АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-10501/2018

г. Кострома

21 марта 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 19 марта 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 21 марта 2019 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Мосунов Денис Александрович, при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1 , рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.», г. Кострома, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области 

о признании незаконным и отмене заключения на протокол разногласий к акту реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 26.03.2018 № 19,

третье лицо: ООО ВТБ Медицинское страхование в лице филиала в Костромской области,

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2, доверенность от 08.10.2018, ФИО3, доверенность от 10.01.2018,

от ответчика: ФИО4, доверенность от 09.01.2019 № 05; 

установил:

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (далее - заявитель, Учреждение, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с заявлением о признании незаконным и отмене заключения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - ТФОМС, Фонд) на протокол разногласий к акту реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 26.03.2018 № 19.

Определением суда от 30.10.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО ВТБ Медицинское страхование в лице филиала в Костромской области (далее также – страховая медицинская организация).

Третье лицо в судебное заседание не явилось, о времени и месте рассмотрения дела извещено. 

В судебном заседании объявлялся перерыв с 12.03.2019 г. до  19.03.2019 г. После перерыва представители заявителя, третьего лица в судебное заседание не явились.

В соответствии с частью 5 статьи 163, частью 2 статьи 200 АПК РФ дело рассмотрено без участия представителей заявителя, третьего лица. 

Исследовав материалы дела, заслушав представителя Фонда, суд установил следующие обстоятельства.

ТФОМС была проведена проверка обоснованности оплаты медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением застрахованному лицу (пациенту) по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией - Костромским филиалом ВТБ МС.

В ходе проверки установлено следующее. 

Застрахованное лицо госпитализировано в Учреждение 12.09.2017 в пульмонологическое отделение. Данному лицу были оказаны услуги по лечению.  

Учреждением к оплате в страховую медицинскую организацию был предъявлен законченный случай лечения с  12.09.2017 по 26.09.2017 с диагнозом «J85.1 абсцесс легкого с пневмонией» по стоимости 31456,12 рублей (счет № 1237 от 05.10.2017). Счет оплачен в полном объеме.

Также было установлено, что Учреждением был предъявлен к оплате в медицинскую организацию счет № 1298 от 07.11.2017 за оконченный случай лечения этого же застрахованного лица на сумму 31770,70 рублей со сроком лечения с 27.09.2017 по 10.10.2017 с диагнозом «J85.1 абсцесс легкого с пневмонией», медицинская мощь оказана в отделении торакальной хирургии. 

Счет также был оплачен в полном объеме.

Страховой медицинской организацией была произведена медико-экономическая экспертиза данного страхового случая, результаты которой были отражены в акте от 07.02.2018 г. № 17002558_440001/1-25. 

Медицинская страховая организация пришла к выводу о наличии дефекта  оказания медицинской помощи по коду дефектов 5.1.4 - некорректное волнение полей реестра счетов по страховому случаю, стоимость лечения 31456,12 руб. Общая сумма финансовых санкций составила 31456,12 руб., в том числе уменьшение финансирования 31456,12 руб.

Учреждением страховой медицинской организации была направлена претензия по результатам проведенной медико-экономической экспертизы от 13. 02.2018 г. № 452.

Фондом была проведена реэкспертиза по обоснованности применения штрафных санкций страховой медицинской организацией к Учреждению. 

При реэкспертизе было установлено отсутствие несоответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Имела место повторная обоснованная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре по поводу того же заболевания в другое отделение той же медицинской организации, для оценки качества оказания медицинской помощи застрахованному лицу необходимо проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи (приказ ФОМС от 22.02.2017 № 45).

Сделан вывод о том, что экспертное заключение страховой медицинской организации и Фонда не совпало. Финансовые санкции в виде уменьшения финансирования размером в 31456,12  руб. отменены.

Страховой медицинской организации предписано провести экспертизу качества медицинской помощи данного страхового случая.

26.03.2016 г. Фондом было принято решение № 16, которым претензия Учреждения признана обоснованной, финансовые санкции в размере 31456,12 рублей, в том числе уменьшение финансирования в размере 31456,12 рублей отменено.

Страховой медицинской организацией в Фонд был направлен протокол разногласий по акту реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 26.03.201 8г. № 19.

Фонд, рассмотрев данный протокол, сославшись на пункт 12.2.2.1. Приложения № 2, пункт 6 Приложения № 29 к Тарифному соглашению о реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2017 год указал, что оплата больных, переведенных в пределах стационара из одного отделения в другое, оплачивается как один случай по КСГ.

Оспариваемый случай оказания медицинской помощи по пункту 12.2.2.1. Приложения № 2 Тарифному соглашению о реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2017 год (оплата больных, переведенных в пределах стационара из одного отделения в другое), оплачивается как один случай по КСГ.

Имеет место нарушение, связанное с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь по коду дефекта 5.4.1.

В связи с этим Фондом было составлено заключение на протокол разногласий к акту реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 26.03.2018 г. № 19.

Данным заключением  пункт 3 «Выводы» акта реэкспертизы изложен в новой редакции: экспертное заключение СМО и Фонда совпало, код дефектов переквалифицируется с кода 5.1.4 на код 5.4.1.

Пункт 4 «Предложения» акта реэкспертизы от 26.03.2018 г. № 19 изложен в новой редакции: общая сумма финансовых санкций к медицинской организации в размере 31456,12 рублей,  в том числе уменьшение финансовых санкций в размере 31456,12 рублей оставить в силе.

Также данным заключением внесены аналогичные по содержанию изменения в решение Фонда № 16 от 26.03.2018 г.: признать претензию Учреждения по акту медико-экономической экспертизы от 07.02.2018 г. № 17002558_440001/1-25 проведенной страховой медицинской организацией необоснованной.

Не согласившись с данным заключением, Учреждение обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании его незаконным и отмене.

Заявитель считает, что в нарушение требований Федерального закона №326-Ф3 Фонд и страховая медицинская организация применяют раздел 5 Перечня на этапе медико-экономической экспертизы на этапе медико-экономического контроля, что является не правомерным,  что подтверждается письмом ФФОМС от  15.03.2018 г. № 2739/30-1/15/12. 

Актом МЭЭ №МЕЕ СР 17002558 440001/1-25 применен пункт 5.1.4. Перечня - некорректное заполнение полей реестра счетов, применение которого незаконно, что Фонд подтверждает заключением. Пациентка выписана из гастроэнтерологического отделения с пульмо-койки 26.09.2017 года с отметкой в 16 разделе карты улучшение, что полностью соответствует данным реестра. В дальнейшем пациентка госпитализирована в отделение торакальной хирургии 27.09.2017 года. Считает, что данные случаи являются каждый отдельными этапными случаями лечения (с 12.09.2017 по 26.09.2017 и с 27.09.2017 по 10.10.2017), оплате подлежат оба случая.

Акт реэкспертизы по результатам МЭЭ №19 от 26.03.2018 года указывает на необходимость проведения страховой медицинской организацией экспертизы качества медицинской помощи, что страхования медицинская организация игнорирует.

Фонд представил отзыв, считает оспариваемое заключение законным.

По результатам проверки установлено, что застрахованное лицо фактически пребывало в круглосуточном стационаре Учреждения с 12.09.2017 по 10.10.2017. В ходе госпитализации произведен перевод пациента из отделения пульмонологии в отделение торакальной хирургии внутри одной медицинской организации, при этом в обоих отделениях клинический диагноз и тот же.

В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного лечения гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403,  при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях применяются способы оплаты медицинской помощи - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в числе клинико-статистические группы заболеваний (КСГ). 

Случай госпитализации застрахованного лица должен был быть предъявлен однократно, как один законченный случай лечения длительностью с 12.09.2017 по 10.10.2017 по стоимости 31770, 70 рублей. 

Выявленное в ходе проверки нарушение соответствует пункту 5.4.1 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на  оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 Порядку организации и проведения контроля) и влечет за собой исключение позиции реестров счетов из оплаты, что и отражено в оспариваемом заключении.

Довод Заявителя о неправомерном применении кода дефекта раздела 5 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи на этапе проведения медико-экономической экспертизы не может быть принят во  внимание, поскольку Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 не содержит разделения кодов дефектов в зависимости от проводимого контроля,  по этому данный код может быть применен как на этапе медико-экономического контроля, так и медико-экономической  экспертизы. 

Исследовав материалы дела, заслушав представителя Фонда, суд приходит к следующим выводам. 

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Ненормативные правовые акты, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, могут быть признаны недействительными при наличии одновременно двух условий, а именно: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов граждан и юридических лиц (часть 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При этом согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Таким образом, бремя доказывания наличия факта нарушенных оспариваемым актом законных прав лежит на лице, оспаривающем акт, решение, действие (бездействие), бремя доказывания законности оспариваемого акта,  решения, действия (бездействия) лежит на лице, принявшем соответствующий, совершившим оспариваемое  действие (бездействие).

Согласно части 1 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Как следует из части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункта 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее -  Порядок № 230).

Из содержания п. 3, 4 Порядка N 230 следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Пунктом 6 Порядка № 230 установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункта 7 Порядка медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Из содержания пункта 11 Порядка следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи  40 Закона № 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.

В силу части 1 ст. 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы  удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 38 Порядка N 230 территориальный фонд ОМС на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).

Согласно подпункта «а» пункта 40 Порядка № 230 задачами реэкспертизы являются проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Согласно пункта 41 Порядка № 230 реэкспертиза проводится в случаях:

а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка);

Результаты проведенного контроля оформляются актами, включающими информацию о выявленных нарушениях и применяемых к медицинским организациям мерам, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи, установленным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлен в Приложении № 8 к Порядку № 230. 

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), являющийся приложением 8 к Порядку, включает собственно перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы. В разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов.

Согласно пункта 5.1 раздела 5 Перечня, нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов включают в себя: 

5.1.4. некорректное заполнение полей реестра счетов; 

5.4.1. нарушения, выразившиеся во включении в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении.

Как следует из материалов дела, Фондом была проведена проверка обоснованности оплаты медицинской помощи, оказанной Учреждением по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией.

В ходе проверки установлено, что Учреждением к оплате в страховую медицинскую организацию был предъявлен законченный случай лечения с  12.09.2017 по 26.09.2017 по стоимости 31456,12 рублей. Также было установлено, что Учреждением был предъявлен к оплате в медицинскую организацию еще один случай лечения того же застрахованного лица на сумму 31770,70 рублей со сроком лечения с 27.09.2017 по 10.10.2017 с тем же диагнозом.

Страховой медицинской организацией была произведена медико-экономическая экспертиза страхового случая, результаты которой были отражены в акте от 07.02.2018 г. № 17002558_440001/1-25. 

Медицинская страховая организация пришла к выводу о наличии дефекта  оказания медицинской помощи по коду дефектов 5.1.4 - некорректное волнение полей реестра счетов по страховому случаю.

Фондом была проведена реэкспертиза и с учетом протокола разногласий страховой медицинской организации установлено, что фактически в данном  случае медицинской организацией предъявлен дважды к оплате один и тот же законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, при этом тарифным соглашением не предусмотрен такой тариф. 

С учетом данных обстоятельств Фонд согласился с выводами страховой медицинской организации, изложенными в акте медико-экономической экспертизы от 07.02.2018 г. № 17002558_440001/1-25, при этом переквалифицировав код дефектов с кода 5.1.4 на код 5.4.1.

Согласно пункт 12.2.2.1. Приложения № 2 Тарифному соглашению о реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2017 год оплата больных, переведенных в пределах стационара из одного отделения в другое, оплачивается как один случай по КСГ.

Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 N 1403 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов.

В соответствии с Программой  при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях применяются способы оплаты медицинской помощи - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в числе клинико-статистические группы заболеваний (КСГ). 

В соответствии с Письмом Минздрава России № 11-8/10/2-8266, ФФОМС 2578/26/и от 22.12.2016 (ред. от 11.07.2017) «О методических рекомендациях способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), оплата производится в рамках одного случая лечения с наибольшим размером оплаты 5.1.

Оспариваемый случай оказания медицинской помощи подпадает под пункт 12.2.2.1. Приложения № 2 Тарифному соглашению о реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2017 год, согласно которому оплата больных, переведенных в пределах стационара из одного отделения в другое, оплачивается как один случай по КСГ, имеющей максимальный коэффициент затратоемкости.

Отдельная оплата оспариваемого случая оказания медицинской помощи действующим на период оказания медицинской помощи порядком оплаты не предусмотрена. 

Таим образом, имеет место нарушение, связанное с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь по коду дефекта 5.4.1.

При этом переквалификация Фондом нарушения с кода 5.1.4 на код 5.4.1. не влияет на размер штрафа. 

Довод медицинской организации о неправомерном примени кода дефекта раздела 5 Перечня на этапе проведения медико-экономической экспертизы суд отклоняет как несостоятельный, поскольку Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 не содержит разделения кодов дефектов в зависимости от проводимого контроля, а письмо  ФФОМС от  15.03.2018 г. № 2739/30-1/15/12 обязательного медицинского страхования не содержит правовых норм или общих правил, конкретизирующих нормативные предписания, носит информативный характер, не является нормативно-правовым актом.

Таким образом, код дефекта раздела 5 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи может быть применен на этапе проведения медико-экономической экспертизы.

Довод медицинской организации о том, что страховой медицинской организацией не проведена экспертиза качества медицинской помощи, как и другие доводы о незаконности действий, бездействия страховой медицинской организации суд отклоняет, так как предметом данного спора действия (бездействие) страховой медицинской организации не является. 

Заявителем не указаны конкретные нормы законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, которые нарушены Фондом при принятии оспариваемого заключения. 

При указанных обстоятельствах суд признает оспариваемое заключение законным и не нарушающим права и законные интересы  медицинской организации в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на заявителя.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд 

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований – отказать. 

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Д.А. Мосунов