Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                                                 Дело № А03-20069/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 05 июня 2025 года

Постановление изготовлено в полном объеме 17 июня 2025 года

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                                   Чапаевой Г.В.

судей                                                                  Дружининой Ю.Ф.

ФИО1

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Алтайскому краю на постановление от 28.02.2025 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Хайкина С.Н., ФИО2, ФИО3) по делу № А03-20069/2023 по иску Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Алтайскому краю (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 656049, 

<

...>) к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 10, г. Барнаул», (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 656906, г. Барнаул, 

<

...>) о взыскании излишне выплаченного пособия по временной нетрудоспособности.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - ФИО4 (г. Барнаул).

Суд установил:

Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Алтайскому краю (далее – Фонд, истец) обратилось в Арбитражный суд Алтайского края с заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 10, г. Барнаул» (далее – Учреждение, ответчик), при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ФИО5, о взыскании 56 723,92 руб. излишне выплаченного пособия по временной нетрудоспособности.

Решением от 23.07.2024 Арбитражного суда Алтайского края (судья ФИО6) заявленное требование удовлетворено.

Постановлением от 28.02.2025 Седьмого арбитражного апелляционного суда решение суда первой инстанции отменено, по делу принят новый судебный акт об отказе в удовлетворении требования.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на нарушение судом апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, просит принятое по делу постановление апелляционной инстанции отменить, оставить в силе решение суда первой инстанции.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Судами установлено и материалами дела подтверждено следующее.

На основании обращения от 26.11.2020 краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой психоневрологический диспансер для детей», поступившего в Фонд 30.11.2020, о выдаче ФИО7 (в настоящее время фамилия изменена на ФИО8) листков нетрудоспособности на срок более 10 месяцев без направления медицинской организацией застрахованного лица на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ) Государственным учреждением - Алтайским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации (филиал № 1) проведена внеплановая проверка соблюдения Учреждением порядка выдачии оформления листков нетрудоспособности за период с 03.10.2019 по 29.10.2020.

В ходе проверки установлено, что листки нетрудоспособности №№ 375992392752, 375993730655, 376093474433 за период с 31.07.2020 по 29.10.2020 выданы ФИО7 с нарушением части 4 статьи 59 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее – Закон № 255-ФЗ), а также пунктов 13, 27 Условий и порядка выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе, утвержденных приказом Минздрава России от 29.06.2011 № 624н (далее -Порядок № 624н, действовавших в спорный период).

При этом Фондом из записей в медицинской карте пациента установлено, что начиная с 15.07.2020 и по дату закрытия листка нетрудоспособности (29.10.2020), в отношении ФИО7 не проводилось никаких диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий: при осмотрах терапевта в указанный период фиксируется стабильное состояние пациента и положительная динамика, не назначается обследований, не вносятся изменения в ход лечения; 11.09.2020, 25.09.2020, 09.10.2020в этапном эпикризе на ВКК проставлена отметка председателя комиссии «Оформлениена МСЭ!», однако направление пациенту выдано не было; 29.10.2020 листок нетрудоспособности ФИО7 закрыт в связи с выздоровлением, хотя ее состояние описано теми же словами, что и при предыдущих осмотрах, жалобы пациента аналогичны предыдущим; назначенные лечащим врачом обследования (рентгенография поясничного отдела позвоночника - 15.07.2020, консультация нейрохирурга в федеральном центре -11.09.2020) пациентом не осуществлены, протоколы врачебной комиссии от 14.08.2020, 28.08.2020, 11.09.2020, 25.09.2020, 09.10.2020, 14.10.2020 подписаны одним врачом (ФИО9). К трудовой деятельности пациент выписан с 30.10.2020 (л.д. 66-67).

С учетом установленных обстоятельств Фондом сделан вывод, что в период продления листка нетрудоспособности свыше срока, установленного Порядком № 624н, Учреждением пациенту соответствующая медицинская помощь не оказывалась, необходимости в направлении на МСЭ не имелось, в связи с чем продление срока нетрудоспособности является необоснованным.

Ненаправление застрахованного лица на МСЭ при сроке временной нетрудоспособности более 10 месяцев (10 месяцев и 88 дней) повлекло необоснованное продление листков временной нетрудоспособности и, как следствие, необоснованную выплату страхового обеспечения в виде пособия по временной нетрудоспособности.

Денежные средства в сумме 56 723,92 руб. получены третьим лицом путем зачисления на лицевой счет 09.10.2020 и 02.12.2020.

19.06.2023 Фондом в адрес ответчика направлена претензия с требованием добровольно возвратить сумму убытков 56 723,92 руб. (излишне выплаченногоФИО4 пособия), неисполнение которой послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Суд первой инстанции удовлетворил исковые требования, поскольку пришелк выводу, что в результате неправомерных действий Учреждения, выразившихсяв несоблюдении установленного порядка выдачи (продления) листков нетрудоспособности, у Фонда возникли убытки в связи с излишней выплатой застрахованному лицу пособия по обязательному социальному страхованию.

Суд апелляционной инстанции, отменяя решение суда и отказывая в удовлетворении требования Фонда, указал, что основанием для выдачи лечащим врачом листка нетрудоспособности является наличие у обратившегося гражданина заболеванияили иного состояния, связанного с временной потерей трудоспособности, в связи с чем нарушение пункта 13 Порядка № 624н, выразившееся в формировании электронных листков нетрудоспособности на срок более 10 месяцев с начала временной нетрудоспособности, само по себе не может свидетельствовать о нарушении прав истцаи причинении ему убытков, поскольку Фонд не оспаривает факт наступления страхового случая (заболевания), наличие которого подтверждается первичными медицинскими документами, листками нетрудоспособности.

Суд кассационной инстанции, в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ изучив доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, пришел к следующим выводам.

Согласно подпункту 5 пункта 2 статьи 8 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Закон № 165-ФЗ) одним из видов страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию является пособие по временной нетрудоспособности.

Основание для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу - наступление документально подтвержденного страхового случая (пункт 1 статьи 22 Закона № 165-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 13 Закона № 255-ФЗ основанием для назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности является листок нетрудоспособности, сформированный медицинской организацией и размещенный в информационной системе страховщика в форме электронного документа, подписанный с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинским работником и медицинской организацией, если иное не установлено Законом № 255-ФЗ.

Таким образом, необходимым условием для выплаты страхового обеспечения является наличие в установленном порядке выданного (продленного) листка нетрудоспособности.

Согласно пункту 9 части 1 статьи 4.2 Закона № 255-ФЗ страховщик вправе предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности.

Как следует из постановления Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.12.2012 № 10605/12, негативные последствия несоблюдения медицинскими учреждениями требований законодательства о порядке выдачи листков нетрудоспособности возлагаются непосредственно на эти учреждения,а не на страхователя, который в отличие от страховщика правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими организациями не наделен.

При этом не любое нарушение порядка выдачи листков временной нетрудоспособности свидетельствует о незаконности произведения выплат по социальному страхованию.

Гражданско-правовая ответственность учреждения здравоохранения может иметь место при наличии причинно-следственной связи между фактом выдачи листка нетрудоспособности и причинением в связи с этим убытков, связанных с незаконной выплатой пособия по временной нетрудоспособности (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 26.11.2013 № 9383/13, определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.04.2016 № 307-КГ16-2912).

В соответствии с пунктом 1 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Согласно правовой позиции Пленума Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 12 постановления от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Частью 4 статьи 59 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения МСЭв целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения МСЭ листок нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособностипри состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее двенадцати месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на МСЭ. Аналогичные сроки предусмотрены абзацем 3 пункта 13 Порядка № 624н, в котором указано, что по решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 календарных дней. Указанный механизм создает необходимые условия для восстановления здоровья застрахованных лиц либо для своевременного установления инвалидности.

Судами установлено, что началом временной нетрудоспособности ФИО7 является 03.10.2019, в связи с чем листок нетрудоспособности по спорному страховому случаю мог быть продлен на срок не более 10 месяцев, то есть до 03.08.2020.

Применяя вышеуказанные нормы права к обстоятельствам настоящего дела, суд первой инстанции установил, что при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе ФИО7 при сроке временной нетрудоспособности более 10 месяцев (10 месяцеви 88 дней) на МСЭ не направлялась, что повлекло за собой необоснованное продление застрахованному лицу периода временной нетрудоспособности (в виде выдачи (продления) листков нетрудоспособности №№ 375992392752, 375993730655, 376093474433 на период с 03.08.2020 по 29.10.2020) и, как следствие, необоснованное расходование средств Фонда.

При этом суд округа признает несостоятельными выводы суда апелляционной инстанции об отсутствии причинно-следственной связи между действиями ответчикапо выдаче (продлению) листков нетрудоспособности и фактом расходования средств Фонда на их оплату, а также о недоказанности наступления убытков в рассматриваемом случае со ссылкой на наступление страхового случая и подтвержденность материалами дела нетрудоспособности застрахованного лица в период с 03.10.2019 по 29.10.2020.

Больничный лист (или листок нетрудоспособности) - это документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность граждан, подтверждающий их временное освобождение от работы и выдаваемый при заболеваниях, травмах и отравлениях и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности (статья 5 Закона № 255-ФЗ). Больничный лист, как указывалось выше, является основанием для выплаты гражданину пособия по временной нетрудоспособности.

Вместе с тем само по себе наличие заболевания (страхового случая), подтвержденного выдачей больничного листа, не является безусловным основаниемдля продления указанного больничного листа, выплаты страхового обеспечения.В частности, частью 4 статьи 59 Закона № 323-ФЗ предусмотрены случаи, когда наличие заболевания не препятствует закрытию листка нетрудоспособности (в случае отказа пациента от прохождения МСЭ, при достижении предельного срока продления больничного листа). Таким образом, основанием для выдачи страхового обеспечения,как указывалось выше, является документально подтвержденное наличие страхового случая, но в случае закрытия больничного листа в установленном законом порядке застрахованное лицо утрачивает право на дальнейшее получение ранее назначенного страхового обеспечения.

Кассационная инстанция поддерживает вывод суда первой инстанции, что в рассматриваемом случае имеется непосредственная причинно-следственная связь между нарушением порядка продления листков нетрудоспособности и выплатой пособия по временной нетрудоспособности застрахованному лицу за счет средств Фонда, квалифицируемой последним в качестве необоснованной, поскольку излишняя выплата произошла в связи с неправомерными действиями медицинской организации, связанными с несоблюдением установленного порядка продления листка нетрудоспособности.Кроме того, отсутствуют основания полагать, что допущенные нарушения носили формальный характер, учитывая, что в ходе проверки установлено фактическое неоказание медицинской помощи застрахованном лицу в период продления спорных листков нетрудоспособности, не прослеживается необходимость направления на МСЭ(в медкарте фиксировалось стабильное состояние пациента, положительная динамика, отсутствие обследований, изменений в ходе лечения), в связи с чем продление листков нетрудоспособности на период более 10 месяцев являлось неправомерным. Обратное ответчиком не доказано.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд первой инстанции пришел к верному выводу, что указанные выше обстоятельства повлекли для Фонда необоснованные расходы на выплату страхового обеспечения в размере, превышающем сумму, на которую вправе претендовать застрахованное лицо, в связи с чем заявленное требование было обоснованно удовлетворено судом первой инстанции. Расчет заявленной суммы убытков судом проверен, признан верным, ответчиком не оспорен.

Доводы Учреждения о пропуске Фондом срока для обращения в суд с настоящим заявлением были проверены и правомерно отклонены судами обеих инстанций, учитывая, что истцу достоверно стало известно о допущенных ответчиком нарушениях с момента составления акта от 11.12.2020; иск по настоящему делу подан Фондом в арбитражный суд 08.12.2023, то есть в пределах трехгодичного срока исковой давности.

В силу пункта 5 части 1 статьи 287 АПК РФ по результатам рассмотрения кассационной жалобы арбитражный суд кассационной инстанции вправе оставить в силе одно из ранее принятых по делу решений или постановлений.

Поскольку выводы суда апелляционной инстанции основаны на неверном толковании норм права применительно к установленным по делу обстоятельствам, а суд первой инстанции не допустил нарушений при рассмотрении настоящего дела, постановление апелляционного суда подлежит отмене с оставлением в силе решения суда первой инстанции.

Руководствуясь пунктом 5 части 1 статьи 287, частью 1 статьи 288, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

постановление от 28.02.2025 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А03-20069/2023 отменить, оставить в силе решение от 23.07.2024 Арбитражного суда Алтайского края по настоящему делу.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий                                                      Г.В. Чапаева

Судьи                                                                                    Ю.Ф. Дружинина

ФИО1