Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

       Именем Российской Федерации

    

Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград

Дело №

А21-5273/2024

“20”

ноября

2024 года 

18 ноября 2024 г. оглашена резолютивная часть решения

20 ноября 2024 г. изготовлен полный текст решения

Арбитражный суд Калининградской области в составе:

Судьи

Ершовой Ю.А.,

при ведении протокола судебного заседания

секретарем Дурневой В.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области «Балтийская центральная районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

о взыскании 34 698,97 рублей штрафных санкций по договору № 26 от 12.01.2022 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

при участии:

от истца:  ФИО1 по доверенности от 01.04.2024,  

от ответчика: ФИО2 по доверенности от 01.04.2024,

установил:

Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – Компания, Истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области «Балтийская центральная районная больница» (далее – Учреждение, Больница, Ответчик) о взыскании 34 698,97 рублей штрафных санкций по договору № 26 от 12.01.2022 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Истец поддержал заявленные требования в полном объеме.

Ответчик возражал против удовлетворения иска по изложенным в отзыве основаниям, просил снизить размер штрафа. 

Выслушав пояснения сторон, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению в части по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, Компания в лице Калининградского филиала осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Калининградской области в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (далее - Закон № 326-ФЗ).

Между Компанией, ТФОМС Калининградской области, ООО «Капитал медицинское страхование» и Учреждением был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 26 от 12.01.2022 г. (далее - Договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н.

В соответствии с пунктами 1.1, 7.1 Договора, медицинская организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7.3 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктами 4.3, 8.15 Договора установлено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, требовать уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении, а медицинская организация обязана уплатить штраф в страховую медицинскую организацию.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231 н (далее - Порядок контроля).

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы, реализовываемые посредством медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 7 Порядка контроля).

Калининградским филиалом Компании проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной Больницей 2022 году, в результате которого выявлены нарушения оказания медицинской помощи, являющиеся основаниями для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и выданы 3 предписания на оплату штрафных санкций на общую сумму 34 698,97 рублей, а именно: 

- предписание № 390160/5-93 от 09.11.2022 в соответствии с заключением по результатам медико-экономической экспертизы № 390160/5-93 от 09.11.2022, предусматривающее уплату Больницей штрафа в размере 29 877,15 рублей, код дефекта медицинской помощи/нарушения 2.16.2,

- предписание № 390160/5-96 от 22.11.2022 в соответствии с заключением по результатам медико-экономической экспертизы № 390160/5-96 от 22.11.2022, предусматривающее уплату Больницей штрафа в размере 1 991,81 рублей, код дефекта медицинской помощи/нарушения 2.16.2,

- предписание № 390160/4-108 от 14.12.2022 в соответствии с заключением по результатам медико-экономической экспертизы № 390160/4-108 от 14.12.2022, предусматривающее уплату Больницей штрафа в размере 2 830,01 рублей, код дефекта медицинской помощи/нарушения 2.16.2.

Дефект медицинской помощи согласно Тарифному соглашению на 2022 год, выявленный при проведении экспертного контроля – 2.16.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Размер штрафных санкций по коду дефекта установлен в соответствии с формулой расчета и значениями коэффициентов для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, установленными в пункте 155 и Приложении № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, а также тарифным соглашением Калининградской области в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2022 год (Приложение № 4.1.1 к Тарифному соглашению), размещенному в общем доступе в сети интернет на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области (tfoms39.ru в разделе «Система ОМС» «Тарифное Соглашение»).

Расчет размера штрафа Больницей не оспаривается, однако, Учреждение не признает иск ввиду недоказанности, по ее мнению, состава правонарушения. Одновременно, ссылаясь на трудное финансовое положение Больницы, Учреждение ходатайствовало о применении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) и уменьшении размера штрафных санкций до разумных пределов.

Суд находит заявленные в иске требования подлежащими частичному удовлетворению. При этом суд исходит из следующего.

На основании статьи 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. 

Обязательства возникают из договоров и других сделок, вследствие причинения вреда, вследствие неосновательного обогащения, а также из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе. Статьями 309 и 310 ГК РФ установлено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами. 

Пунктом 73 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2020 № 230 предусмотрено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 

Суд отмечает, что акты МЭЭ медицинской организацией в установленном порядке в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области и Арбитражный суд Калининградской области обжалованы не были. 

Согласно части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действующей в спорный период) за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Расчет штрафа судом проверен и признан обоснованным.

Часть 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ предусматривает, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В рассматриваемом по настоящему делу случае медицинской организации вменяются нарушения Перечня дефектов, в том числе по коду 2.16.2.  

Вместе с тем, учитывая указанные выше положения Закона N 326-ФЗ, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Судом проверены указанные обстоятельства, в том числе, представленные Учреждением Паспорта здоровья работников и данные, содержащиеся в реестрах счетов Больницы, поданных на оплату в Компанию.

Во всех случаях представленная Учреждением медицинская документация противоречит сведениям, содержащимся в реестре счетов.

Так, в частности, Больницей не выполнен объем медицинских мероприятий при прохождении углубленной диспансеризации (1 этап), предусмотренный Перечнем – Приложением № 2 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов; факты оказания медицинской помощи не подтверждены сведениями первичной медицинской документации (нет врачебных заключений, отсутствуют анкеты на выявление постковидного синдрома, нет лабораторных данных о проведенных анализах крови).

Указанные обстоятельства свидетельствуют о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате.

В таком случае обосновано применение Компанией к Больнице заявленного штрафа.

В силу статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. 

Исходя из смысла данной правовой нормы, а также принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (статья 1 ГК РФ) размер неустойки может быть снижен судом на основании статьи 333 ГК РФ только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика в исключительных случаях с обязательным указанием мотивов, по которым суд полагает, что уменьшение размера неустойки является допустимым. 

При этом ответчик должен представить доказательства явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, в частности, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки. 

Истец для опровержения такого заявления вправе представить доводы, подтверждающие соразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства.

Снижение размера неустойки не должно вести к необоснованному освобождению должника от ответственности за просрочку исполнения обязательства. 

Уменьшение неустойки, финансовой санкции и штрафа допускается только по заявлению ответчика. В решении должны указываться мотивы, по которым суд полагает, что уменьшение их размера является допустимым. 

Таким образом, несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства устанавливается при исследовании судом фактических обстоятельств дела и имеющихся в нем доказательств, в том числе доказательств, представленных ответчиком о чрезмерности и несоразмерности неустойки. 

В определении Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 N 263-О указано, что гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств. 

В соответствии с частью 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации именно законодатель устанавливает основания и пределы необходимых ограничений прав и свобод гражданина в целях защиты прав и законных интересов других лиц. Это касается и свободы договора при определении на основе федерального закона таких его условий, как размеры неустойки - они должны быть соразмерны указанным в этой конституционной норме целям. 

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. 

Именно поэтому в части первой статьи 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. 

Принимая во внимание обстоятельства, имеющие как прямое, так и косвенное отношение к делу, критерии несоразмерности, к числу которых следует отнести высокий размер неустойки, а также отсутствие доказательств, свидетельствующих о наличии у Компании каких-либо имущественных потерь, убытков или иных последствий материального плана в результате указанных нарушений, суд, приняв во внимание статус Учреждения, приходит к выводу о наличии оснований к применению правил статьи 333 ГК РФ и снижении размера неустойки до 11 566 рублей.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 АПК РФ, арбитражный суд 

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области «Балтийская центральная районная больница» в пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штрафные санкции в размере 11 566 рублей, расходы по государственной пошлине в размере 2 000 рублей. 

В удовлетворении остальной части иска - отказать. 

Решение может быть обжаловано в течение месяца с даты его принятия в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.   

Судья

                                                Ершова Ю.А.