Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-70067/20-89-368

г. Москва

01 октября 2020 г.

Резолютивная часть решения объявлена 17 сентября 2020 г.

Решение в полном объеме изготовлено 01 октября 2020 г.

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи ФИО4

протокол судебного заседания вел секретарь судебного заседания Аникеев А.И.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр» физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства»

к ответчику Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»

о взыскании задолженности в размере 159 431 руб. 63 коп., госпошлины в размере 5 783 руб.

при участии третьего лица: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

В соответствии со ст. 63 АПК РФ суд проверил полномочия лиц, явившихся в заседание.

в судебное заседание явились:

от истца: ФИО1 по дов. от 15.05.2019 г. (Диплом от 15.05.2019 ш.)

от ответчика: ФИО2 по дов. от 25.08.2020 г. (Диплом от 08.07.2019 г.)

от третьего лица: ФИО3 по дов. от 09.01.2020 г. (Диплом от 07.03.2013 г.)

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр» физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства» обратилось с исковым заявлением к ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за декабрь 2019 года в размере 159 431,63 руб.

Истец поддержал исковые требования, просил их удовлетворить.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в отзыве.

Третье лицо огласило позицию по спору.

Выслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, исследовав письменные доказательства, суд находит иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, 30.12.2016 года между ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» и ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА России был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 88/01-17.

В силу п. 1 данного договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.9 договор вступает в силу с 01.01.2017 года и действует до 31.12.2017 года. 10.12.2018 года между сторонами было подписано соглашение к вышеуказанному договору о продлении срока его действия до 31.12.2019 года.

В силу п. 4.1. страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г.Москвы в течении трех дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Истец указывает на то, что 13.01.2020 года между сторонами был подписан паспорт счета № 100183097 и протокол СМО за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020 года по территориальной программе ОМС г.Москвы пациентам, застрахованным ООО «СМК Ресо-Мед», 77008. Стоимость заявленного счета 195 658,15 рублей.

Истец указывает на то, что 28.01.2020 года между сторонами был подписан акт экономического контроля № 5226R4129 в соответствии с которым сумма превышения плановых объемов, исключенная из оплаты составила 159 431,63 рублей. Стоимость медицинской помощи, оказанной сверх объема, установленного комиссией по разработке ТП ОМС составила 159 431,63 рублей.

Истец указывает на то, что 17.02.2020 года за исх. № 223 Организация обратилась к страховой медицинской организации с письмом об оплате медицинской помощи, оказанной в декабре 2019 года в сумме 159 431,63 рублей. Ответа на данное письмо не последовало.

Истец указывает на то, что 20.11.2019 года за исх.№ 1647 Организация обратилась в МГФОМС с просьбой о рассмотрении на заседании тарифной комиссии вопроса о выделении на 2019 год дополнительных объемов медицинской помощи для Организации.

Истец указывает на то, что 27.12.2019 года за исх. 06-03-17/26117 МГФОМС отказало Организации в предоставлении дополнительных объемов оказания медицинской помощи.

Истец указывает на то, что 11.02.2019     года за исх. № 182 Организация обратилась в МГФОМС с просьбой рассмотреть вопрос об оплате страховыми медицинскими организациями медицинской помощи, оказанной в декабре 2019 года в Клинической больнице № 123 за счет плановых объемов 2020 года. Ответ на данное обращение МГФОМС не представил.

Истец указывает на то, что исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Истец указывает на то, что организация, включенная в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В связи с чем, истец обратился с иском о взыскании задолженности с ответчика по договору за декабрь 2019 года в размере 159 431,63 руб.

Изучив материалы дела, суд пришел к следующим выводам.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-0. финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2U10 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательною медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 39 Федерального закона № 326 - ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лини» в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Пункт 4.1 Договора, содержащий условие об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия) объёмов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч.6 ст. 39 Федерального закона № 326 - ФЗ и п.п. 121, 122. 148

Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Таким образом, указанный Договор считается заключенным и действительным, материалы дела не содержат доказательств того, что названный Договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Из содержания п. 1 ст.779 Гражданского Кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) следует, что оплате подлежат услуги, оказанные исполнителем по заданию Заказчика.

Учитывая, что заказчиком, которым в настоящем споре является Ответчик, не дано задания Истцу оказывать услуги сверх установленных Комиссией объемов, в этой связи у Ответчика отсутствует обязанность оплатить указанные услуги.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор, заключенный между сторонами по делу но типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ООО «СМК «РЕСО-Мед» и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Применительно к рассматриваемому договору возможность одностороннего изменения условий Договора действующим законодательством РФ и условиями Договора не предусмотрена.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Таким образом, частичный отказ Ответчика от оплаты спорных услуг не является односторонним отказом по смыслу ст. 310 ГК РФ.

Доводы Истца о том, что услуги, оказанные с превышением объемов медицинской помощи, установленных Комиссией, подпадают под страховое обеспечение за счет средств обязательного медицинского страховании и подлежат оплате в полном объеме, являются необоснованными.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326 ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п. 1 Договора, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате Ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

На заседании Комиссии 27.12.2018 ФГБУ «ФНКЦ ФХМ ФМБА» распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год Протоколом заседания Комиссии от 27.12.2018 № 49 (с учетом корректировок, внесенных Протоколом заседания Комиссии от 29.10.2019 №55).

Однако ФГБУ «ФНКЦ ФХМ ФМБА», достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 1 квартала 2019 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором, на общую сумму 4 225 014,69 руб.

При этом Ответчик оплачивал оказанные Истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор. пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения, что не оспаривается Истцом.

После того, как ФГБУ «ФНКЦ ФХМ ФМБЛ» превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета Ответчиком не были оплачены.

Доводы Истца о том, что Истец обращался в МГФОМС с просьбой инициировать выделение дополнительных объёмов для Истца, однако обращении оставлены без удовлетворения, противоречат обстоятельствам п материалами ими.

Комиссия не отказывала Истцу в рассмотрении обращений об увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Все поступившие в Комиссию обращения ФГБУ «ФНКЦ ФХМ ФМБА» (письма от 20.11.2019 № 1647. от 17.02.2020 № 218) рассмотрены по существу, что подтверждается Протоколами заседания Комиссии (выписки из протоколов № 50,53. 58).

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год. могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных ч. 6 ст. 38 Федеральным законом № 326-ФЗ (повышенная заболеваемостью, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту).

По настоящему спору Истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 151 11равил ОМС.

Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов Истцом сторонам и в материалы дела не представлено.

Участники обязательного медицинского страхования не имеют права нарушать обязательное решение Комиссии.

Позиция подтверждается судебной практикой. Так. Определением Верховного Суда Российской Федерации от 11.02.2019 по делу № А40-112520/2018 в передаче кассационной жалобы ООО «Центр ЭКО» отказано для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Истец предъявил рассматриваемый иск к ненадлежащему ответчику - страховой медицинской организации, к полномочиям которой не относится установление для медицинской организации и корректировка объёмов предоставления медицинской помощи, а также у которой в силу ч.б ст.39 Федерального закона № 326 Ф'З и условий и. 4.1. Договора отсутствует и право, и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объёмов.

Доводы Истца о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в связи с чем Истец не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозировании заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицине кои помощи является ошибочным.

Согласно ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС.

Пункт 2.17. Договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием среде i в ОМС. за которое в отношении страховой медицинской организации Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены финансовые санкции в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5 за которые п. 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

Таким образом, действующее законодательство РФ и Договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи.

Истец, превышая как установленные объемы медицинской помощи, так и объемы финансового обеспечения, осознанно нарушал условия Договора и решения Комиссии, в целях извлечения дополнительной прибыли и считает, что Ответчик должен был нарушить условия п. 4.1. Договора, Приложение № 1 к Договору, а также ч. 6 ст. 39 федерального закона № 326 ФЗ, п.п. 121,148 Правил ОМС и произвести оплату без учета результатов контроля и сверх объёмов медицинской помощи, установленных Комиссией.

Доводы Истца о том, что Ответчиком проверены и подтверждены медицинские услуги, стоимость которых предъявлена к взысканию, что якобы подтверждается актами медико-экономического контроля, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Согласно ч. 2 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль (далее - МЭК) - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплачу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Таким образом, Ответчиком проведен медико-экономический контроль, что подтверждается представленным в материалы дела Актом медико-экономического контроля за декабрь 2019 года, согласно которому установлено нарушение Истцом условий Договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на сумму 159 431,63 руб. (код дефекта «5.3.2.», установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи).

Истец не оспаривает факты получения и подписания вышеназванного акта медико-экономического контроля, который подписан без замечаний. Следовательно, Истец, подписывая акт, признал нарушения условий Договора со своей стороны.

Довод Истца о  том, что ответчик не возражал относительно качества, не может быть принят судом, поскольку превышение объёмов Истцом является самостоятельным основанием для отклонения от оплаты и не требует выделения дополни тельных дефектов.

В заключенном сторонами Договора и действующем законодательстве, не закрепляется, что санкция по коду 5.3.2 применяется при наличии дефектов качества медицинской организацией.

В соответствии с ч. 4 ст. 40 Федерального закона № 326 - ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Исчерпывающий перечень оснований для проведения целевой медико-экономической экспертизы установлен пунктом 17 Порядка, среди которых предъявление медицинской организацией счета и реестра счетов в страховую медицинскую организацию с превышением объема, установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС города Москвы, отсутствует. Плановая медико-экономическая экспертиза проводится только по принятым к оплате случаям оказания застрахованному лицу медицинской помощи, что следуеч из п. 19 Порядка, т.е. после проведения медико-экономического контроля.

В этой связи доводы Истца о том, что первичная медицинская и финансовая документация была проверена Ответчиком, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В отсутствие решения Комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным.

В соответствии с ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу ст. 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами. Под достаточностью доказательств понимается такая их совокупность, которая позволяет сделать однозначный вывод о доказанности или о недоказанности определенных обстоятельств.

Согласно статьям 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

В учетом вышеуказанного, суд на основе совокупности представленных доказательств и установленных обстоятельств, пришел к выводу, об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ государственная пошлина относится на ответчика.

Руководствуясь ст.ст. 309, 310, 779, 781 ГК РФ, ст. ст. 65, 110, 167-170, 176  АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

 

Судья:

ФИО4