АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-6602/2022

г. Кострома

05 июня 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 30 мая 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 05 июня 2023 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области  Максименко Любовь Алексеевна, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

с участием в судебном заседании представителей сторон:

от истца: ФИО2, доверенность от 26.01.2023,

ФИО3, доверенность от 29.05.2023;

от ответчика: ФИО4, доверенность от 27.07.2022,

Сухонос И.М., паспортные данные в протоколе,,

рассмотрев заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Лечебно – диагностический центр Международного института биологических систем – Кострома» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании необоснованно полученных средств ОМС в размере 1 963 700 рублей, и приложенные к заявлению документы,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – ТФОМС Костромской области, Фонд) обратился в суд с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем – Кострома» (далее – ООО «ЛДЦ МИБС- Кострома», общество,  медицинская организация) о взыскании необоснованно полученных средств обязательного медицинского страхования в размере 1963700 руб.

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования, суду пояснил, что по результатам проведенных Фондом контрольных мероприятий за использованием средств ОМС ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома» выявлены в случаи необоснованного выставления медицинской организацией медицинских услуг магнитно-резонансной томографии в 2018 и в 2019 годах в части несоответствия даты оказания медицинской помощи данным табелей учета рабочего времени, которые в общей сумме 1963700 руб. оплачены страховыми медицинскими организациями. ТФОМС по Костромской области обратился в суд с заявлением о взыскании с ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома» 1963700 руб. неосновательно полученных средств ОМС.

Ответчик заявленные требования признал в сумме 15200 руб. В удовлетворении остальной части требований просит отказать.

В судебном заседании установлены следующие обстоятельства.

ТФОМС по Костромской области в период  13.02.2020 по 20.03.2020 проведена комплексная проверка использования ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома»  средств, направленных на финансовое обеспечение  территориальной программы обязательного медицинского страхования за период с 01.01.2018 по 31.12.2019.

В ходе проверки  выборочно проанализированы реестры счетов  на оплату медицинской помощи представленных обществом в страховые медицинские организации для оплаты. В результате выявлены факты несоответствия даты оказания медицинской помощи «Базы данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи оказанной застрахованным лицам Костромской области», данным представленных проверочной комиссии 17.02.2020 табелей учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, выходных дней), а также оказание медицинских услуг врачами-рентгенологами, не состоящих в трудовых отношениях с обществом.

   Полученные данные послужили основанием для вывода проверяющих о необоснованном выставлении медицинской организацией для оплаты и последующей оплатой страховыми медицинскими организациями медицинских услуг магнитно-резонансной томографии в 2018 году в части несоответствия даты оказания медицинской помощи данным табелей учета рабочего времени в общей сумме 1195100 руб., в том числе:

- во время нахождения врачей-рентгенологов на выходном дне в сумме 707400 руб.:

- во время нахождения врачей-рентгенологов в очередных отпусках в сумме 483500 руб.;

- врачами-рентгенологами, не состоящим в трудовых отношениях с обществом, в сумме 4200 руб.

В 2019 году обществом выставлено медицинских услуг магнитно-резонансной томографии, оплаченных страховыми медицинскими организациями, в части несоответствия даты оказания медицинской помощи данным табелей рабочего времени в общей сумме 768600 руб., в том числе:

- во время нахождения врачей-рентгенологов на выходном дне в сумме 419700 руб.:

- во время нахождения врачей-рентгенологов в очередных отпусках в сумме 344700 руб.;

- врачами-рентгенологами, не состоящих в трудовых отношениях с обществом,  в сумме 4200 руб.

Нарушения зафиксированы в акте проверки от 20.03.2020.

В указанном акте отражено, что в последний день проверки – 19.03.2020 в адрес проверочной комиссии генеральным директором общества представлены копии уточненных табелей учета рабочего времени и пояснения.

Представленные 19.03.2020  обществом табели учета рабочего времени не повлияли на выводы Фонда о необоснованно полученных медицинской организациях средствах ОМС,

Средства ОМС, полученные медицинской организацией за случаи оказания медицинской помощи, которые  согласно табелям рабочего времени медицинским работниками (врачами-рентгенологами)  оказаны быть не могли, являются по мнению Фонда, необоснованно полученными средствами ОМС и подлежат возврату.

25.03.2020 в ТФОМС Костромской области представлены возражения ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома» на акт комплексной проверки от 20.03.2020.

В указанных возражениях медицинская организация признала правомерность выводов проверяющих в отношении необоснованного выставления к оплате услуг магнитно-резонансной томографии, оказанной врачами-рентгенологами, не состоящими в трудовых отношениях с обществом, на общую сумму 8400 руб., объяснив это технической ошибкой. 

В отношении остальных фактов несоответствия даты оказания медицинской помощи «Базы данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи оказанной застрахованным лицам Костромской области» данным первичной медицинской документации и данным табелей рабочего времени (оказание медицинской помощи в период отпуска, выходных дней) медицинская организация пояснила, что указанное несоответствие явилось следствием ошибочного предоставления бухгалтером общества графиков работ с 01.01.2018 по 31.12.2018 и с 01.01.2019 по 31.12.2019, которые представляли из себя «рабочий вариант», были распечатаны из программы, не содержали подписи работников. Фактические табели учета рабочего времени представлены 19.03.2020, после обнаружения ошибки.

В возражениях на акт проверки указано, что в организации введен суммированный учет рабочего времени, который устанавливает, что продолжительность рабочего времени конкретного работника учитывается не за день (смену) или неделю, а за иной более длительный учетный период, который может равняться месяцу, кварталу или другому периоду, но не может быть больше одного  года, а для учета рабочего времени работников, занятых на работах с вредными  и (или) опасными условиями труда, не может превышать три месяца. За указанный период работник должен отработать положенное количество рабочих часов. Превышение нормального количества рабочих часов квалифицируется как сверхурочная работа. 

В ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома» учетный период, отработанного врачами-рентгенологами времени, установлен – календарный год. При суммированном учете рабочего времени, все отработанное работником время за календарный год заложено в ежемесячных графиках сменности работника. При суммированном учете рабочего времени, все отработанное работником время за календарный год заложено в ежемесячных графиках сменности работника. Основанием применения суммированного учета рабочего времени является невозможность соблюдения для данной категории работников ежедневной или еженедельной продолжительности рабочего времени. Приказом  Минздравсоцразвития России от 13.08.2009 № 588н утвержден Порядок исчисления нормы рабочего времени на определенные календарные периоды времени (месяц, квартал, год) в зависимости от установленной продолжительности рабочего времени в неделю.

При суммированном учете рабочего времени установленная законодательством продолжительность рабочей недели обеспечивается графиком в среднем за учетный период. Ежедневная и еженедельная продолжительность рабочего времени, установленная графиком, может отклоняться от установленной нормы рабочих часов, а появляющаяся недоработка/переработка должна быть скорректирована в установленный учетный период. Количество рабочих часов по графику должно равняться количеству рабочих часов согласно установленной норме за этот период.

Введение сменной работы для врачей-рентгенологов в ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома»  является необходимым, так как обеспечивает функционирование производственного процесса, когда его длительность превышает допустимую продолжительность ежедневной работы, что продиктовано целью эффективного использования оборудования и оказываемых медицинских услуг.

Количество рабочих смен врачей-рентгенологов и последовательность перехода работников из одной смены в другую устанавливается графиком сменности, который утверждается  генеральным директором и доводится до сведения врачей «под роспись».

Общий табель учета рабочего времени составляется по факту отработанного ежемесячно рабочего времени.

В указанных возражениях медицинской организацией по каждому врачу-рентгенологу указаны рабочие дни согласно фактическому табелю учета рабочего времени.

Также в возражениях на акт проверки случаи несовпадения даты оказания медицинской услуги (даты проведения исследования) с датой рабочего дня врача-рентгенолога (в день проведения исследования у врача был выходной день и  протокол исследования  подписан врачом  на следующий день после выходного дня) общество пояснило тем, что в ряде случаев по объективным причинам допускается делать заключение по исследованию в течение 24 часов с момента проведения исследования. Также по указанным случаям представлены данные на каждого врача-рентгенолога и фактические табели учета рабочего времени.

Письмом от 30.03.2020 № 1160 ТФОМС Костромской области отказ в принятии возражений ООО «ЛБЦ МИБС-Кострома» в данной части и письмом  от  22.10.2021 № 4042 информировал общество о необходимости перечисления в течение 30 календарных дней с даты получения указанного письма по указанным реквизитам 1963700 руб. необоснованно полученных средств ОМС.

В связи бездействием медицинской организацией по перечислению данной суммы, Фонд обратился в суд с иском о взыскании с ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома»  о взыскании 1963700 руб. необоснованно полученных средств обязательного медицинского страхования. 

Изучив представленные доказательства, выслушав мнения сторон, суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению в сумме 15 200 руб. (признаны ответчиком), в  остальной части требования  удовлетворению не подлежат. 

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ)  данный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со статьей 13 Закона № 326-ФЗ  территориальные фонды ОМС созданы для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

Частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ  предусмотрено, что территориальный фонд ОМС осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ, а также решения иных задач.

Права и обязанности медицинских организаций в области медицинского страхования установлены статьей 20  Закона № 326-ФЗ, согласно которой, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, которая устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (части 1 и 9 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать полученные за оказанную медицинскую помощь средства в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В спорный период осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями производится фондом в порядке, предусмотренном Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении положений о контроле за использованием средств ОМС осуществляется в соответствии с Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ  № 73).

Согласно пункту 17 и пункту 17.1-17.2 Приказа № 73 проверка использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования, включает:

- проверку обоснованности получения средств медицинской организацией на оп-лату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе проверяется соответствие размера полученных средств на оплату медицинской помощи стоимости оказанной медицинской помощи в представленных медицинской организацией реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи;

- проверку соблюдения обязательства медицинской организации по использованию средств ОМС по структуре тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе, осуществления расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда: правильность начисления и выплаты заработной платы в соответствии с установленными ставками, должностными окладами и фактически отработанным временем, обоснованность выплат различных надбавок и доплат за совмещение профессий и должностей и т.д. (проверяются все документы, подтверждающие обоснованность производимых выплат: штатное расписание, тарификационные списки, документы, подтверждающие квалификацию специалистов, графики работы структурных подразделений и сотрудников, приказы по личному составу, трудовые соглашения, коллективный договор, положение об оплате труда и т.д.).

Согласно подпункту 23.3 пункта 23 Приказа  № 73 по результатам проверки составляется акт проверки. При выявлении фактов нарушений и недостатков заключительная часть должна включать в себя обобщенную информацию о результатах проверки, с указанием выявленных нарушений и недостатков и сроков их устранения или сроков предоставления плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков.

В рассматриваемом случае, суд, руководствуясь статьями 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, приходит к выводу, что ТФОМС Костромской области при оценке факта необоснованного получения ответчиком средств ОМС в случаях  выставления медицинской организацией медицинских услуг магнитно-резонансной томографии в  2018 и  2019 годах и последующей оплате данных случаев страховыми медицинскими организациями при  несоответствии даты оказания медицинской помощи данным табелей учета рабочего времени,  неправомерно не учтены представленные в ходе проверки табели учета рабочего времени. Данные табели учета рабочего времени в совокупности с утвержденной в обществе учетной политикой, ведением  суммированного учета рабочего времени для врачей рентгенологов (что прямо предусмотрено в правилах внутреннего трудового распорядка ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома»), а также проверенной первичной медицинской документацией, в том числе по спорным случаям, свидетельствует о фактическом проведении исследования врачом-рентгенологом в его рабочий день.

Судом принимается во внимание, что согласно пункту 4.3 Правил внутреннего трудового распорядка ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома»  (утвержден приказом от 01.06.2011 № 6) для организации работы заведующего кабинетом МРТ - врача-рентгенолога, врачей-рентгенологов, среднего медицинского персонала, операторов, администраторов-кассиров устанавливается  работа по графику с суммированным учетом рабочего времени. Учетный период при суммированном учете рабочего времени составляет год (12 месяцев). Подсчет фактически отработанных часов производится ежедневно нарастающим итогом суммарно за отчетный период. Нормальное число рабочих часов за отчетный период исчисляется исходя из 39 или 40-часовой рабочей недели.

Дата и время выхода каждого работника на работу, продолжительность работы, время окончания работы, выходные дни устанавливаются графиком работы, с которым работники должны быть ознакомлены не позднее последнего дня месяца, предшествующему отчетному. Работодатель вправе в одностороннем порядке вносить изменения в график сменности, при этом работодатель учитывает в табелях учета рабочего времени фактически отработанные часы каждым работником.

Также пункт 4.7 указанных  Правил внутреннего трудового распорядка  предусмотрено, что работник может быть отозван из отпуска, при этом выплаченные за отпуск  денежные средства возврату работником не подлежат, перерасчет в этом случае не производится, суммы заработной платы и оплаты отпусков корректируются и учитываются в течение учетного года.

В подтверждении данного установленного порядка и применительно к рассматриваемым  случаям обществом в материалы дела представлены приказы о вызове из отпуска врачей-рентгенологов, личные карточки по форме Т-2, копии ведомостей по выплате заработной платы работникам за 2018 и 2019 годы, копии расходных кассовых ордеров на выплату заработной платы.

Представленные документы в их совокупности и взаимосвязи свидетельствуют, что спорные случаи оказания услуг магнитно-резонансной томографии выполнены врачами-рентгенологами в их рабочий день. Доказательств обратного Фондом не представлено.

При оценке доводов истца в части необоснованного выставления медицинской организацией к оплате и последующей оплате  медицинских услуг магнитно-резонансной томографии при  несоответствии даты оказания медицинской помощи данным табелей рабочего времени, когда у подписавшего протокол исследования врача-рентгенолога был выходной день, судом принимается во внимание следующее.

Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 128 в дополнение к Приказу Министерства здравоохранения РСФСР от 02.08.1991 № 131 «О совершенствовании службы лучевой диагностики» утверждено Положение о враче кабинета магнитно-резонансной томографии.

Согласно пункту 4 данного положения врач кабинета МРТ осуществляет 

- магнитно-резонансные исследования согласно четко сформулированным показаниям и принимает окончательное решение по их выполнению, определяя необходимый объем и рациональную методику исследования, проведение инвазивных и неинвазивных процедур;

- освоение и внедрение новых диагностических методик;

- консультативную работу по оценке результатов МР-томографии в диагностическом комплексе. Участие в разборе сложных случаев и диагностических ошибок, в выявлении причин расхождений данных МР-томографии с патологоанатомическими и операционными данными;

- ведение учетно-отчетной документации, анализ количественных и качественных показателей;

- оформление протоколов исследований и записи в истории болезни с заключением о предполагаемом диагнозе, необходимом комплексе уточняющих методов не позднее 24 часов после произведенного исследования.

Во исполнение вышеуказанных актов приказом руководителя ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома» утвержден порядок оформления медицинских заключений врачами-рентгенологами общества.

Согласно пункту 3 данного приказа всем врачам-рентгенологам на основании МРТ – исследований предписано оформлять медицинское заключение не позднее 24 часов  после предоставления МРТ–исследования рентгенлаборантом, в том числе, в случаях, когда врач-рентгенолог в день проведения МРТ-исследования находился на выходном дне – врач-рентгенолог оформляет заключение не позднее следующего дня.

По всем спорным случаям заключение подписано врачом-рентгенологом с соблюдением вышеприведенного порядка. Доказательств, опровергающих данные обстоятельства Фондом не приведено.

 Следовательно доводы Фонда в части необоснованно полученных обществом средств ОМС в размере 1948500 руб. не нашли своего подтверждения в ходе рассмотрения дела. Исковые требования в указанной части не подлежат удовлетворению.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В соответствии с вышеуказанной нормой судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 98 рублей подлежат отнесению на ответчика с учетом признания требований заявителя в размер 15200 рублей. 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

                                                         РЕШИЛ:

иск удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Лечебно –  диагностический центр Международного института биологических систем – Кострома», 

<

...>, лит. Б, Б1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица 20.04.2010, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица Администрацией Костромской области 09.02.1993, необоснованно полученных средств ОМС  в сумме 15 200 рублей.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Лечебно –  диагностический центр Международного института биологических систем – Кострома», 

<

...>, лит. Б, Б1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица 20.04.2010, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 98 рублей.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

 

Судья                                                                        Л.А. Максименко