АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А15-6424/2019

г. Краснодар

06 апреля 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 30 марта 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 апреля 2022 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего судьи Алексеева Р.А., судей Бабаевой О.В. и Трифоновой Л.А., при ведении протокола судебного заседания, проводимого с использованием систем видеоконференц-связи, помощником судьи Зориной А.Л. и участии от третьего лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики  Дагестан – ФИО1 (доверенность от 22.10.2021), в отсутствие истца – общества с ограниченной ответственностью «Лабораторная диагностика» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), ответчика – акционерного общества «Страховая компания "Согаз-Мед"» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), третьего лица – Правительства Республики Дагестан в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан, извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания "Согаз-Мед"» на постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.09.2021 по делу № А156424/2019, установил следующее.

ООО «Лабораторная диагностика» (далее – общество) обратилось в арбитражный суд с иском к ООО «ВТБ Медицинское страхование» о взыскании 4 949 083 рублей 49 копеек стоимости оказанной медицинской помощи и 705 485 рублей 12 копеек неустойки по договору от 29.12.2017 № 230.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее – фонд) и Правительство Республики Дагестан в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан (далее – комиссия).  

Определением суда от 17.06.2020 произведена процессуальная замена ООО «ВТБ Медицинское страхование» на АО «Страховая компания "Согаз-Мед"» (далее – компания).  

Решением от 30.10.2020 в иске отказано. Суд исходил из того, что общество оказало услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, не представило первичную медицинскую документацию, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.  

Постановлением апелляционного суда от 22.09.2021, решение от 30.10.2020 отменено, иск удовлетворен частично: с компании в пользу общества взыскано 2 999 762 рубля 81 копейка долга и 186 748 рублей 03 копейки пеней, производство по делу в части взыскания 518 499 рублей 90 копеек пеней прекращено в связи с отказом общества от иска, в остальной части в иске отказано. Апелляционный суд пришел к выводу о наличия у общества права на оплату оказанных медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ОМС).

В кассационной жалобе компания просит отменить постановление от 22.09.2021 и оставить в силе решение от 30.10.2020. Заявитель ссылается на то, что апелляционный суд не установил факт нарушения компанией условий договора и законодательства в сфере обязательного медицинского страховая, которые не предусматривают возможности оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением комиссии. Следовательно, у общества отсутствует право на истребование спорной суммы у страховой организации. Выводы апелляционного суда не согласуются с правовой позицией, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2011 № 308-ЭС21-5947.

В отзыве на жалобу фонд поддержал доводы компании. 

Изучив материалы дела, доводы жалобы и отзыва, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа пришел к следующим выводам.

Как видно из материалов дела, 29.12.2017 ООО «ВТБ Медицинское страхование» (страховая медицинская организация) и общество (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 230, по условиям которого общество обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу с 01.01.2018 и действует до 31.12.2018. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10  договора).  

В рамках указанного договора общество в феврале – августе 2018 года оказывало застрахованным лицам медицинские услуги и предъявляло страховой медицинской организации счета на оплату на 8 725 116 рублей 10 копеек, из которых компания оплатила 3 776 032 рубля 61 копейку и по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы представленных обществом документов отказала в выплате 4 949 083 рублей 49 копеек как необоснованно предъявленных.

Меры по досудебному порядку урегулированию спора не привели к его разрешению, поэтому общество обратилось с иском в суд.

Отказывая в удовлетворении иска, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок контроля), Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 (далее – Положение № 73), суд первой инстанции исходил из того, что общество оказало услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии и не обращалось в фонд за выделением дополнительных объемов медицинской помощи. Кроме того, общество не представило первичную медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, первичную медицинскую документацию результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.  

Суд апелляционной инстанции, отменяя решение суда первой инстанции и частично удовлетворяя иск общества, исходил из тех же норм права, но исходил из того, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема не освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. Суд, приняв во внимание заключение судебной экспертизы от 13.07.2021 № 1, установил, что из 1286 страховых случаев диагностических услуг, оказанных обществом сверх объема, установленного решение комиссии, в 1028 страховых случаях выявлено дублирование одних и тех же видов диагностических услуг одному пациенту. Стоимость фактически оказанных услуг определена за вычетом необоснованно предъявленных к оплате услуг и  составила 4 094 626 рублей 70 копеек. Стоимость медицинской помощи на сумму 854 456 рублей 80 копеек не подтверждена первичной медицинской документацией.

Вместе с тем суд апелляционной инстанции не учел следующего.

В соответствии с пунктом 4 части 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с данным Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу пунктов 122 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС № 108н), объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 157 Правил ОМС № 108н).

Из статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Вместе с тем превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации.

Поэтому фонд ОМС обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку, как это следует из установленных судами первой и апелляционной инстанций обстоятельств, обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, общество не обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у общества отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы.

Данная позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947 по делу № А32-20379/2020.

При этом действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, заключенный страховой медицинской организацией и обществом по типовой форме, договор о финансовом обеспечении ОМС, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии, а медицинской организации – требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации (определения Верховного Суда Российской Федерации от 12.08.2021 № 305-ЭС21-12323, от 14.10.2021 № 305ЭС2114316).

На случай увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Правила ОМС предусматривают специальный порядок выделения дополнительного финансирования из территориального фонда ОМС – на основе обращения страховой медицинской организации и принятия соответствующего решения фонда, а также решения комиссии по разработке ТП ОМС о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, однако общество не представило доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

Суд кассационной инстанции соглашается с выводами судов первой и апелляционной инстанций об отказе во взыскании 854 456 рублей 80 копеек.

Пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктами 6 и 56 Порядка контроля контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункты 10, 19, 37 Порядка контроля).

В силу части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Поскольку в рассматриваемом случае страховая медицинская организация при осуществлении медико-экономического контроля выявила нарушения, указанные в Приложении № 8 к Порядку № 36 (код дефекта 4.1 – непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, код дефекта 4.2 – отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи), применение санкции в виде неоплаты стоимости оказания медицинской помощи является обоснованным.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд кассационной инстанции вправе изменить решение суда первой инстанции и (или) постановление суда апелляционной инстанции полностью или в части и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт, если фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены арбитражным судом первой и апелляционной инстанций на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, но этим судом неправильно применена норма права.

Принимая во внимание, что фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены, однако суд апелляционной инстанции пришел к неверному выводу о взыскании 2 999 762 рубля 81 копейка долга, постановление суда апелляционной инстанции подлежит отмене с оставлением в силе решения суда первой инстанции.

Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.09.2021 по делу № А156424/2019 отменить, решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 30.10.2020 по тому же делу оставить в силе.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Лабораторная диагностика» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания "Согаз-Мед"» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 3000  рублей расходов по уплате государственной пошлины по кассационной жалобе.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия. 

 

Председательствующий

                                                 Р.А. Алексеев

Судьи

                                           О.В. Бабаева                                

  Л.А. Трифонова