АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

Театральный переулок, дом 10, г. Биробиджан, Еврейская автономная область, 679016

E-mail: info@eao.arbitr.ru, сайт: https://eao.arbitr.ru, тел./факс: (42622) 2-37-98, 3-82-40, факс 2-11-23

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А16-1279/2022

г. Биробиджан

13 сентября 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 06 сентября 2022 года. Полный текст решения изготовлен 13 сентября 2022 года.

 

Арбитражный суд Еврейской автономной области в составе:

судьи Кручинина А.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (Москва, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Областная больница" (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 241 877,71 руб.,

третье лицо 

при участии от истца: – ФИО2 (доверенность от 14.09.2020),

                     (онлайн) – ФИО3 (доверенность от 10.01.2022),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с иском к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Областная больница" (далее – Учреждение) о взыскании 241 877,71 руб.

Определением от 30.05.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне истца привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской Автономной области (г. Биробиджан Еврейской автономной области ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, 67900, ЕАО, 

<

...>).

В судебном заседании представители истца исковые требования поддержали по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Ответчик и третье лицо, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, своих представителей в судебное заседание не направили, отзывы на иск не представили, в связи с чем дело рассматривается в их отсутствие согласно статье 156 АПК РФ.

Суд, изучив представленные документы, заслушав представителей истца, установил следующее.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (далее – ТФОМС), акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", Обществом и Учреждением 24.01.2021 заключен договор № 9/21 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Договор), согласно которому Общество обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По итогам проведенного Обществом контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества в первом полугодии 2021 года. В рамках контроля произведены следующие экспертизы с составлением соответствующих актов:

№п/п

дата акта

номер акта

1

25.01.2021

24669/652569

2

29.01.2021

24669/652583

3

29.01.2021

24669/652599

4

29.01.2021

24995/657016

5

29.01.2021

24995/657032

6

04.02.2021

24925/654593

7

04.02.2021

24925/654597

8

04.02.2021

24925/654630

9

04.02.2021

24925/654665

10

04.02.2021

24925/654672

11

04.02.2021

24925/654680

12

04.02.2021

24927/654599

13

04.02.2021

24927/654613

14

04.02.2021

24927/654697

15

04.02.2021

24927/654700

16

04.02.2021

24927/654735

17

16.03.2021

24995/657014

18

22.03.2021

24995/657018

19

09.04.2021

25667/662342

20

09.04.2021

25671/662755

21

09.04.2021

25671/662764

22

27.04.2021

26254/667891

23

27.04.2021

26254/667901

24

27.04.2021

26254/667929

25

27.04.2021

26254/667935

26

27.04.2021

26254/667946

27

27.04.2021

26254/667953

28

27.04.2021

26254/667954

29

27.04.2021

26254/667959

30

27.04.2021

26254/667968

31

27.04.2021

26254/668004

32

27.04.2021

26254/668005

33

27.04.2021

26254/668035

34

27.04.2021

26254/668039

35

27.04.2021

26257/668082

36

27.04.2021

26257/668089

37

27.04.2021

26257/668090

38

27.04.2021

26257/668094

39

27.04.2021

26257/668099

40

27.04.2021

26257/668102

41

27.04.2021

26257/668105

42

29.04.2021

26253/667850

43

11.05.2021

26253/667830

44

20.05.2021

26253/667834

45

31.05.2021

25390/659743

46

04.06.2021

26772/671031

47

04.06.2021

26772/671039

 

На основании проведенных экспертиз Обществом приняты следующие решения о наложении штрафов:

№п/п

номер решения

дата

сумма штрафа

1

1

25.01.2021

18 697,78

2

18

29.01.2021

18 697,78

3

17

29.01.2021

18 697,78

4

16

29.01.2021

18 697,78

5

15

29.01.2021

18 697,78

6

26

04.02.2021

2 417,54

7

28

04.02.2021

2 417,54

8

24

04.02.2021

2 417,54

9

23

04.02.2021

2 417,54

10

25

04.02.2021

2 417,54

11

27

04.02.2021

2 417,54

12

22

04.02.2021

2 417,54

13

21

04.02.2021

2 417,54

14

29

04.02.2021

2 417,54

15

20

04.02.2021

2 417,54

16

19

04.02.2021

2 417,54

17

44

16.03.2021

8 939,55

18

44/1

22.03.2021

8 939,55

19

80

09.04.2021

8 939,55

20

77

09.04.2021

725,26

21

76

09.04.2021

725,26

22

89

27.04.2021

2 417,54

23

98

27.04.2021

2 417,54

24

90

27.04.2021

2 417,54

25

100

27.04.2021

2 417,54

26

96

27.04.2021

2 417,54

27

91

27.04.2021

2 417,54

28

94

27.04.2021

2 417,54

29

92

27.04.2021

2 417,54

30

93

27.04.2021

2 417,54

31

88

27.04.2021

2 417,54

32

97

27.04.2021

2 417,54

33

99

27.04.2021

2 417,54

34

95

27.04.2021

2 417,54

35

87

27.04.2021

725,26

36

81

27.04.2021

725,26

37

83

27.04.2021

725,26

38

82

27.04.2021

725,26

39

84

27.04.2021

2 417,54

40

86

27.04.2021

725,26

41

85

27.04.2021

2 417,54

42

102

29.04.2021

8 939,55

43

110

11.05.2021

8 939,55

44

111

20.05.2021

8 939,55

45

115

31.05.2021

8 939,55

46

118

04.06.2021

8 939,55

47

119

04.04.2021

8 939,55

 

Общество направило Учреждению претензию от 06.04.2022 № 243. Поскольку ответчиком оплата штрафов не произведена, истец обратился в суд с настоящим заявлением.

Суд, рассмотрев доводы истца, оценив представленные доказательства, приходит к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со статьями 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности, обязательства должны исполняться надлежащим образом, согласно условиям обязательства и требованиям закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (ст. 310 ГК РФ).

Отношения по Договору регулируются нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (далее - Контроль) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В спорный период действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок). 

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с Договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

В соответствии с пунктом 66 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (п. 86 Порядка).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации. 

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (пп. 86-88 Порядка).

Учреждение в течение 15 рабочих дней со дня получения актов Общества вправе обжаловать данные заключения при наличии разногласий по результатам МЭЭ путем направления претензии в ТФОМС.

Данное право медицинской организации закреплено в части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

Доказательства поступления в ТФОМС претензий по указанным актам от Учреждения не представлены.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Правилами ОМС, включающими в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и указанных штрафов.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326- ФЗ, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Пунктом 4.3 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со статьёй 41 Закона № 326-ФЗ.

В спорный период действовало Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области на 2021 год от 20.01.2021. Указанное соглашение с приложениями размещено на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской Автономной области.

Расчет взыскиваемой суммы произведен истцом с учетом указанных в названном Тарифном соглашении размеров подушевых нормативов финансирования медицинской помощи и коэффициентов.

Обоснованность и размер взыскиваемых штрафов подтверждаются представленными в материалы дела договором, экспертными заключениями, решениями, и ответчиком признаны, так как согласно части 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

При таких обстоятельствах требования истца являются обоснованными и подлежат удовлетворению в заявленном размере.

В силу статьи 110 АПК РФ с ответчика в пользу истца подлежит взысканию 7 838 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областная больница" (ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ИНН 

<

***>) задолженность в сумме 241 877,71 руб., а также 7 838 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца с даты его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Еврейской автономной области.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестого арбитражного апелляционного суда http://6aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Дальневосточного округа http://fasdvo.arbitr.ru.  

 

Судья 

А.Н. Кручинин