АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности и обоснованности судебных актов арбитражных судов, вступивших в законную силу

Дело № А23-1720/2019

г. Калуга

28 января 2020 года

Резолютивная часть постановления объявлена 22 января 2020 года.

Полный текст постановления изготовлен 28 января 2020 года.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи Лукашенковой Т.В.,

судей Смолко С.И., Стрегелевой Г.А.,

при участии представителей:

от Государственного автономного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужская областная стоматологическая поликлиника» (

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>): не явились, о месте и времени судебного заседания извещены надлежащим образом;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области: не явились, о месте и времени судебного заседания извещены надлежащим образом;

от акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>): ФИО1 (доверенность от 01.01.2020);

от акционерного общества ВТБ Медицинское страхование (

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>): не явились, о месте и времени судебного заседания извещены надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужская областная стоматологическая поликлиника» на решение Арбитражного суда Калужской области от 05 июля 2019 года и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 11 сентября 2019 года по делу № А23-1720/2019,

УСТАНОВИЛ:

государственное автономное учреждение здравоохранения Калужской области «Калужская областная стоматологическая поликлиника» (далее – ГАУЗ КО КОСП, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Калужской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области (далее – ТФОМС Калужской области, фонд) от 16.01.2019 № 3-44 в части признания обоснованным применения финансовых санкций в отношении учреждения на основании акта экспертизы качества медицинской помощи Калужского филиала ООО «ВТБ Медицинское страхование» от 08.08.2018 № 400206525 и о признании недействительным решения фонда от 16.01.2019 № 3-45 в части признания обоснованным применения финансовых санкций в отношении учреждения на основании актов медико-экономической экспертизы акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» от 22.08.2018 №№ 473, 765, 868 и 1195.

Дело рассмотрено с участием в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – АО «Макс-М») и акционерного общества ВТБ Медицинское страхование (далее – АО ВТБ Медицинское страхование).

Решением Арбитражного суда Калужской области от5 июля 2019 года, оставленным без изменения постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 11 сентября 2019 года, в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, учреждение обратилось с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований. В обоснование кассационной жалобы ее заявитель ссылается на неправильное применение судами норм материального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела.

ТФОМС Калужской области и АО «Макс-М» в отзывах на кассационную жалобу просили оставить обжалуемые судебные акты без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

АО ВТБ Медицинское страхование отзыв на кассационную жалобу не представлен.

В судебном заседании представитель АО «Макс-М» поддержал доводы, изложенные в отзыве на кассационную жалобу.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку своих представителей в суд округа не обеспечили, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие. ТФОМС Калужской области просил рассмотреть жалобу без участия его представителя. 

Законность судебных актов проверена кассационной инстанцией по правилам статьи 286 АПК РФ.

Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов, содержащихся в кассационной жалобе и отзывах на нее, заслушав объяснения представителя АО «Макс-М», суд кассационной инстанции приходит к следующему.

Как установлено судами и следует из материалов дела, не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией ООО ВТБ Медицинское страхование, отраженной в акте экспертизы качества от08.08.2018 № 400206525 и в заключении от 06.09.2018 № И-1496 2018/42-40 по результатам рассмотрения разногласий к акту, учреждение на основании части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и пункта 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), направило в фонд претензию от 14.09.2018 № 618 (получена фондом 19.09.2018), в связи с чем фондом проведена реэкспертиза и составлен акт реэкспертизы от 31.10.2018 № 130, который подписан учреждением с протоколом разногласий от 22.11.2018 № 791.

Решением фонда от 16.01.2019 № 3-44 подтверждена правильность выводов, изложенных в акте реэкспертизы от 31.10.2018 № 130, обоснованность содержащихся в акте экспертизы от 08.08.2018 № 400206525 выводов о допущенных учреждением нарушениях части 2 статьи 30 и части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, приложения № 26 («Порядок оплаты стоматологической помощи из средств ОМС на территории Калужской области и применение классификатора стоимости медицинской помощи в стоматологии в условных единицах трудоемкости (УЕТ)») и № 37 («Перечень оснований, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе скорой медицинской помощи)») к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования в Калужской области от 27.12.2017 (далее – тарифное соглашение), выразившихся в 79 случаях предъявления на оплату оказываемой средним медицинским персоналом медицинской услуги «прицельная внутриротовая рентгенография», включенной в тариф врачебных посещений и не подлежащей самостоятельной оплате, а также обоснованность применения к учреждению финансовых санкций по коду дефекта 4.6.1 приложения № 8 к Порядку № 230 («некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы»).

Помимо этого, не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, проведенной АО «Макс-М», отраженными в актах экспертизы качества от 22.08.2018 №№ 473, 765, 868, 1195 и заключении от04.10.2018 № 198811 по результатам рассмотрения разногласий к акту, учреждение направило в фонд претензию от 12.10.2018 № 691, в связи с чем фондом проведена реэкспертиза и составлен акт реэкспертизы от 31.10.2018 № 131, который подписан учреждением с протоколом разногласий от 27.11.2018 № 810.

Решением фонда от 16.01.2019 № 3-45 подтверждена правильность выводов, содержащихся в акте реэкспертизы от 31.10.2018 № 131 и  обоснованность выводов в актах медико-экономических экспертиз от 22.08.2018 №№ 473, 765, 868, 1195 о допущенных учреждением нарушениях, выразившихся в 71 случае предъявления на оплату оказываемой средним медицинским персоналом медицинской услуги - прицельная внутриротовая рентгенография, включенной в тариф врачебных посещений и не подлежащей самостоятельной оплате согласно приложению № 26 к тарифному соглашению от 27.12.2017, а также обоснованность применения к учреждению в связи с этим финансовых санкций по коду дефекта 4.6.1 приложения № 8 к Порядку № 230 («некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы») в размере, указанном в приложении № 37 к тарифному соглашению.

Не согласившись с решениями фонда от 16.01.2019 №№ 3-44, 3-45 в указанной части, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассмотренными по настоящему делу требованиями.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды двух инстанций, руководствуясь положениями статей 30, 38 - 42 Закона № 326-ФЗ, пунктов 38, 73 Порядка № 230, а также приложениями №№ 26 и 37 к тарифному соглашению, признали, что оспариваемое решение фонда соответствует закону и не нарушает права и законные интересы учреждения.

Суд округа не усматривает оснований для отмены обжалуемых судебных актов, исходя из следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, согласно пункту 10 части 2 статьи 38 которого страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование.

Согласно пункту 38 Порядка № 230, действовавшего в период спорных правоотношений, территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В силу пункта 39 Порядка № 230 повторные медикоэкономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Пунктом 40 Порядка № 230 предусмотрено, что задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов (экспертов) качества медицинской помощи.

На основании подпункта «г» пункта 41 Порядка № 230 реэкспертиза проводится в том числе в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Исходя из положений частей 4, 6, 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктов 11, 12, 20-22 Порядка № 230 суды пришли к обоснованному выводу о том, что результаты как медико-экономической экспертизы, так и экспертизы качества медицинской помощи являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку № 230), при этом размер санкций, применяемых к медицинским организациям, не находится в зависимости от вида экспертизы, проведенной в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций.

Оценив содержание актов экспертизы качества медицинской помощи, суды пришли к выводу о том, что по существу проведенная страховой медицинской организацией экспертиза явилась медико-экономической экспертизой, в ходе которой проведена проверка соответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и выявлено нарушение по коду дефекта 4.6.1, относящееся к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, не связанное с оценкой качества медицинской помощи.

Принимая во внимание содержание претензии учреждения в отношении необоснованного предъявления на дополнительную оплату рентгенографических услуг, проведение фондом медико-экономической реэкспертизы для проверки выводов по вопросу оплаты предъявленных услуг (а не качества их оказания) признано судами обоснованным. 

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением.

Страховые медицинские организации в силу положений статей 38 и 39 Закона № 326-ФЗ и условий договоров в сфере ОМС обязаны оплачивать оказанную ими медицинскую помощь застрахованным лицам по согласованным тарифам с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 127.1 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, действовавших в период спорных правоотношений, установлено, что в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 этого закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, приведен в Приложении № 8 к Порядку № 230. 

В указанный Перечень включено в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код 4.6.1).

В соответствии с абзацем 3 приложения № 26 к тарифному соглашению стоимость консультативных посещений заведующего отделением, стоимость рентгенологических обследований и физиотерапевтических процедур, выполненных средним медицинским работником учтена в тарифе стоматологического посещения. Указанные посещения и процедуры дополнительной оплате не подлежат.

Из приложения № 37 к тарифному соглашению следует, что в случаях, когда выявлено некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код 4.6.1), к медицинской организации применяется санкция в размере 100% суммы, на которую тариф, предъявленный к оплате, превышает тариф, который должен был быть предъявлен к оплате (по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) или экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Поскольку в рассматриваемом случае оснований для предъявления к дополнительной оплате спорных услуг, учтенных в тарифе стоматологического посещения согласно тарифному соглашению, действовавшему в спорный период, не имелось, принимая во внимание, что выявленное нарушение, указанное в Приложении № 8 (код дефекта 4.6.1), учреждением не опровергнуто, суды пришли к правомерному выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Приведенные заявителем в кассационной жалобе доводы указанные выше выводы судов не опровергают, основаны на ошибочном толковании положений законодательства, подлежащих применению в настоящем деле, а также сводятся к переоценке доказательств по делу и установлению иных фактических обстоятельств.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального и процессуального права, в том числе влекущие безусловную отмену судебных актов, не нарушены, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания, предусмотренные статьей 288 АПК РФ, для отмены обжалуемых судебных актов.

Расходы по уплате государственной пошлины по кассационной жалобе на основании статьи 110 АПК РФ подлежат отнесению на заявителя кассационной жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Калужской области от 05 июля 2019 года и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от11 сентября 2019 года по делу № А23-1720/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья          Т.В. Лукашенкова

Судьи          С.И. Смолко

         Г.А. Стрегелева