АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А78-1918/2020

г.Чита

01 февраля 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена  25 января 2021 года

Решение изготовлено в полном объёме 01 февраля 2021 года

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи А.А. Курбатовой, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению государственного учреждения здравоохранения «Городской родильный дом» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании стоимости не оплаченных в связи с превышением в связи с превышением плановых объемов на 369 случаев оказания медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, в размере 10 717 388,35 руб., расходов по оплате государственной пошлины, при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, представителя по доверенности от 16.10.2018 (срок действия доверенности 3 года); 

от ответчика: ФИО3 представителя по доверенности № 08-05-119 от 11.09.2019 (срок действия доверенности 3 года);

от третьего лица – не явился, извещен.

Государственное учреждение здравоохранения «Городской родильный дом» (далее – истец, ГУЗ «Городской родильный дом», учреждение) обратилось в суд к государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – ответчик, ГУП Забайкальского края «ГСМК «Забайкалмедстрах», страховая медицинская организация) с вышеуказанным заявлением.

Определением от 28.05.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – третье лицо, ТФОМС Забайкальского края).

В судебном заседании 14.01.2021 стороны представили подписанное 13.01.2021 соглашение по фактическим обстоятельствам дела в части следующих обстоятельств: 1) в декабре 2018 года истцом были оказаны медицинские услуги застрахованным лицам ответчика, не оплаченные ответчиком в связи с предъявлением к оплате счетов с превышением объемов, распределенных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, на сумму 9688066,39 руб., 2) стоимость медицинских услуг, указанная в п.1 настоящего соглашения, определена с учетом результатов анализа первичной медицинской документации на предмет нарушений при оказании медицинской помощи, проведенного по поручению ответчика экспертом качества медицинской помощи (л.д. 3 т. 8).

Истец исковые требования уточнил, просил взыскать с государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» стоимость не оплаченных в связи с превышением плановых объемов 369 случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, в размере 9 688 066, 39 руб. государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» в пользу Государственного учреждения здравоохранения «Городской родильный дом» оплаченную государственную пошлину в размере 71440 руб.; вернуть сумму излишне уплаченной государственной пошлины в размере 5146, 94 руб. (л.д. 1-2 т. 8).

Протокольным определением от 25.01.2021 уточненные требования истца приняты судом к рассмотрению.

В судебном заседании истец уточненные исковые требования поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в заявлении, возражениях на отзыв (л.д. 3-12 т.1, л.д. 83-86 т. 4), указав следующее.  Согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи ГУП Забайкальского края «ГСМК «Забайкалмедстрах»тво приняло на себя обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной учреждением в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).  Учреждением в 2018 году оказывалась медицинская помощь гражданам. В связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, страховая медицинская организация не приняла к оплате 369 случаев оказания медицинской помощи в размере 10717388,35 руб. Задолженность страховой медицинской организации перед учреждением составляет 10717388,35 руб.

Ответчик требования истца оспорил по доводам, изложенным в отзыве на заявление, дополнениях к нему (л.д. 67-71 т. 1, л.д. 126-135 т. 3, л.д. 135-137 т. 4), указав, что страховая медицинская организация отказала в оплате выставленных счетов в связи с превышением объёмов оказания медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС, объём предоставления медицинской помощи установлен договором, заключённым между сторонами, и не может быть изменён в одностороннем порядке.

Третье лицо в отзыве на иск (л.д. 130-133 т. 1) возразило относительно требований истца, просило в иске отказать.

Рассмотрев материалы дела, суд установил следующее.

Истец в 2018 году являлся участником территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Забайкальском крае и оказывал медицинскую помощь населению.

26.01.2018 между  ГУЗ «Городской родильный дом»» и ГУП Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» заключен договор № 61 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с дополнительными соглашениями (л.д. 147-153, 154-170 т. 1).

В соответствии с пунктом 1 указанного договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

На основании пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 5.1 и 5.2 договора медицинская организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Согласно пункту 5.15 договора медицинская организация обязуется предоставить страховой медицинской организации не позднее 1 рабочего дня после дня заключения настоящего договора сведения, подтверждающие право медицинской организации на осуществление медицинской деятельности, заверенные в установленном порядке, перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам и режиме работы организации, показатели доступности и качества медицинской помощи, установленные для организации, и другие документы, необходимые для выполнения договора.

В 2018 году истцом были оказаны услуги по оказанию медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Для оплаты оказанных в 2018 году медицинских услуг истец выставил ответчику реестры по оплате медицинских услуг, счет-фактуру, счета (л.д. 19-23, 24 т. 1).

Ответчик составил акт медико-экономического контроля, согласно которому истцу отказано в оплате части медицинских услуг в размере 10755148,05 руб., в том числе по коду дефекта/нарушения 5.3.2 - превышением плановых объемов (количественные показатели) на сумму 10717388,35 руб. (л.д. 25-26, 27-29, 30 т.1).

Учреждение, не согласившись с отказом об оплате задолженности в размере  10717388,35 руб., направило 05.02.2019 в адрес ответчика претензию с требованием погасить названную задолженность (л.д. 31-39 т. 1)  .

Ссылаясь на неоплату оказанных медицинских услуг, после соблюдения претензионного порядка урегулирования спора, истец обратился в суд с рассматриваемым исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 АПК РФ.

По существу иска суд приходит к следующим выводам.

Согласно части 2 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации признанные сторонами в результате достигнутого между ними соглашения обстоятельства принимаются арбитражным судом в качестве фактов, не требующих дальнейшего доказывания. Достигнутое в судебном заседании или вне судебного заседания соглашение сторон по обстоятельствам удостоверяется их заявлениями в письменной форме и заносится в протокол судебного заседания.

В ходе судебного разбирательства сторонами проведена проверка качества услуг, оказанных застрахованным лицам ответчика и предъявленным к взысканию в настоящем деле. В ходе проверки экспертом ответчика выявлен ряд нарушений при оказании спорных услуг на общую сумму 1029321,96 руб., из которых 1008351,24 руб. – неоплата, 20970,72 руб. штраф, результаты проверки оформлены в табличной форме (л.д. 70-87 т. 7). 

Истцом результаты проверки не оспорены.

По итогам состоявшейся проверки стороны заключили соглашение по фактическим обстоятельствам дела от 13.01.2021, согласно которому в декабре 2018 года истцом были оказаны медицинские услуги застрахованным лицам ответчика, не оплаченные ответчиком в связи с предъявлением к оплате счетов с превышением объемов, распределенных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, на сумму 9688066,39 руб., 2) стоимость медицинских услуг, указанная в п.1 настоящего соглашения, определена с учетом результатов анализа первичной медицинской документации на предмет нарушений при оказании медицинской помощи, проведенного по поручению ответчика экспертом качества медицинской помощи (л.д. 3 т. 8).

Соглашение по фактическим обстоятельствам от 13.01.2021 подписано уполномоченными на подписание соглашение лицами, являющихся руководителя истца и ответчика в соответствии с приказом №201/кл от 21.12.2020 на истца (л.д. 16 т. 8) и выпиской из ЕГРЮЛ на ответчика (л.д. 92-99 т. 1).

Обстоятельств, установленных частью 4 статьи 70 АПК РФ и препятствующих принятию соглашения по фактическим обстоятельствам, из материалов дела и пояснений сторон не усматривается.

В связи с чем, суд принимает соглашение по фактическим обстоятельствам дела.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 5 статьи 10 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011).

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере ОМС, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №326-ФЗ от 29.11.2010).

Согласно статье 3 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 указанного Закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу части 8 статьи 3 и статьи 35 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

На основании части 9 статьи 35 и части 1 статьи 36 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 7 статьи 36 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

На основании части 10 статьи 36 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Подпунктом 1 пункта1 статьи  20 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской

организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 названного Федерльного закона предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Однако, исходя из части 5 статьи 15 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи, возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля. 

На основании части 14 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

При этом из положений части 1 статьи 38 и части 2 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

На территории Забайкальского края в спорный период действовало Тарифное соглашение в системе ОМС на 2018 год, утвержденные 22.12.2017 (представлено на электронном носителе СD-диске л.д. 87 т. 4). 

Из искового заявления следует, что предъявленная к взысканию сумма в размере 10717388,35 руб. представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия).

Объемы предоставления медицинской помощи для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Забайкальского края в 2018 году, утверждены решением Комиссии с последующими корректировками.

Истец в 2018 году обращался в Комиссию с заявлениями о корректировке объёмов предоставления медицинской помощи, выделенных учреждению, однако согласно протоколам от 02.11.2018 №16 и №18 от 30.11.2018 заседании Комиссии заявления учреждения удовлетворены частично (л.д. 134-139, 140-144 т. 1). Названные решения Комиссии в виде протоколов учреждением в установленном порядке не обжаловались.

В соответствии с пунктом 110 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (действовавшего в спорный период) (далее – Правила ОМС) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из пункта 123 Правил ОМС следует, что объёмы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год  с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача  на основании условий, указанных в данном пункте.

Порядок и условия исполнения сторонами названных договоров в данном случае регулируется   общими нормами Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), а также  специальным законодательством, принятым во исполнение Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010.

Согласно пункту 10 статьи 36 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010, Положению о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями до 1 января года, на который осуществляется распределение исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010).

Согласно пункту 1 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010).

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно части 7 статьи 14 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, объёмы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы.

В силу части 7 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объёма рассматривается территориальным фондом одновременно с отчётом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Пунктом 8 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счёт нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объёма дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010).

Таким образом, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом.

Статьей 65 АПК РФ установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Судом на основании материалов дела установлен факт оказания учреждением медицинских услуг гражданам в рамках, предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС.

Факт обращения истца в Комиссию с заявлениями о корректировке объёмов предоставления медицинской помощи, выделенных учреждению, ответчиком и третьим лицом не оспаривается.

Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой ОМС, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в уточненном 14.01.2021 требовании к иску, суду в материалы дела не представлено.

Единственным основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг в соответствии с представленными в материалы дела решениями явилось превышение установленного объема.

При этом сторонами заключено соглашение по фактическим обстоятельствам дела, стороны пришли к соглашению, что в декабре 2018 года истцом были оказаны медицинские услуги застрахованным лицам ответчика, не оплаченные ответчиком в связи с предъявлением к оплате счетов с превышением объемов, распределенных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, на сумму 9688066,39 руб., указанная стоимость определена с учетом результатов анализа первичной медицинской документации на предмет нарушений при оказании медицинской помощи, проведенного по поручению ответчика экспертом качества медицинской помощи (л.д. 3 т. 8).

Таким образом, оказанные учреждением в 2018 году медицинские услуги сверх установленного объёма финансирования являются страховыми случаями, и, соответственно, подлежат оплате в заявленном размере.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил ОМС.

Обращение учреждения в Комиссию является правом медицинской организации, которое последним было реализовано. Таким же правом на обращение в Комиссию наделены медицинские страховые организации, исходя из пункта 151 Правил №108н от 28.02.2019.

В рассматриваемом споре ответчиком представлено письмо об обращении в ТФОМС Забайкальского края 14.03.2019 с требованием о выделении средств нормированного страхового запаса для оплаты реестров, не принятых к оплате в связи с превышением установленных объемов медицинской помощи в 2018 году (л.д.74-75 т. 1). ТФОМС Забайкальского края в ответном письме указано на невозможности выделения средств нормированного страхового запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной  в январе-декабре 2018 года с превышением установленных объемов медицинской помощи (л.д.77 т. 1). 11.12.2019 ГК «Забайкалмедстрах» повторно направила в ТФОМС Забайкальского края свое обращение от 10.12.2019 № 4512 о выделении средств для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в 2018 г. сверх установленных объемов (л.д 72 т. 1). ТФОМС Забайкальского края в ответе от 20.12.2019  № 2648 (л.д.73 т. 1) также сообщил, что рассмотреть вопрос о выделении средств НСЗ не представляется возможным. 

Пункт 5 статьи 3 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 содержит понятие «страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее – страховое обеспечение)», под которым подразумевается «исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации». Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 2 пункта 8 статьи 33 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 2 статьи 34 названного Закона).

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пункт 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. № 1030н (далее – договор о финансовом обеспечении ОМС), предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Высший Арбитражный Суд Российской Федерации в своем Определении об отказе в передаче дела в Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 18 ноября 2013 г. № ВАС-14644/13 указал, что недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона об ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Доказательств оспаривания решений  ТФОМС Забайкальского края об отказе в выделении денежных средств ответчиком не представлено.

В соответствии с подпунктом 5 части 2 статьи 7 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010, установление порядка осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам относится к исключительной компетенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования. 

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлен порядок проведения соответствующих видов контроля (далее – порядок контроля). Порядок контроля содержит приложение № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)». Приложением № 8 к Порядку контроля предусмотрен код дефекта/нарушения 5.3.2: «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом, ответчиком и третьим лицом не оспорено, что  вид помощи, оказанной

истцом в спорный период по договору лицам, застрахованным по обязательному  медицинскому страхованию ответчиком, предусмотрен Территориальной программой ОМС на 2018 год.

Выявление факта представления к оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в рамках территориальной программы сверх установленного объема предоставления медицинской помощи, является основанием для обращения страховой медицинской организацией с соответствующей заявкой к территориальному фонду обязательного медицинского страхования. Правовые основания для применения к медицинской организации санкций по коду дефекта/нарушения 5.3.2 приложения № 8 к порядку контроля – отсутствуют.

При таких обстоятельствах превышение объёма фактически оказанных учреждением услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа учреждению в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС.

Аналогичная правовая позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 №307-ЭС18-18880, а также в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), утвержденного Президиумом ВС РФ 26.12.2018, актуальность которого подтверждается Определением Верховного Суда Российской Федерации №304-ЭС20-4427 от 21.04.2020.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что медицинские услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, признаются попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Более того, поскольку медицинские услуги ГУЗ «Городской родильный дом» являются жизненно-важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно-необходимой медицинской помощи, по мотивам превышения объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, истец не мог. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента.

Из изложенного следует, что медицинская помощь в спорный период была оказана истцом по договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, бесплатно и надлежащего качества. Опровержений, что жизненно-важная медицинская помощь в спорный период была оказана истцом застрахованным лицам по страховым случаям, предусмотренным Территориальной программой на 2018 год, не представлено. 

Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период были представлены истцом к оплате ответчику по утвержденным тарифам в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором. Кроме того, подтверждено сторонами заключенным 13.01.2021 соглашением.

Ответчиком в подтверждение доводов приведены примеры судебной практики, представлены судебные акты Верховного Суда Российской Федерации №АПЛ19-569 от 20.02.2020, а также по  делам А40-59021/20, № А40-67502/20-14-503, № А40-69448/20-14-514, А40-103361/20-141-789.

Вместе с тем, выводы суда по настоящему делу соответствуют сложившейся судебной практике в пользу медицинской организации (постановления Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 07.11.2018 по делу №А19-10812/2017, Арбитражного суда Московского округа от 12.02.2020 по делу №А40-80064/2019, Седьмого арбитражного апелляционного суда от 15.09.2020 по делу №А27-23295/2019, Второго арбитражного апелляционного от 30.09.2020 по делу №А82-24326/2019.

Прочие доводы ответчика, оценены судом, однако они не влияют на вышеуказанные выводы об обоснованности исковых требований истца.

С учётом изложенного, требования учреждения о взыскании с ответчика 9688066,39 руб. задолженности  по договору от 26.01.2018 №61 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за 2018 год подлежит удовлетворению в полном объёме.

На основании части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истец оплатил государственную пошлину в размере 76586,94 руб. (л.д. 14 т.1).

Исходя из цены иска с учетом ее уменьшения в соответствии с пунктом 1 статьи 333.21 Налогового кодекса РФ, уплате подлежала государственная пошлина в размере 71440 руб.  

Согласно подпункту 3 пункта 1 статьи 333.22 Налогового кодекса РФ при уменьшении истцом размера исковых требований сумма излишне уплаченной государственной пошлины возвращается в порядке, предусмотренном статьей 333.40 настоящего Кодекса.

Таким образом, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по государственной пошлине в размере 71440 руб., государственная пошлина в размере 5146,94  руб. подлежит возврату как излишне уплаченная применительно к подпункту 3 пункта 1 статьи 333.22 Налогового кодекса РФ.

Руководствуясь статьями 104, 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу государственного учреждения здравоохранения «Городской родильный дом» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) задолженность в размере 9688066,39 руб., расходы по оплате государственной пошлины в размере 71440 руб., всего 9759506,39 руб.

Вернуть государственному учреждению здравоохранения «Городской родильный дом»  из федерального бюджета государственную пошлину в размере 5146,94 руб., выдав справку.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвертый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Забайкальского края в течение одного месяца со дня принятия решения.

Судья А.А. Курбатова