АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

27 июля 2023 года

Дело №

А44-4494/2021

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Александровой Е.Н., судей Журавлевой О.Р., Родина Ю.А.,

рассмотрев 20.07.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области на решение Арбитражного суда Новгородской области от 21.12.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.03.2023 по делу № А44-4494/2021,        

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива», адрес: 173009, В. Новгород, Псковская ул., д. 15, эт. 1-2, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Общество), обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением (с учетом уточнения требований в порядке, предусмотренном статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; далее – АПК РФ) о взыскании солидарно с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области, адрес: 173015,  В. Новгород, Октябрьская ул., д. 12, корп. 1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд), и акционерного общества «Страховая Компания «Согаз-Мед», адрес: 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, в лице Новгородского филиала (далее - АО СК «Согаз-Мед», Компания), 33 650 руб. задолженности за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях за период с 01.04.2021 по 31.12.2021 и 1004,63 руб. пеней за период с 16.12.2021 по 26.04.2022, а также пеней с 27.04.2022 по день фактической оплаты.

Одновременно Общество  обратилось с исковыми требованиями о взыскании с АО СК «Согаз-Мед» и Фонда солидарно 460 599,58 руб. задолженности за период с 01.07.2021 по 30.09.2021, а также 4730,60 руб. пеней за период с 26.08.2021 по 15.11.2021, пеней по день фактической оплаты задолженности в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. Делу присвоен № А44-6484/2021.

Также Общество обратилось с исковым заявлением о взыскании с АО СК «Согаз-Мед» и Фонда солидарно 16 859,21 руб. задолженности, включая 14 663 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 № 31 за период с 01.10.2021 по 30.11.2021, 2196,21 руб. пеней за период с 26.11.2021 по 14.02.2022, а также пеней, начисленных на сумму задолженности 14 663 руб., начиная с 15.02.2022 по день фактической оплаты задолженности в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. Делу присвоен № А44-696/2022. 

Определением Арбитражного суда Новгородской области от 29.03.2022 дела № А44-4494/2021, А44-6484/2021 и А44-696/2022 объединены в одно производство для их совместного рассмотрения с присвоением делу номера А44-4494/2021.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих  самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Правительство Новгородской области, адрес: 173005, В. Новгород, пл. Победы-Софийская, д. 1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – Комиссия), председателя Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области, Министерство здравоохранения Новгородской области, адрес: 173003, В. Новгород, Кооперативная ул., д. 5, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Министерство).

 Решением Арбитражного суда Новгородской области от 21.12.2022 исковые требования удовлетворены частично, с АО СК «Согаз-Мед» взыскано 12 096,96 руб. основного долга, 1115,94 руб. неустойки на 20.12.2022, а также 39 560 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. Кроме того, с АО СК «Согаз-Мед» в пользу Общества взыскана неустойка, начисленная на сумму задолженности 12 096,96 руб., начиная с 21.12.2022 по день фактической оплаты задолженности в размере 7,5/300% от суммы задолженности за каждый день просрочки. 

 Постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.03.2023 решение суда первой инстанции от 21.12.2022 изменено в части суммы судебных расходов по уплате государственной пошлины, с Компании в пользу Общества взыскано 29 637 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, в остальной части решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Фонд, указывая на неправильное применение судами норм материального права и нарушение ими норм процессуального права, просит отменить обжалуемые решение и постановление, принять по делу новый судебный акт – об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

По мнению подателя жалобы, основания для взыскания задолженности отсутствуют, поскольку оплата счетов Общества за спорный период  произведена Компанией с учетом заключений Фонда о превышении объемов финансового обеспечения за апрель – декабрь 2021 года. Общество не оспаривало правильность распределения объемов предоставления медицинской помощи и объемов ее финансового обеспечения, решения Комиссии не обжаловало. Вместе с тем после увеличения объемов оказания медицинской помощи и финансового обеспечения Общество в нарушение пункта 156 Правил обязательного медицинского страхования (ОМС), утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), не направило в адрес Фонда отклоненные ранее счета и реестры счетов. 

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, однако представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения жалобы. 

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке. 

Как следует из материалов дела, Общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Общество, Фонд, Компания и Новгородский филиал общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» заключили договор от 20.01.2021 № 31, согласно которому Общество приняло на себя обязательства оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам, а страховые компании приняли на себя обязательства по оплате оказанной Обществом медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС на основании представленных Обществом в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункты 2, 7.1, 14 договора).

Стороны согласовали объемы медицинской помощи в рамках ОМС в приложении № 1, объемы финансового обеспечения медицинской помощи  в приложении № 2.

По условиям договора на Фонд возложена обязанность по проведению медико-экономического контроля (далее – МЭК) по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи, представленным Обществом, с выдачей соответствующих заключений (пункты 3.4, 6.4 договора).    

Кроме того, стороны договорились об уплате страховыми компаниями в пеней в случае неоплаты, неполной или несвоевременной оплаты медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Обществом в рамках договора (пункт 16 договора).

Общество с апреля по ноябрь 2021 года в рамках принятых обязательств по договору оказывало медицинскую помощь застрахованным гражданам и направляло в адрес Фонда и Компании реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС. 

Фонд по результатам МЭК реестров счетов и счетов вынес заключения об отказе в полной оплате оказанной медицинской помощи в виду превышения финансирования.

В свою очередь, АО СК «Согаз-Мед» на основании заключений Фонда о результатах МЭК не в полном объеме производило оплату по счетам, выставленным Обществом, ввиду их включения в реестр медицинской помощи сверх территориальной программы ОМС в связи с превышением финансирования.

Общество направило в адрес Фонда и Компании досудебные претензии об оплате оказанной медицинской помощи в полном объеме. 

Фонд и Компания в ответах на претензии сообщили, что задолженность перед Обществом по счетам, предъявленным к оплате за оказанную медицинскую помощь, отсутствует, оплата произведена в пределах объемов финансового обеспечения.

Поскольку Фонд и Компания в добровольном порядке не погасили задолженность, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции установил, что Фонд и АО СК «Согаз-Мед» не оспаривали факт и качество оказания Обществом медицинской помощи, в связи с чем взыскал задолженность в пределах установленного размера выделенных и неоплаченных объемов оказания медицинской помощи и финансового обеспечения, а также неустойку в соответствующей сумме.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции о наличии оснований для взыскании с Компании в пользу Общества задолженности и неустойки, вместе с тем посчитал подлежащим изменению решение суда в части суммы подлежащих взысканию с АО СК «Согаз-Мед» расходов по уплате государственной пошлины, взыскав с Компании 29 637 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины и возвратив Обществу 9 543 руб. государственной пошлины.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения апелляционным судом норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены постановления апелляционной инстанции и удовлетворения кассационной жалобы. 

При рассмотрении спора суды первой и апелляционной инстанций обоснованно исходили из того, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является договором возмездного оказания услуг, правоотношения в рамках которого регулируется статьями 779 и 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В пункте 1 статьи 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно пункту 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются между медицинскими организациями решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В пункте 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке. Медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Аналогичные положения содержатся в пункте 121 Правил ОМС.

В соответствии с пунктами 142 и 143 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона № 326-ФЗ в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 названных Правил. Оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В силу пункта 151 Правил ОМС с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение МЭК, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы ОМС, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 156 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения, отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Согласно абзацу второму пункта 157 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в рассматриваемый период) в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В пункте 209.1 Правил ОМС предусмотрено, что объем финансового обеспечения медицинской помощи рассчитывается на основании объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу/представительству медицинской организации) решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЗ, и (или) объемов предоставления медицинской помощи, распределенных (перераспределенных) в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 названного Закона.

Вместе с тем согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 2 статьи 40 упомянутого Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

 Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Приложением к данному порядку является Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно пункту 1.6.3 которого (в редакции, действовавшей в 2021 году) одним из таких оснований является предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Тарифное соглашение в системе ОМС Новгородской области на 2021 год заключено 19.01.2021.

Согласно разделу 2 тарифного соглашения оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС. Оплата за счет средств ОМС осуществляется в пределах объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленного на год, с поквартальной разбивкой, и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной комиссией.

Суды установили, что протоколами заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Новгородской области от 26.01.2021 № 1 и от 26.02.2021 № 2 установлены объемы и финансовое обеспечение предоставления медицинской помощи на 2021 год между медицинскими организациями в разрезе страховых компаний с поквартальной разбивкой. Указанные распределения отражены в приложении 2 к договору.

В период действия договора произведены изменения соответствующих объемов, что установлено в протоколах заседания Комиссии от 29.04.2021 № 4, от 29.06.2021 № 8, от 29.07.2021 № 9, от 30.11.2021 № 14, от 27.12.2021 № 16. 

Общество 30.11.2021 выставило счет № 546 на общую сумму 2 851 796,87 руб., в котором также содержались ранее отклоненные от оплаты случаи оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.

В результате совместной сверки не принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, предъявленных Обществом в счетах за период с апреля по ноябрь 2021 года, стороны составили акт по состоянию на 13.04.2022 и выявили 129 случаев (посещения с профилактической целью) на сумму 33 650 руб., включающих не принятые к оплате случаи по счетам: от 30.04.2021 № 476 - количество случаев 24 на сумму 6405 руб.; от 31.05.2021 № 480 - количество случаев 12 на сумму 3205 руб.; от 30.06.2021 № 487 - количество случаев 9 на сумму 2389 руб.; от 31.07.2021 № 490 - количество случаев 3 на сумму 731 руб.; от 30.08.2021 № 496 - количество случаев 2 на сумму 506 руб.; от 30.09.2021 № 502 - количество случаев 22 на сумму 5751 руб.; от 29.10.2021 № 513 - количество случаев 7 на сумму 1795 руб.; от 30.11.2021 № 546 - количество случаев 50 на сумму 12 868 руб.

Суды проверили доводы Фонда и Компании о том, что указанные случаи не подлежат оплате по причине превышения объема финансового обеспечения, и, исследовав по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в дело доказательства, установили, что в условиях доведенных до Общества объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи с учетом вносимых изменений 44 случая на сумму 12 096,96 руб. обеспечены как выделенными объемами оказания медицинской помощи, так и объемами финансового обеспечения.

Данный вывод сделан судами двух инстанций на основании сведений сводной таблицы, в которой проведен анализ предъявления счетов и объемов финансового обеспечения общества за 2021 год, и Фондом в кассационной жалобе не опровергнут.

Отклонили суды и доводы Фонда о том, что после увеличения объемов оказания медицинской помощи и финансового обеспечения Общество не направило в адрес Фонда отклоненные ранее счета и реестры счетов, поскольку в счет от 30.11.2021 № 546 были включены и ранее отклоненные от оплаты случаи оказания медицинской помощи.

Суды правомерно отметили, что стороны договора определили обязательства каждого из его участников и их ответственность, и в силу принятых Фондом обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной по базовой программе, а Компанией по территориальной программе, основания для возложения на Фонд солидарной обязанности в порядке статьи 322 Гражданского кодекса Российской Федерации в рассматриваемом случае отсутствуют.

С учетом установленных обстоятельств обоснованно удовлетворили исковые требования Общества о взыскании с АО СК «Согаз-Мед» на сумму 12 096,96 руб.

Суды также проверили представленный Обществом расчет неустойки и правомерно взыскали с Компании 1115,94 руб. договорной неустойки, размер которой определен с учетом удовлетворенного размера задолженности (12 096,96 руб.) за период с 16.12.2021 по 20.12.2022, и неустойку, начисленную на сумму задолженности 12 096,96 руб., начиная с 21.12.2022 по день фактической оплаты задолженности в размере 7,5/300% от суммы задолженности за каждый день просрочки. 

Приведенные в кассационной жалобе Фонда доводы не могут быть признаны основанием для отмены обжалуемого судебного акта в кассационном порядке, поскольку не свидетельствуют о нарушении апелляционным судом норм материального права, а сводятся к оценке доказательств и установлению иных фактических обстоятельств дела, что не относится к компетенции суда округа. 

Поскольку нарушений норм материального права и (или) норм процессуального права при рассмотрении дела апелляционным судом не допущено, оснований для пересмотра обжалуемого судебного акта не имеется, кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.03.2023 по делу № А44-4494/2021 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области – без удовлетворения.

 

Председательствующий

Е.Н. Александрова

 

Судьи

 

О.Р. Журавлева

 

Ю.А. Родин