АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ  

Именем Российской Федерации 

РЕШЕНИЕ

Дело № А66-12626/2024

г.Тверь

24 июня 2025 года

 

Резолютивная часть объявлена 19 июня 2025 года 

Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Кольцовой М. С., при ведении протокола судебного заседания секретарем Фетисовой А.А., рассмотрев в судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, г. Сергиев Посад, Московская область (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации юридического лица - 23.01.2003)  

к ответчику Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации юридического лица - 16.10.2002),  

о взыскании 201 399 569 руб. 70 коп., уменьшено до 153 360 432 руб. 70 коп., при участии представителей: от истца – ФИО1, от ответчика – ФИО2, ФИО3,  

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, г. Сергиев Посад, Московская область (далее – истец) обратился в Арбитражный суд Тверской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь (далее – ответчик) с требованием о взыскании 201 399 569 руб. 70 коп. задолженности за медицинскую помощь, оказанную в период с января 2020 г. по ноябрь 2023 г. застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (Тверская область).  

Протокольным определением от 06.02.2025 г. суд в порядке ст. 49 АПК РФ удовлетворил ходатайство истца об уточнении исковых требований до суммы 153 360 432 руб. 70 коп.  

Отдельным определением суд отказал в удовлетворении ходатайства Общества с ограниченной ответственностью «Центр иммунной и таргетной терапии», г. Москва о вступлении в дело в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора.  

Отдельным определением суд отказал в удовлетворении ходатайства Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь о выделении в отдельное производство требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, г. Сергиев Посад, Московская область о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь в 2020-2022 г.г., о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь за период с января по июнь 2023 г., о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь за период с июля по декабрь 2023 г.  

В настоящем судебном заседании представитель истца поддержал уточненные исковые требования, по доводам ответчика возражал.  

Представители ответчика по иску возражали, представили дополнительные письменные пояснения.  

Из имеющихся в материалах дела документов судом установлено следующее:  

В рамках выполнения базовой программы ОМС в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по Московской областной программе ОМС, оказывается медицинская помощь не только жителям Московской области, но и застрахованным лицам, зарегистрированным в других субъектах Российской Федерации (иногородним гражданам), в том числе населению Тверской области.  

Территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи (ТФОМС МО) произвел расчеты с медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС по Московской областной программе ОМС, за медицинскую помощь, оказанную в период с января 2020 года по ноябрь 2023 года застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (Тверская область), в объеме, установленном базовой программой ОМС, и выставил счета в адрес ТФОМС Тверской области на общую сумму 1 054 230 123,75 руб.  

В период с января 2020 года по июнь 2021 года ТФОМС Тверской области в соответствии с пунктом 170 Правил ОМС в ред. до 01.07.2021 провел медико-экономический контроль счетов и реестров счетов, по результатам, которого направил в ТФОМС МО Акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счетам.  

В соответствии с пунктом 168 Правил ОМС в ред. до 01.07.2021 ТФОМС МО были проведены экспертизы по не принятым к возмещению позициям и направлены в ТФОМС Тверской области исправленные части счетов на сумму 146 268 263,80 руб. с приложением результатов экспертиз. Согласно актам медико-экономической экспертизы, госпитализация пациентов профильная, обоснованная. Лечение проведено в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами оказания медицинской помощи. Реестр счета, представленный к оплате, сформирован в соответствии с приложением Е Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного  

взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79.  

Однако, ТФОМС Тверской области, понесенные ТФОМС МО расходы по оплате медицинской помощи в сумме 146 268 263,80 руб., не возместил.  

В период с июля 2021 года по ноябрь 2023 года в нарушение срока, установленного пунктом 170 Правил ОМС в ред. с 01.07.2021, ТФОМС Тверской области не возместил ТФОМС МО затраты за медицинскую помощь в размере 55 131 305,90 руб.  

Таким образом, на момент подачи иска всего по результатам рассмотрения счетов и реестров счетов за указанный период ТФОМС Тверской области отказал ТФОМС МО в возмещении средств в размере 201 399 569,70 руб. (146 268 263,80 руб. + 55 131 305,90 руб.), оплаченных Истцом медицинским организациям Московской области, в которых проходили лечение граждане, застрахованные в Тверской области.  

В ходе рассмотрения дела ответчик платежными поручениями от 24.12.2024 №№ 168700, 168720, 168684, 168694, 168685, 168703, 168705, 168708, 168686, 168702, 168687, 168691, 168689, 168704, 168690, 168707, 168710, 168695, 168716, 168706, 168709, 168688, 168717, 168692, 168696, 168693, 168715, 168711, 168712, 168697, 168713, 168714, 168698, 168719, 168718, 168721, 168701, 168699 в счет погашения основной суммы долга произвел оплату в размере 48 036 559,00 руб.  

Кроме того, ТФОМС МО также исключил из суммы исковых требований 2 587,00 руб., признанных не подлежащими оплате на основании медико-экономической экспертизы, проведенной Фондом после подачи искового заявления по медицинской помощи, оказанной в спорном периоде (заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 14.08.2024 № AAA2308-390101-6-27336-001a50, от 22.08.2024 № АAA2308-521301-6-27377-001a50).  

С учетом принятых судом уточнений размер исковых требований составил 153 360 432 руб. 70 коп.  

В добровольном порядке задолженность ответчиком не оплачена, что и послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.  

Проанализировав материалы дела, оценив собранные по делу доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по правилам ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд пришел к следующим выводам:  

В соответствии с ч. 1 ст. 64, ст. ст. 71, 168 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.  

Статьей 65 АПК РФ установлена обязанность лиц, участвующих в деле, доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.  

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).  

Согласно подпункту "а" пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС. Согласно ч. 5 ст. 35 Закона об ОМС права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.  

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.  

В силу части 5 статьи 15 упомянутого Закона и части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.  

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляется территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи на основании выставленных медицинской организацией счетов с последующим возмещением средств территориальными фондами ОМС субъектов РФ, в которых выданы полисы ОМС. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (далее - межтерриториальные расчеты), определяется Правилами ОМС.  

Порядок межтерриториальных расчетов установлен разделом X Правил ОМС. В спорный период предъявления и оплаты счетов действовали различные редакции Правил ОМС.  

Частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктом 161 (в ред. до 01.07.2021) и пунктом 164 Правил ОМС (в ред. с 01.07.2021) Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета и реестра счетов медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.  

В соответствии с пунктами 167, 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета, при отсутствии дефектов и нарушений, требующих его отклонения, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи и направляет счет территориальному фонду по месту страхования.  

Территориальный фонд по месту страхования осуществляет возмещение средств по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, с учетом результатов проведенного контроля либо не позднее 10 рабочих дней с даты получения исправленной части счета согласно пунктам 171, 173 Правил ОМС.  

Пунктом 164 Правил ОМС установлено, что при осуществлении межтерриториальных расчетов информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".  

Счета и соответствующие им реестры счетов, содержащие полную информацию по каждому случаю оказания медицинской помощи, выставлялись истцом для возмещения в адрес ответчика в электронном виде в подсистеме МТР Государственной информационной системы ОМС (ГИС ОМС).  

Согласно пункту 170 Правил ОМС (в ред. до 01.07.2021) территориальный фонд по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов в электронном виде, проводит медико-экономический контроль счета и реестра счетов, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного контроля, а при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.  

Данным пунктом Правил ОМС установлено, какие сведения должен содержать указанный акт. В частности, акт должен содержать сведения о дефекте/нарушении в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код), утвержденным уполномоченным органом власти.  

Перечень нарушений/дефектов, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи, и соответствующий им код установлены приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному уполномоченным органом во исполнение части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.  

В спорный период действовали до 24.05.2021 Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36), а с 25.05.2021 - Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).  

При осуществлении контроля и проведении расчетов территориальные фонды ОМС руководствуются утвержденным порядком и перечнем оснований для отказа в оплате, который является исчерпывающим и не подлежит расширительному толкованию. При отказе в оплате территориальный фонд ОМС должен указать основание для неоплаты строго в соответствии с указанным перечнем оснований.  

На основании пункта 172 Правил ОМС (в редакции до 01.07.2021) в случае оформления территориальным фондом по месту страхования акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, территориальный фонд по месту оказания вносит исправления в счета, проводит экспертизы в случаях необходимости и направляет исправленную часть счета в территориальный фонд по месту страхования. На основании исправленной части в течение 10 рабочих дней территориальный фонд по месту страхования должен возместить затраченные территориальным фондом по месту оказания средства.  

С 01.07.2021 порядок межтерриториальных расчетов изменился в связи с внесением изменений в Правила ОМС приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 254н. С указанной даты осуществление медико-экономического контроля территориальным фондом по месту страхования в отношении счетов территориальных фондов по месту оказания, оформление актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, влекущих отказ в оплате, не предусмотрены.  

Пунктом 170 Правил ОМС (в ред. с 01.07.2021) установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.  

Таким образом, согласно новой редакции Правил ОМС медико-экономический контроль счетов осуществляется только территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи. Территориальные фонды по месту страхования могут инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате.  

Как следует из материалов дела, ТФОМС Тверской области отклонил от оплаты часть счетов за оказание медицинской помощи в плановой форме вследствие непредставления копий направлений, выданных лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (по месту прикрепления к медицинским организациям в Тверской области) в соответствии с приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи" (далее - Порядок выбора № 1342н)). Указал, что исковые требования в размере 1 742 711 руб. не подлежат удовлетворению, т.к. истцом не оплачена вышеуказанная сумма медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России. Ответчиком не получены платежные документы, подтверждающие оплату истцом оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Заявил о пропуске срока исковой давности.  

Суд не может согласиться с приведенными выше основаниями отказов в оплате по следующим основаниям.  

Согласно части статьи 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.  

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.  

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.  

Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при  

внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (часть 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ).  

Как следует из части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.  

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.  

Кроме того, из перечня случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Тверской области, за спорный период, следует, что ответчиком не приняты к оплате также счета по оказанию скорой специализированной медицинской помощи, оказанной в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, оказанной в экстренной форме в стационарных условиях, то есть и в случаях, на которые требования по выбору медицинской организации в соответствии с Порядком № 1342н не распространяются.  

Порядок организации территориальными фондами контроля при осуществлении межтерриториальных расчетов кроме раздела X Правил ОМС установлен также разделом XI Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. Данным порядком также установлено, что весь информационный обмен при межтерриториальных расчетах ведется в электронном виде с использованием государственной информационной системы ОМС.  

Медицинские организации, оказавшие пациентам из Тверской области медицинскую помощь на территории Московской области, в установленном Правилами ОМС порядке выставляли в адрес истца соответствующие счета на оплату.  

Истец, руководствуясь ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС и положениями Правил ОМС, оплачивал данные счета медицинских организаций после проведенного контроля и направлял счета в адрес Территориального фонда  

обязательного медицинского страхования Тверской области для возмещения средств.  

На основании пункта 172 Правил ОМС (в редакции до 01.07.2021) в случае оформления территориальным фондом по месту страхования акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, территориальный фонд по месту оказания вносит исправления в счета, проводит экспертизы в случаях необходимости и направляет исправленную часть счета в территориальный фонд по месту страхования. На основании исправленной части в течение 10 рабочих дней территориальный фонд по месту страхования должен возместить затраченные территориальным фондом по месту оказания средства.  

С 01.07.2021 порядок межтерриториальных расчетов изменился в связи с внесением изменений в Правила ОМС приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 254н. С указанной даты осуществление медико-экономического контроля территориальным фондом по месту страхования в отношении счетов территориальных фондов по месту оказания, оформление актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, влекущих отказ в оплате, не предусмотрены.  

Пунктом 170 Правил ОМС (в ред. с 01.07.2021) установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.  

Таким образом, согласно новой редакции Правил ОМС медико-экономический контроль счетов осуществляется только территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи. Территориальные фонды по месту страхования могут инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате.  

В полном соответствии с положениями пункта 161 Правил ОМС ТФОМС МО произвел расчеты с медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС в рамках реализации Московской областной программы ОМС, за медицинскую помощь, оказанную с января 2020 года по июнь 2021 года застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (в данном случае Тверская область), в объеме, установленном базовой программой ОМС, и выставил счета в адрес ТФОМС Тверской области.  

По итогам рассмотрения счетов и реестров счетов, представленных ТФОМС МО, за период с января 2020 года по июнь 2021 года ТФОМС Тверской области отказал Истцу в возмещении средств, направленных Истцом в качестве оплаты медицинским организациям Московской области,  

в которых проходили лечение жители Тверской области, направив в ТФОМС МО акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения.  

ТФОМС МО в соответствии с положениями пункта 171 Правил ОМС проведена медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи по не принятым ТФОМС Тверской области к возмещению позициям счетов, после чего счета повторно направлены в ТФОМС Тверской области с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи указанных страховых случаев.  

ТФОМС МО по итогам проведенного контроля (медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи) предъявленных медицинскими организациями счетов и реестров счетов при выявлении дефектов и нарушений, указанных в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, не оплатил оказанную медицинскую помощь. И соответствующие суммы не выставлял для оплаты в адрес ТФОМС Тверской области.  

Согласно актам медико-экономической экспертизы, медицинская помощь признана обоснованной, подтверждена записями в первичной медицинской документации, дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, стоимость оказанной медицинской помощи соответствует Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС, а также такие акты содержат вывод о том, что случаи подлежат оплате из средств ОМС в полном объеме (например, акты медико-экономических экспертиз: № 4 от 06.07.2020, № 11 от 05.10.2020, № 1/88 от 20.01.2021, № ААА 210169 313201 21 041 0001 oт 16.06.2021, N AAA 210169 140701 21 041 0001 от 17.06.2021).  

Таким образом, лечение пациентов проведено в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.  

Какие-либо основания для того, чтобы сомневаться в результатах проведенных медико-экономических экспертиз у ТФОМС МО отсутствовали.  

Кроме того, акты медико-экономической экспертизы не оспорены, в том числе и в судебном порядке.  

В случае несогласия ТФОМС Тверской области с результатами медико-экономических экспертиз и/или экспертиз качества медицинской помощи, проведенных ТФОМС МО, ТФОМС МО и ТФОМС Тверской области, в рамках реализации положений пункта 168 Правил ОМС, могли выбрать кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи, что позволило бы ТФОМС МО провести экспертизы повторно.  

Однако, при наличии несогласия ΤΦΟΜΟ Тверской области с результатами медико-экономических экспертиз и экспертиз качества  

медицинской помощи, проведенных ТФОМС МО, никаких соответствующих писем от ТФОМС Тверской области по вопросу выбора кандидатуры специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи для проведения повторных экспертиз в ТФОМС МО не поступало.  

В данном случае, в нарушение вышеуказанного порядка оплаты счетов, выставленных ТФОМС МО за медицинскую помощь, оказанную в период с 01.01.2020 по 30.06.2021, в ответ на направленные Фондом исправленные части реестров счетов с проведенными Фондом медико-экономическими экспертизами и экспертизами качества медицинской помощи, ТФОМС Тверской области повторно направил Истцу акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения. И при этом Ответчик никаких писем по вопросу выбора кандидатуры врача для проведения повторных экспертиз Истцу не направил, а также самостоятельно не назначил врача для их проведения.  

Таким образом, действия ТФОМС Тверской области не соответствуют законодательству Российской Федерации в сфере ОМС, в том числе Правилам ОМС.  

Обязанность у Истца по направлению Ответчику каких-либо платежных документов, подтверждающих оплату истцом оказанной медицинской помощи отсутствует.  

Проверяя довод ответчика о пропуске истцом срока исковой давности, суд пришел к следующим выводам.  

Согласно статье 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.  

На основании пункта 1 статьи 196 ГК РФ общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса.  

Статьей 197 ГК РФ предусмотрено, что для отдельных видов требований законом могут устанавливаться специальные сроки исковой давности, сокращенные или более длительные по сравнению с общим сроком.  

В силу части 4 статьи 93.4 БК РФ срок исковой давности в пять лет устанавливается по требованиям Российской Федерации, возникающим в связи с предоставлением и (или) исполнением Российской Федерацией государственных гарантий Российской Федерации, а также по требованиям, возникающим в связи с предоставлением на возвратной и (или) возмездной основе бюджетных денежных средств.  

В силу пунктов 1, 6 части 1 статьи 6 Закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Законом, в том числе:  

утверждение территориальных программ ОМС, соответствующих единым требованиям базовой программы ОМС, и реализация базовой  

программы ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС;  

финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.  

Согласно части 1 статьи 13 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды ОМС - это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.  

На основании статьи 10 БК РФ к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.  

В силу пункта 10 части 8 статьи 20 БК РФ едиными для бюджетов бюджетной системы Российской Федерации элементами доходов являются бюджеты территориальных фондов ОМС.  

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС.  

В соответствии с пунктом 6 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Московской области, утвержденного Постановлением Правительства Московской области от 18.05.2011 № 456/18 (в редакции Постановления Правительства Московской области от 11.06.2024 № 573-ПП) (далее - Положение ТФОМС МО), территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Московской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Московской области, а также решения иных задач, установленных Законом № 326-ФЗ, Положением ТФОМС МО, законом о бюджете территориального фонда.  

В соответствии с частью 1 статьи 133.2 БК РФ под субвенциями бюджетам территориальных фондов ОМС из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам территориальных фондов ОМС в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при выполнении полномочий Российской Федерации в сфере ОМС, переданных для осуществления  

органам государственной власти субъектов Российской Федерации федеральными законами.  

На основании пунктов 1, 2 части 4 статьи 26 Закона № 326-ФЗ доходы бюджетов территориальных фондов ОМС формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов ОМС относятся субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов ОМС, межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.  

В соответствии с частью 6.1 статьи 26 Закона № 326-ФЗ нормированный страховой запас территориального фонда ОМС в части средств, направляемых на осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, формируется за счет доходов бюджета территориального фонда ОМС, указанных в части 4 настоящей статьи.  

Согласно пункту 134 Правил ОМС № 158н, пункту 162 Правил ОМС № 108н межтерриториальные расчеты осуществляются за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.  

Таким образом, полномочия ТФОМС МО (Истец), реализуемые в сфере ОМС, в том числе в части осуществления межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации (в данном случае Тверская область), представляют собой полномочия Российской Федерации, переданные для осуществления на территории субъекта Российской Федерации (в данном случае Московская область). Указанные полномочия реализуются за счет средств бюджетной системы Российской Федерации.  

Кроме того, оказание застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС осуществляется в соответствии с программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемыми на соответствующий период Правительством Российской Федерации.  

С учетом изложенного, исковая давность по исковым требованиям ТФОМС МО о взыскании задолженности за медицинскую помощь, оказанную в период с января 2020 года по ноябрь 2023 года застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (Тверская область), в размере 153 360 432,70 руб. составляет пять лет.  

Судом установлено, что медицинская помощь фактически оказана медицинскими организациями лицам, застрахованным на территории Тверской области. Нарушений при оказании медицинской помощи в спорных случаях не выявлено, что подтверждается заключениями по результатам медико-экономических экспертиз, не оспоренных ТФОМС Тверской области. Таким образом, ТФОМС МО понесены непредусмотренные  

законодательством расходы на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории Тверской области, в отсутствие возмещения со стороны ТФОМС Тверской области.  

То обстоятельство, что ТФОМС Тверской области не оспорил в установленном порядке заключения медико-экономических экспертиз, проведенных ТФОМС МО, является дополнительным основанием для удовлетворения исковых требований ТФОМС МО и взыскания с ТФОМС Тверской области денежных средств за случаи оказания медицинской помощи, признанные подлежащими оплате по результатам медико-экономических экспертиз.  

Оценив в совокупности и взаимосвязи в порядке статьи 71 АПК РФ все представленные в материалы дела доказательства, доводы лиц, участвующих в деле, суд приходит к выводу о доказанности истцом оснований для оплаты оказанной медицинскими организациями медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС на территории Тверской области в заявленном размере.  

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.  

Доводы ответчика об отсутствии оснований для удовлетворения иска подлежат отклонению, поскольку расчет истца нормативно и документально обоснован, допустимые документальные подтверждения заявленных возражений ответчик не представил, мотивированный и обоснованный контррасчет не подготовил, сверку расчетов не произвел.  

При указанных обстоятельствах исковые требования подлежат удовлетворению в полном объёме.  

В соответствии со статьей 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.  

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны и относятся на ответчика.  

Истец и ответчик законодательно освобождены от уплаты государственной пошлины, в связи с чем государственная пошлина взысканию не подлежит.  

Руководствуясь статьями 167-171, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд  

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации юридического лица - 16.10.2002) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, г. Сергиев Посад, Московская область (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации юридического лица - 23.01.2003) 153 360 432 руб. 70 коп. задолженности.  

Выдать взыскателю исполнительный лист в порядке статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, город Вологда в течение месяца со дня его принятия.  

Судья М.С. Кольцова