.2016 в материалах дела отсутствуют.

При таких обстоятельствах Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Республики Коми от 26.12.2018   законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права, а также с учетом фактических обстоятельств дела. Оснований для удовлетворения жалобы Фонда по изложенным в ней доводам у апелляционного суда не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем госпошлина по апелляционной жалобе взысканию не подлежит.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд   

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 26.12.2018 по делу №А29-13026/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Республики Коми.  

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 - 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий                               

Судьи

Т.В. Хорова

ФИО5

ФИО1