АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А43-1648/2024

г.Нижний Новгород                                                                                        13 июня 2024 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 29 мая 2024 года

Решение в полном объеме изготовлено 13 июня 2024 года

 

Арбитражный суд Нижегородской области в составе судьи Вершининой Екатерины Игоревны (шифр дела 56-48), при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Урюпиной А.В., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью "КатЛаб-НН" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), содержащему требования:

- признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 09.11.2023 №94,

- признать недействительными пункты 1, 3 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 09.11.2023 №95,

при участии представителей сторон:

от заявителя: ФИО1 (доверенность от 01.12.2023),

от заинтересованного лица ФИО2 (доверенность от 20.12.2023),

от третьего лица, ООО "Капитал МС": ФИО3 (доверенность от 01.02.2024),

установил:

в Арбитражный суд Нижегородской области обратилось общество с ограниченной ответственностью "КатЛаб - Нижний Новгород" (далее – заявитель, общество, ООО "КатЛаб-НН") с заявлением, содержащим вышеуказанные требования.

По ходатайству представителем заявителя судебное заседание проведено с использованием систем веб-конференции.

Заявитель не согласен с выводами о некорректном применении тарифа на оплату медицинской помощи и перерасчетом суммы оплаты, поскольку считает, что ему выделялись объемы медицинской помощи по коду КСГ ds13.002 "Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов". Соответственно применение данного кода при нахождении пациентов в условиях дневного стационара более 3 дней, обусловленным повышенным риском развития осложнений, являлось обоснованным.

Кроме того, обществом заявлено ходатайство о применении статьи 333 Гражданского кодекса РФ, снижении суммы назначенного штрафа.

Подробно позиция заявителя изложена в заявлении, дополнении к заявлению и поддержана представителем в судебном заседании.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд, ТФОМС Нижегородской области) просил суд отказать заявителю в удовлетворении заявленных требований, поскольку общество помимо диагностической услуги (коронарография) иные услуги не оказывало, лечение пациентов не осуществляло.

Подробно доводы Фонда изложены в отзыве на заявление и поддержана представителем в судебном заседании.

Представитель третьего лица, ООО "Капитал МС", поддержал позицию ТФОМС Нижегородской области.

Подробно доводы третьего лица изложены в отзыве на заявление и поддержаны представителем в судебном заседании.

Изучив материалы дела и заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Между ООО "КатЛаб-НН", ТФОМС Нижегородской области, АО "СК "СОГАЗ-Мед", ООО "Капитал МС", ООО "СК Ингосстрах-М" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 №182-ОМС.

Как указывает заявитель в 2023 году в ООО "КатЛаб-НН" по направлениям лечащих врачей направлялись пациенты для проведения планового диагностического исследования "селективная коронарография" в условиях дневного стационара. После проведения селективной коронарографии с контролем ЭКГ ООО "КатЛаб-НН" в последующие дни госпитализации осуществлялся осмотр пациентов врачом-кардиологом, а также производилась корректировка назначенного лечения.

В целях оплаты медицинской помощи  ООО "КатЛаб-НН" формировало реестры и направляло счета на оплату в соответствии с которыми указанные случаи  медицинской помощи классифицировались по коду КСГ ds13.002 "Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов".

ООО "Капитал МС" по поручению ТФОМС Нижегородской области провело внеплановую медико-экономическую экспертизу медицинской помощи.

Проверкой установлено, что пациенты госпитализировались в ООО "КатЛаб-НН" планово для проведения диагностического исследования - селективной коронарографии. Направления и выписка из амбулаторной карты  оформлены в соответствии с приказом Минздрава Нижегородской области от 16.12.2019 №315-695/1П/од "О направлении на плановую селективную коронарографию в медицинские организации Нижегородской области". Все необходимые исследования выполнены на догоспитальном этапе. В день поступления пациентов им проведена селективная коронарография с контролем ЭКГ. В последующие дни диагностических и лечебных мероприятий не проводилось. 

ООО "Капитал МС" сделан вывод о том, что ООО "КатЛаб-НН" неверно применило тариф на оплату медицинской помощи КСГ ds13.002 "Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов". Следовало применять тариф на оплату медицинской помощи КСГ ds25.001 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы"

По результатам проверки составлены заключения от 03.08.2023 №001-э/ц-79976-05/23, №001-э/п-77922-05/23, №001-к/п-77923-05/23 и произведен перерасчет суммы оплаты медицинской помощи по 12 случаям оказания медицинской помощи.

ООО "КатЛаб-НН" представило разногласия по названным заключениям, которые были отклонены ООО "Капитал МС".

Не согласившись с названными заключениями, медицинская организация обжаловала их в ТФОМС Нижегородской области.

ТФОМС Нижегородской области проведены повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) и  повторная медико-экономическая экспертиза случаев лечения застрахованных лиц в условиях дневного стационара.

Проверкой установлено, что все указанные случаи медицинской помощи относятся к плановой госпитализации пациентов с ранее установленными диагнозами для проведения   селективной коронарографии. Объем необходимых лабораторно-диагностических исследований выполнен на догоспитальном этапе. По данным МКСБ пациентам выполнялась селективная коронарография с контролем ЭКГ в первый день госпитализации в ООО "КатЛаб-НН". Других исследований пациентам не проводилось, медикаментозное лечение по поводу основного заболевания пациентам не назначалось. Осложнений  селективной коронарографии в МКСБ не зафиксировано. Показаний для длительного наблюдения пациентов (более 3 дней) не имелось.

С учетом названных обстоятельств, а также с учетом того, что Комиссией по разработке территориальной программы ОМС на 2023 год ООО "КатЛаб-НН" выделены объемы для оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара для проведения селективной коронарографии с применением КСГ ds25.001, оснований для включения в реестр на оплату оказанных случаев медицинской помощи по коду  КСГ ds13.002 не имелось.

Таким образом, по результатам реэкспертизы ТФОМС Нижегородской области согласился с выводами страховой медицинской организации.

Соответственно, решением от 09.11.2923 №94 ТФОМС Нижегородской области претензия "КатЛаб-НН" отклонена, применен код нарушения 2.16.1 "Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов", уменьшена оплата медицинской помощи на 167 454,00 руб., также к медицинской организации применены штрафные санкции в сумме 98 212,64 руб.

Решением от 09.11.2923 №95 ТФОМС Нижегородской области претензия "КатЛаб-НН" отклонена, применен код нарушения 2.16.1 "Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов", уменьшена оплата медицинской помощи на 20 931,75 руб., также к медицинской организации применены штрафные санкции в сумме 12 276,58 руб.

Не согласившись с решением ТФОМС Нижегородской области от 09.11.2023 №94, а также пунктами 1, 3 решения №95, заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемыми требованиями.

Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном этим Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 №6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".

Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса РФ).

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ), который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования (ОМС), основания возникновения их прав и обязанностей (статья 1 Закона №326-Ф3).

Согласно статье 4 Закона №326-Ф3 одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу положений части 5 статьи 15 и части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с требованиями названного закона.

Согласно части 2 статьи 34 Закона №326-ФЗ Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно пункту 2 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ Территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Согласно частям 1, 2, 3 статьи 35 Закона №326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо.

В силу частей 1, 2 статьи 36 Закона №326-ФЗ территориальная программа ОМС  является составной частью  территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Согласно части 9 статьи 36 Закона №326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Согласно части 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Статьей 37 Закона №326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании договоров, заключенных в его пользу, в том числе договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков,  качества и условий  предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Как следует из положений статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. При этом медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Частью 6 статьи 40 Закона №326-Ф3 определено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В силу частей 1, 2, 3, 4, 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила №108н).

В соответствии с пунктом 105 Правил №108н медицинская организация включается территориальным фондом в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - уведомление), подаваемого ею в сроки, устанавливаемые в соответствии со статьей 15 Федерального закона. Уведомление формируется в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования и подписывается усиленной квалифицированной подписью лица, уполномоченного действовать от имени медицинской организации. 

Уведомление должно содержать в том числе сведения: о территориальной программе, на участие в которой медицинская организация подает уведомление; мощность коечного фонда медицинской организации и количество врачей, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи, в разрезе профилей и адресов оказания медицинской помощи, в том числе с выделением мощности, заявляемой для реализации территориальной программы; виды и формы медицинской помощи, планируемые к оказанию медицинской организацией в рамках территориальной программы, в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи; предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, количества вызовов скорой медицинской помощи, клинико-профильных/клинико-статистических групп заболеваний по детскому и взрослому населению, а также планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению согласно номенклатуре медицинских услуг; виды и формы медицинской помощи, планируемые к оказанию медицинской организацией в рамках территориальной программы, в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи.

Приложением №1 к Правилам №108н утверждено Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с условиями данного Положения Комиссия разрабатывает проект территориальной программы; разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи; распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) в динамике до трех лет.

В соответствии с пунктом 9 Положения  при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи Комиссией учитываются в том числе сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования; соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности; соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других; соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 настоящих Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 10 Положения в целях распределения объемов между медицинскими организациями в рамках территориальной программы до 1 января года, на который осуществляется распределение, секретарю Комиссии не позднее трех рабочих дней после утверждения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинскими организациями представляются следующая информация и предложения: штатная численность в разрезе профилей (отделений) и врачей-специалистов (штатные, занятые должности и физические лица) по состоянию на 1 сентября текущего года; численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в разрезе половозрастных групп и их списочный состав (в электронном виде); фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций); предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, диагностических услуг, в разрезе профилей, врачей-специалистов, КСГ по детскому и взрослому населению.

Во исполнение требований статьи 39 Закона №326-ФЗ и в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2020 №1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" между ТФОМС Нижегородской области, ООО "Капитал МС" (страховая медицинская организация), ООО "КатЛаб-НН" (медицинская организация) заключен договор от 09.01.2021 №182-ОМС в соответствии с условиями которого страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона №326-Ф3, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-Ф3, на основании представленных медицинской организацией в ТФОМС Нижегородской области реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 №2497 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов в соответствии с которой органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий.

Постановлением Правительства Нижегородской области от 29.12.2022 №1160 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (далее - Постановление №1160). 

В соответствии с данной программой ООО "КатЛаб-НН" включено в перечень медицинских организаций Нижегородской области, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области на 2023 год.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год заключено 30.12.2022.

В рамках Программы государственных гарантий и указанного Тарифного соглашения ООО "КатЛаб-НН" в 2023 году осуществлял деятельность по ОМС.

На 2023 год ООО "КатЛаб-НН" внесены предложения по объемам оказания бесплатной медицинской помощи по ОМС в дневном стационаре по следующим кодам:

- КСГ ds13.002 "Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов" (профиль Кардиология);

- КСГ ds25.003 "Операции на сосудах (уровень 2)" (профиль Сердечно-сосудистая хирургия).

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Нижегородской области от 30.12.2022 №15 ООО "КатЛаб-НН" в выделении объемов по профилю Кардиология "Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов" отказано. 

При этом выделены объемы медицинской помощи по оказанию услуги А06.10.006 в количестве 350 единиц. 

В своде объемов оказания медицинской помощи по ОМС, публикуемом на сайте ТФОМС Нижегородской области, наименование медицинской помощи, объемы которой представлены заявителю, указаны как "Селективная коронарография".

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Нижегородской области от 26.04.2023 №4 содержание предоставленного ООО "КатЛаб-НН"  объема медицинской помощи дополнительно конкретизировано - указано на предоставление объемов медицинской помощи на проведение селективной коронарографии с кодом услуги А06.10.006 и КСГ  ds25.001 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы".

В соответствии с разделом II Приказа Минздрава России от 13.10.2017 №804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" медицинская услуга с наименованием  "Коронарография" имеет код А06.10.006 и относится: к разделу А - медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, не являющиеся комплексными; типу 06 - рентгенологические исследования с их последующим описанием и рентгенотерапия; классу 10 - сердце и перикард; виду 006 - коронарография.

Услуга оказываемая по коду А06.10.006 является законченной диагностической услугой, не предусматривающей комплексного медицинского вмешательства.

В соответствии с приложением №4 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной  Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 №2497 медицинская услуга с кодом  А06.10.006 может оказываться:

- по группе КСГ ds13.002 "Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов" (профиль Кардиология);

- по группе КСГ ds25.001 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы" (профиль Сердечно-сосудистая хирургия).

Указанные группы КСГ имеют отличия заключающиеся в том, что при оказании услуги по коду КСГ ds13.002 наряду с проведением диагностической услуги осуществляется лечение в условиях дневного стационара, при оказании услуги по коду КСГ ds25.001 пребывание в стационаре ограничивается исключительно оказанием диагностической услуги и требует пребывания пациента в стационаре под наблюдением не более 3 дней.

В рассматриваемом случае проверкой установлено, что пациентам, поступившим в ООО "КатЛаб-НН", помимо диагностической услуги (коронарография) иные услуги не оказывались. Довод заявителя о корректировке назначенного лечения не подтверждается материалами дела.

При этом сам по себе факт пребывания пациента в стационаре более 3 дней под наблюдением не свидетельствует о том, что услугу диагностического профиля необходимо относить к услуге лечебного профиля, поскольку основным критерием разграничения данных видов услуг остаются цель и фактическое содержание оказываемой помощи.

С учетом изложенного, оснований для признания недействительными оспариваемых решений не имеется.

Рассмотрев ходатайство заявителя о применении статьи 333 Гражданского кодекса РФ суд не находит оснований для его удовлетворения в силу следующего.

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В части 2 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. 

Указанная обязанность принята заявителем в соответствии с пунктом 8.15 Договора.

Кроме того, в силу части 8 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Согласно пункту 4.3 договора при выявлении СМО нарушений со стороны медицинской организации обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, СМО вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в Тарифном соглашении.

Код дефекта 2.16.1, содержащийся в Тарифном соглашении, предусматривает применение к медицинской организации финансовых санкций в виде уменьшения финансирования и штрафа.

В ходе экспертиз, проведенных ООО «Капитал МС», выявлено несоответствие объема предъявленных Заявителем к оплате медицинских услуг записям первичной медицинской документации.

В реестр на оплату спорные случаи предъявлены по тарифу КСГ ds 13.002 «Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов» с коэффициентом затратоемкости 3,39, на сумму 368 297 руб. 55 коп., хотя фактически по данным первичной медицинской документации указанные случаи должны быть предъявлены к оплате по тарифу КСГ ds 25.001 «Диагностическое исследование сердечно - сосудистой системы», с коэффициентом затратоемкости 1,84, на сумму 199 901 руб. 97 коп. Установлено несоответствие объема предъявленной к оплате медицинской помощи записям в медицинской карте стационарного больного, неоказание медицинской помощи, стоимость которой включена в реестр на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного, привлечение Заявителя к ответственности в виде штрафа является обоснованным.

Пунктами 154 и 155 Правил ОМС установлены формула для расчета размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и штрафных санкций соответственно.

Приложением №5 Правил ОМС определено, что по коду нарушения 2.16.1 применяется штраф, составляющий 0,3 от размера предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи. Аналогичный коэффициент 0,3 для определения размера штрафа, применяемого при выявлении нарушений, соответствующих коду 2.16.1 согласно части 2 статьи 41 ФЗ №326, утвержден Тарифным соглашении на 2023 год, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 ФЗ №326.

Таким образом, размер штрафных санкций случая лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара составляет: 368297,55 (9 случаев по 40921,95 руб.)х0,3=110489 руб. 22 коп.

В силу пункта 1 статьи 333 Гражданского кодекса РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить размер неустойки.

В соответствии с разъяснениями, данными в пункте 77 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса РФ об ответственности за нарушение обязательств", снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

Исходя из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования, определенных статей 4 Закона №326-ФЗ, в котором в частности относятся устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, создание условий обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, сферы деятельности субъектов спора, относящейся к категории социально значимой, привлечение медицинской организации к ответственности в виде штрафа, который определен законом, а размер указывается в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 ФЗ №326, является обоснованным.

В соответствии со статьей 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

Из пункта 2 статьи 1 ГК РФ следует, что граждане и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе.

При заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заявитель должен был осознавать возможность наступления негативных последствий в виде применения меры гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее исполнение обязательства.

В рамках рассмотрения настоящего дела общество не представило доказательств несоразмерности заявленной суммы неустойки последствиям неоднократно нарушенного обязательства (в рассматриваемом случае нарушение имело место при оказании услуг 9 пациентам). 

Целью штрафных санкций является предотвращение совершения нарушений повторно. Уменьшение штрафа за выявленные нарушения может стимулировать медицинскую организацию к неисполнению взятых на себя обязательств, что является недопустимым (аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 13.10.2011 № 5531/11).

Таким образом, основания для снижения штрафа в порядке 333 ГК РФ отсутствуют.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180-182, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении заявленных требований заявителю отказать.

Расходы по уплате государственной пошлины отнести на заявителя.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия и может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в месячный срок со дня принятия решения.

Текст решения будет направлен участникам процесса посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

 

        Судья                                                                                                Е.И.Вершинина