Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А78-11221/2022

21 сентября 2023 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 19 сентября 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен  21 сентября 2023 года.

 

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Ананьиной Г.В.,

судей: Левошко А.Н., Шелёминой М.М.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Новиковой О.Н.,

при участии в судебном заседании посредством веб-конференции представителей государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» - ФИО1 (доверенность от 07.08.2023, диплом, паспорт, свидетельство о перемене имени), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края – ФИО2 (доверенность от 09.01.2023, диплом, паспорт),

рассмотрев кассационную жалобу государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 12 апреля 2023 года по делу № А78-11221/2022, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 15 июня 2023 года по тому же делу,

установил:

государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; далее - страховая медицинская компания) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее - Фонд) о признании недействительными акта плановой выездной комплексной проверки от 22.06.2022 в части пункта 9 раздела «Выводы» и пункта 4 раздела «Требование», пункта 1 требования от 22.06.2022 № 1019 в части суммы штрафа 719 454 рубля 50 копеек; взыскании 6 000 рублей в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 12 апреля 2023 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда 15 июня 2023 года, заявленные требования удовлетворены частично, признаны недействительными оспариваемые пункты ненормативных актов в части штрафных санкций в сумме 539 590 рублей 87 копеек; на Фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя; расходы по уплате государственной пошлины в размере 6 000 рублей отнесены на Фонд. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

Страховая медицинская компания обратилась в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда в части отказа в удовлетворении заявленных требований по мотивам неправильного применения судами Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), пункта 147 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), абзацев 15-16 пункта 18.2 Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного Приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее – Порядок № 255н), нарушения норм процессуального права, несоответствия выводов судов фактическим обстоятельствам дела, и принять новое решение об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В обоснование доводов кассационной жалобы заявитель указывает, что медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) проводятся в отношении конкретных случаев оказания медицинской помощи, а не в отношении медицинских карт пациентов. Ссылаясь на то, что акты МЭЭ и акты ЭКМП при выявлении нарушений составляются по каждому случаю оказания медицинской помощи, заявитель полагает правомерным применение по каждому случаю суммы штрафа в соответствии с кодом выявленного нарушения.

По мнению заявителя, правильность его позиции относительно применения штрафа по коду дефекта 4.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее – Приложение № 8 к Порядку № 36) подтверждена совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 17.04.2023 № 31-1/227, приобщенным к материалам дела апелляционным судом.

Также в кассационной жалобе заявитель ссылается на то, что Фондом в акте проверки не указаны конкретные нормы закона, которые нарушены в результате применения штрафа более одного раза за непредставление одной карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

В отзыве на кассационную жалобу Фонд выразил несогласие с доводами кассационной жалобы, просил оставить судебные акты без изменения.

Кассационная жалоба рассматривается в порядке, предусмотренном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением суда округа от 05 сентября 2023 года рассмотрение кассационной жалобы откладывалось до 10 часов 30 минут 19 сентября 2023 года.

Присутствующие в судебном заседании до его отложения и после представители сторон поддержали свои доводы и возражения.

Проверив в пределах, установленных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам, правильность применения судами норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как установлено судами, между заявителем и Фондом 01.01.2021 заключен типовой договор № 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а заявитель обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

Ответственность страховой медицинской организации перед территориальным фондом установлена пунктом 6 договора. При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к указанному договору.

В порядке контроля за деятельностью страховой медицинской организации на основании приказа от 17.05.2022 № 70-к Фондом в отношении заявителя  проведена плановая выездная комплексная проверка за период с 01.01.2021 по 31.12.2021.

По результатам проверки составлен акт от 22.06.2022, в котором отражено, что выявлены случаи необоснованного применения страховой медицинской компанией  штрафа по пункту 4.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - за непредставление одной карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, (истории развития ребенка), в рамках одного запроса медицинской документации к медицинским организациям применялся штраф более одного раза.

Фонд пришел к выводу, что страховой медицинской компанией  необоснованно применены штрафные санкции к 21 медицинской организации в сумме 719 454 рубля 50 копеек.

Допущенное заявителем нарушение пункта 2.23 условий договора от 01.01.2021 № 1 в отношении 21 медицинской организации в сумме 719 454 рубля 50 копеек отражено в пункте 9 раздела «Выводы» акта проверки от 22.06.2022.

Пунктом 4 раздела «Требование» акта проверки от 22.06.2022 на основании пункта 11.5 Перечня санкций за нарушение обязательств по договору от 01.01.2021 № 1 страховой медицинской компании предложен к уплате в бюджет территориального фонда штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 719 454 рубля 50 копеек.

Пунктом 1 требования от 22.06.2022 № 1019 предусмотрено, что заявителю необходимо восстановить в бюджет территориального фонда штраф за счет собственных средств в срок до 06.07.2022.

Страховая медицинская компания оспорила акт проверки от 22.06.2022 в части пункта 9 раздела «Выводы» и пункта 4 раздела «Требование», пункт 1 требования от 22.06.2022 № 1019 в части суммы штрафа 719 454 рубля 50 копеек в судебном порядке.

Суд первой инстанции признал акт и требование Фонда в оспариваемой части правомерными, посчитав необоснованным применение страховой медицинской компанией штрафа к медицинским организациям более одного раза за непредставление одной карты пациента, однако частично удовлетворяя заявленные требования, пришел к выводу о наличии оснований для снижения суммы начисленного заявителю штрафа в четыре раза до 179 863 рублей 63 копеек. Сумма штрафа снижена судом по всем оспариваемым пунктам акта и требования.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции.

Суд кассационной инстанции полагает судебные акты подлежащими отмене в связи со следующим.

Согласно части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно порядку оплаты медицинской помощи по ОМС общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается по формуле, приведенной в пункте 147 Правил ОМС (в редакции 25.09.2020), предусматривающей суммирование размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Штраф, применяемый к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в амбулаторных условиях, исчисляется исходя из подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленного Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации (пункт 149 Правил ОМС).

На территории Забайкальского края  25.01.2021 заключено Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования на 2021 год, которым предусмотрен размер подушевого норматива (базовый) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях - 6 600 рублей 50 копеек.

Приложение № 18 к Тарифному соглашению содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее - Перечень), в котором поименовано нарушение по коду 4.1 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Аналогичный код нарушения установлен в пункте 4.1 Приложения № 8 к Порядку № 36 (действовал до 24.05.2021), а также в разделе 2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (код дефекта – 2.12) Приложения к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

Как следует из акта проверки Фонд пришел к выводу о начислении страховой медицинской организацией штрафа по коду 4.1 Перечня более одного раза за непредставление одной карты пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях в рамках одного запроса медицинской документации.

Соглашаясь с выводами Фонда, суды указали, что штраф применяется за непредставление именно документа утвержденной формы. Суды посчитали, что не может быть признано корректным предъявление штрафа за каждую запись, представленную в реестрах счетов, отметив, что не получив медицинскую карту от медицинской организации по нескольким запрошенным случаям оказания медицинской помощи, заявитель вправе был отразить все необходимые сведения в одном акте экспертиз, и уже на его основании вынести решение об уплате штрафа по коду дефекта 4.1 Перечня однократно за не предоставление одной медицинской карты пациента.

Вместе с тем суды не учли следующее.

Как следует из положений части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по установленным тарифам, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 144 Правил ОМС (в редакции от 25.09.2020) с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4 Порядка № 36).

Медико-экономическая экспертиза как одна из форм контроля - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу приведенных положений медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи проводятся в отношении конкретных случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, по результатам представленных к оплате реестров счетов и счетов на оплату медицинских услуг.

Как следует из положений части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, пункта 85 Порядка № 36, пункта 75 Порядка № 231н, пункта 147 Порядка ОМС результатом контроля  являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям: неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи; уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Соответственно, при выявлении в результате контроля нарушений при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем,  перечисленные санкции применяются в отношении конкретных случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу или отказа в ее оказании, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате.

При этом, штраф подлежит применению за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, а не за непредставление медицинской документации, как ошибочно указали судебные инстанции.

Таким образом, выводы судов о том, что штраф должен применяться страховой медицинской организацией по нескольким случаям однократно, за непредставление в целом документа утвержденной формы (медицинской карты), не основаны на нормах действующего законодательства.

Вместе с тем, непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, не позволяют при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи и сам факт оказания медицинской помощи, и, как следствие, могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Учитывая вышеизложенное, для определения правильности применения заявителем штрафа к медицинским организациям следовало установить, являлись ли случаи оказания медицинской помощи одним и тем же пациентам, указанные в актах экспертиз, различными, и было ли выявлено по результатам таких экспертиз, что действительно имело место неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых заявителем установлены вмененные медицинским организациям нарушения.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно пунктам 18, 18.2 Порядка № 255н по результатам проверки страховой медицинской организации составляется акт проверки, в котором Фондом излагаются результаты проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки. Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились.

В соответствии с частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания законности принятия оспариваемого решения,  а также обстоятельств, послуживших основанием для его принятия, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение.

Таким образом, рассматривая настоящий спор и проверяя законность акта проверки и требования в оспариваемой части, судам надлежало включить в предмет исследования вопросы о том, были ли установлены вышеизложенные обстоятельства Фондом при проведении проверки в отношении страховой медицинской компании и подтверждены ли они документально.

Указанные обстоятельства являются значимыми, поскольку в целом влияют на оценку законности принятого Фондом акта и выставленного требования в оспариваемой части, поэтому выводы судов о правомерности принятых Фондом решений без исследования перечисленных обстоятельств являются преждевременными и могли повлечь принятие неправильного по существу судебного акта.

В силу части 2 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, рассматривающий дело в кассационной инстанции, не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены в решении или постановлении.

Поскольку для правильного разрешения спора необходимо исследовать фактические обстоятельства, входящие в предмет доказывания по делу, оценить доказательства, а суд кассационной инстанции в силу требований статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации такими полномочиями не наделен, и данные недостатки не могут быть восполнены на стадии кассационного производства, в связи с чем решение и постановление в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 и частями 1, 2 статьи 288 этого Кодекса подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Учитывая, что снижая сумму штрафа, суды пришли к необоснованному выводу о законности акта и требования Фонда в оспариваемой части, судебные акты подлежат отмене полностью.

При новом судебном разбирательстве Арбитражному суду Забайкальского края  следует учесть вышеизложенное, выполнить требования процессуального законодательства о всестороннем, полном и объективном исследовании и оценке фактических обстоятельств дела, доказательств по делу, имеющих значение для настоящего дела, доводов лиц, участвующих в деле, проверить в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации акт проверки и требование в оспариваемой части на соответствие действующему законодательству, и принять законное, обоснованное и мотивированное решение, а также распределить расходы по уплате государственной пошлины.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 12 апреля 2023 года по делу № А78-11221/2022, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 15 июня 2023 года по тому же делу отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Забайкальского края.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

Судьи

 

Г.В. Ананьина

А.Н. Левошко

М.М. Шелёмина