АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской  Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-2754/2018

30 мая 2018 года

г. Новосибирск

Резолютивная часть решения объявлена  23 мая 2018 года

Полный текст решения изготовлен           30 мая 2018 года

 

Арбитражный суд Новосибирской области в составе  судьи Шашковой В.В.

при ведении протокола  секретарями судебного заседания  Петровым А.С. (до перерыва) и ФИО1 (после перерыва)

рассмотрел в судебном заседании дело

по заявлению Акционерного общества Медицинский центр «Авиценна»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области

о признании незаконными   акта № 89 от 25.09.2017, решения от 01.11.2017 № 4612-11, предписания от 15.12.2017 № 5391-05 

при участии в судебном заседании представителей

от заявителя –  ФИО2, доверенность от 19.06.2017,

от заинтересованного  лица  – ФИО3, доверенность от 10.01.2018. 

Акционерное общество Медицинский центр «Авиценна» (далее -Медицинский центр, общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – ТФОМС  НСО, Фонд), в котором просит  признать незаконными его  акт медико-экономической экспертизы страхового случая  № 89 от 25.09.2017г., решение  от 01.11.2017 № 4612-11, принятое ТФОМС НСО по результатам рассмотрения претензии  АО Медицинский центр «Авиценна» и предписание от 15.12.2017 № 5391-05.

Фонд с требованиями  заявителя не согласен, полагает их необоснованными, а потому подлежащими отклонению.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы представителей сторон, явившихся в судебное заседание, суд оснований для удовлетворения заявленных  требований  не установил. 

Как  следует из материалов дела, в связи с поступившим в ТФОМС НСО обращением граждан,  Фондом в отношении заявителя проведена экспертиза его медицинской документации. 

По результатам проверки специалист-эксперт Фонда  ФИО4  составил Акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 25.09.2017 № 89, в выводах которого указано на выявление нарушения, ограничивающего доступность медицинской помощи для застрахованного, а именно вид нарушения 1.4 – «взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой  обязательного медицинского страхования». 

Претензия заявителя (протокол разногласий) от 19.10.2017  Фондом отклонена (письмо от 01.11.2017 № 4612-11).

15.12.2017 в отношении заявителя вынесено Предписание № 5391-05, которым Фонд, принимая во внимание результаты проведенной медико-экономической экспертизы (Акт МЭЭ от 25.09.2017 № 89) уведомил руководство АО Медицинский центр «Авиценна» о необходимости уплаты штрафа в сумме 9 838,82 руб. в бюджет ТФОМС НСО в течение 30 календарных дней с момента получения предписания.

Не согласившись с Актом МЭЭ № 89, Решением (письмо от 01.11.2017 № 4612-11) и Предписанием от 15.12.2017 № 5391-05, Общество обратилось в суд с настоящим заявлением. 

В обоснование своих требований заявитель указал, что между ним и пациенткой был заключен договор на оказание медицинских услуг на платной основе; пациентка обратилась за медицинской помощью вне рамок установленной системы «маршрутизации» пациентов в рамках ОМС, что она была информирована о возможности получения бесплатной помощи в рамках ОМС в другом лечебном учреждении, имеющем выделенные плановые объемы на данное направление, однако выразила  желание на получение данного вида медицинской помощи за счет личных средств. 

Указывает, что выводы Фонда о том, что оказанная медицинская помощь являлась экстренной, основан на ошибочном толковании норм права, так как в соответствии со ст. 35 ФЗ № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» таковая оказывается скорой медицинской помощью. При этом пациентке скорая медицинская помощь не оказывалась.

 Кроме того, заявитель указал, что согласно Реестру медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории  Новосибирской области в 2017 году, АО Медицинский центр «Авиценна» медицинскую помощь оказывает только в формах  неотложной и плановой. Оказание экстренной помощи не предусмотрено.

В дальнейшем, уже  в судебном заседании,   Медицинский центр заявил об отсутствии у  ТФОМС НСО  полномочий на проведение медико-экономической экспертизы, в связи с чем её результаты должны быть признаны недействительными.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд исходит из следующего. 

в соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение  при наступлении страхового    случая    гарантий    бесплатного оказания  застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом №326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно указанному определению страховая защита возникает непосредственно из закона (отсутствует договор страхования). Данный признак социального страхования означает, что нет необходимости для страхователей и страховщика заключать договор страхования, чтобы возникли страховые отношения: сам факт отнесения законом лиц к страхователям или застрахованным лицам порождает у них соответствующие права и обязанности, связанные с этим статусом.

Основанием для бесплатного оказания медицинской помощи является наступление страхового случая.

Бесплатность медицинской помощи для застрахованных лиц достигается через применение средств ОМС. В связи с чем, бесплатной медицинская помощь является лишь для застрахованных лиц, которые не несут расходов на оказание им медицинской помощи. Медицинским организациям каждый случай оказания ими медицинской помощи застрахованным возмещается за счет средств ОМС, то есть за счет тех средств, которые были аккумулированы в ФФОМС и оказывается в пределах территориальной и базовой программ ОМС. Данные программы ОМС применяются одновременно, а посредством ОМС обеспечивается для застрахованных лиц бесплатность всего объема видов и форм медицинской помощи, которые содержатся в указанных программах.

Медицинская помощь в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закона № 323-ФЗ) представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская помощь подразделяется по видам и формам. Согласно части 2 статьи 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Формами медицинской помощи в соответствии с частью 4 указанной статьи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно требованиям части 1 статьи 11 и пункту 2 части 3 статьи 21 Закон № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускаются. 

Аналогичные положения содержатся в части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи (статья 3 Закона № 326-ФЗ).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 19 Закон № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента (пункт 1 части 4 статьи 32 Закона 323-ФЗ).

Медицинскую помощь в экстренной форме гражданину оказывают медицинская организация и медицинский работник безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается, (часть 2 статьи 11 Закона № 323-ФЗ).

Медицинская организация - это юридическое лицо независимо от формы собственности, осуществляющее медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в соответствии с законодательством РФ о лицензировании отдельных видов деятельности, в том числе и частная медицинская клиника (пункт 11 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Следовательно, любому человеку в целях устранения угрозы жизни гарантирована   бесплатная   экстренная   медицинская   помощь,   которая оказывается, в том числе, и частными медицинскими организациями.

За неоказание медицинской помощи в экстренной форме медицинские организации и медицинские работники несут ответственность (часть 3 статьи 11 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Постановлением Правительства Новосибирской области от 27.12.2016 № 447-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (далее - Программа).

Программа включает в себя территориальную программу  обязательного медицинского страхования и устанавливает:

- перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно (раздел 2);

- перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение 2 к Программе). Закрытое акционерное общество Медицинский центр «Авиценна» включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, под № 99;

порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации Программы (раздел 10).

В соответствии с разделом 2 Программы бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;

специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная   медицинская   помощь,   оказываемая   медицинскими организациями.

При этом скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

При заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3 Программы, гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания. 

ФИО5 обратилась  в медицинский центр с заболеванием и состоянием,  включенными в состав раздела 3 Программы - новообразования, болезни мочеполовой системы.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью Программы.

Источниками финансового обеспечения Программы являются средства областного бюджета Новосибирской области, средства обязательного медицинского страхования.

Гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3  Программы.

Разделом 8 Программы определены порядок и условия предоставления медицинской помощи, согласно которым первичная медико-санитарная помощь в неотложной форме (острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья, в том числе высокая температура (38 градусов Цельсия и выше), острые и внезапные боли любой локализации, судороги, нарушения сердечного ритма, кровотечения, иные состояния, заболевания, отравления и травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача) оказывается вне очереди и без предварительной записи в любой медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, независимо от территориального прикрепления, наличия полиса и документа, удостоверяющего личность.

Госпитализация для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в условиях стационара осуществляется при доставке пациента службой скорой медицинской помощи, по направлению фельдшера фельдшерско-акушерского пункта, врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, а также при самостоятельном обращении пациента в приемное отделение стационара.

06.06.2017 г. гр. ФИО5 обратилась в медицинский центр с жалобами на тошноту, многократную рвоту, головокружение, отеки ног, головную боль при повышении АД.

В ходе экстренного осмотра врачом высшей категории терапевтом ФИО6 констатирована необходимость оперативного лечения по жизненным показаниям.

При составлении анамнеза в разделе 4. Тактика (план) ведения больного (06.06.17 09:14:21) лечащим врачом ФИО7 было указано: «У пациентки ОПН, 2х сторонний уретерогидронефроз, на фоне рецидива рака тела матки. В экстренном порядке показано оперативное лечение по экстренным показаниям - пункционная нефростомия с обеих сторон для восстановления оттока мочи».

Тогда же лечащим врачом ФИО7 был подготовлен Предоперационный Эпикриз, отражающий состояние пациентки и в экстренном порядке показано оперативное лечение по жизненным показаниям.

Выписной Эпикриз, составленный 16.06.2017 при выписке пациентки из медицинского центра, вновь указывает, что больная была в экстренном порядке госпитализирована для проведения оперативного вмешательства. Пункционная нефростомия с обеих сторон проведена в экстренном порядке.

Все первичные документы, составленные при обращении за медицинской помощью ФИО5 в медицинский центр 06.06.17 по 16.06.17, подтверждают обращение гражданки за медицинской помощью при обострении заболевания, представляющего угрозу ее жизни.

Таким образом, на основании жизненных показаний медицинским центром была произведена экстренная госпитализация, оказана медицинская помощь в экстренном порядке, но при этом в нарушение действующего законодательства с застрахованным лицом заключен договор на оказание медицинских услуг на платной основе.

Взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную Программой, образует состав нарушения предусмотренный пунктом 1.4. Приложения 8 к Тарифному соглашению.

Медицинский центр в обоснование своей позиции о правомерности заключения договора на оказание медицинских услуг на платной основе от 05.06.2017 №4542551 приводит Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 года № 1006 (далее - Правила), а также указывает, что  на 2017 год государственное задание на оказание медицинской помощи не содержало соответствующего профиля медицинской помощи по виду медицинских услуг, оказанной пациентке. Указывает, что обращение за медицинской помощью осуществлено вне рамок «маршрутизации» пациентов.

В соответствии с подпунктом «г» пункта 7 Правил медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением реализации права лица на выбор медицинской организации или врача, и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме. Нормативный документ, которым руководствовался медицинский центр при взимании платы за оказанные медицинские услуги, содержит прямой запрет на совершение таких действий.

Законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организацией, работающей в системе ОМС, гражданину бесплатной медицинской помощи (в экстренном порядке) в рамках программы обязательного медицинского страхования от плановых объемов на оказание медицинской помощи, доведенных медицинской организации, и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, более того, экстренной медицинской помощи.

Принятые системы «маршрутизации» на территории Новосибирской области направлены на совершенствование организации экстренной и неотложной медицинской помощи, упорядочения экстренной госпитализации, осуществляемых в отношении лиц, доставленных в стационар бригадой скорой медицинской помощи по экстренным и неотложным показаниям. В свою очередь гражданка ФИО5 самостоятельно обратилась в медицинский центр, в связи с резким «ухудшением состояния здоровья экстренно попала в клинику» (лист 1 письма от 21.08.17), что было подтверждено документами медицинского центра.

Таким образом, доводы заявителя подлежат отклонению. 

Относительно доводов заявителя об отсутствии полномочий у ТФОМС НСО на проведение медико-экономической экспертизы, необходимо указать следующее.

в соответствии с пунктом 8 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ТФОМС НСО обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (статья 40 Федерального закона).

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, целью которого выступает обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4, 5 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Проведение целевой медико-экономической экспертизы в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.

Таким образом, доводы Медицинского центра об отсутствии у  ТФОМС НСО полномочий на проведение контрольных мероприятий не нашли подтверждения. 

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 АПК РФ и пунктом 6 Постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) органов местного самоуправления необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Согласно статье 200 АПК РФ, при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления этой деятельности.

Учитывая изложенное, требования заявителя могут быть удовлетворены только в том случае, если будут установлены одновременно следующие обстоятельства: несоответствие оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя этим ненормативным актом.

В отсутствие  совокупности этих  обстоятельств, как это имеет место в рассматриваемом случае,  требования заявителя удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 170,  201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

Р Е Ш И Л:

в удовлетворении заявленных требований отказать. 

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия. 

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                 В.В.Шашкова