СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Томск                                                                              Дело № А27-28213/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 27 января 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 30 января 2020 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Кривошеиной С. В.

судей Павлюк Т. В., ФИО15 Н.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1 с  использованием средств аудиозаписи рассмотрел апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области (№07АП-12731/2019) на решение от 24.10.2019 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-28213/2018 (судья В.В. Власов) по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29», Кемеровская область, город Новокузнецк (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании незаконным решения от 31.08.2018 № 89.

Третье лицо: акционерное общество страховая медицинская компания «Сибирский Спас-Мед», Кемеровская область, город Новокузнецк (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).

В судебном заседании приняли участие:

от заявителя: без участия,

от заинтересованного лица: ФИО2 по дов. от 24.01.2019,

от третьего лица: без участия,

У С Т А Н О В И Л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница №29» (далее - заявитель, ГБУЗ КО «НГКБ №29») обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС Кемеровской области, Фонд) о признании незаконным решений от 31.08.2018 №89, от 10.01.2019 №2 (с учетом уточнений  в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ)).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечено - акционерное общество страховая медицинская компания «Сибирский Спас-Мед» (далее – АО СМК «Сибирский Спас-Мед», третье лицо).

Решением от 24.10.2019 Арбитражного суда Кемеровской области заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с указанным решением, Фонд обратился в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт, отказав в удовлетворении заявленных требований.

В обоснование жалобы ее податель указывает, что согласование вынесенного Фондом решения со страховой медицинской организацией и медицинской организацией не предусмотрено; выводы суда о нарушении Фондом процедуры принятия ненормативного акта противоречит приказу ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»; проведение МД ЭКМП не противоречит положениям раздела XI Порядка «Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организацией по результатам контроля» и не влечет двойное уменьшение оплаты оказанной медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу; считает необоснованными и противоречащими судебной практике выводы суда, что приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.11.2007 № 699 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи) не является нормативным правовым актом, и период его применения ограничен датой до 01.01.2013; считает, что судом проигнорирована информация эксперта, касающаяся необоснованно раннего назначения заявителем застрахованному лицу антибиотиков, не назначения «октреатида» и не проведения МСКТ; полагает отказ суда в удовлетворении ходатайства о проведении повторной экспертизы нарушает права апеллянта. 

В порядке статьи 262 АПК РФ от ГБУЗ КО «НГКБ №29» поступил отзыв, в котором просит суд апелляционной инстанции оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Заявитель, третье лицо, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, в том числе публично, путем размещения информации о дате и времени слушания дела на интернет-сайте суда, в судебное заседание суда апелляционной инстанции представителей не направили.

В порядке части 1 статьи 266, части 3 статьи 156 АПК РФ суд считает возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие представителей заявителя, третьего лица.

Представитель Фонда в судебном заседании поддержал доводы апелляционной жалобы.

Проверив законность и обоснованность решения арбитражного суда первой инстанции в порядке статьи 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, заслушав представителя Фонда, суд апелляционной инстанции считает решение арбитражного суда не подлежащим отмене по следующим основаниям. 

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в период с 01.01.2017 по 04.02.2017 медицинская организация оказывала застрахованному лицу страховой полис ОМС №4247540831000203 медицинскую помощь. 

В соответствии с типовым договором от 01.01.2013 №195/13 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между АО СМК «Сибирский Спас-Мед» (далее - страховая медицинская организация) и ГБУЗ КО «НГКБ №29», медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В марте 2017 года заявителем был выставлен на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу реестр за февраль 2017 года, который оплачен страховой медицинской организацией в части оказания медицинской помощи застрахованному лицу в полном объеме. 

В связи с письменным обращением родственников застрахованного лица в страховую медицинскую организацию на качество оказания медицинской помощи застрахованному лицу, была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушения прав застрахованного лица, что предусмотрено п. 25 приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 

По результатам экспертизы качества медицинской помощи составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 17.06.2018 согласно которому страховой медицинской организацией в отношении ГБУЗ КО «НГКБ №29» установлен дефект медицинской помощи по коду 3.2.3. - несвоевременное назначение или невыполнение лечебных мероприятий создавшие риск прогрессирования заболевания, что влечет применение к медицинской организации финансовые санкции в части уменьшения оплаты стоимости оказанного лечения в размере 41 253,07 руб. 

Заявителем в ТФ ОМС Кемеровской области была направлена претензия №50 (исх.766 от 11.07.2018г), а также в адрес страховой медицинской организации был направлен протокол разногласий-претензия (исх.№766/1 от 11.07.2018). 

Приказом ТФОМС Кемеровской области от 16.07.2018 №135 была назначена и проведена в период с 16.07.2018 по 31.08.2018 повторная экспертиза качества медицинской помощи по претензии ГБУЗ КО «НГКБ №29» от 11.07.2018 №50. 

К проведению экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Кемеровской области был привлечен эксперт качества медицинской помощи, которым оформлено экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи. 

Результат повторной экспертизы качества медицинской помощи оформлен актом реэкспертизы №222П-Н от 31.08.2018, и содержит вывод о том, что экспертное заключение СМО и территориального фонда медицинского страхования совпало в одном случае (100%), в том числе по п.3.2.3. перечня на сумму 41253,06 руб. 

Возражая против установленных дефектов оказания медицинской помощи, медицинская организация в установленный срок направила в ТФОМС Кемеровской области подписанный с протоколом разногласий акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи (исх.№1023 от 17.09.2018г). 

На основании акта реэкспертизы №222П-Н от 31.08.2018 ТФОМС Кемеровской области принято решение от 31.08.2018 №89 за ненадлежащее исполнение обязательств по договору с СМО применить финансовые санкции в соответствии с п.3.2.3. Перечня по позиции 1. 

Также ТФОМС Кемеровской области от 10.01.2019 №2 было принято решение по результатам проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи в отношении качества оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Не согласившись с решениями ТФОМС Кемеровской области, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя заявленные ГБУЗ КО «НГКБ №29» требования, суд первой инстанции исходил из их законности и обоснованности.

Седьмой арбитражный апелляционный суд соглашается с данными выводами суда по следующим основаниям.

По смыслу статей 198 и 201 АПК РФ условиями признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц являются несоответствие оспариваемого акта, решения, действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и одновременно с этим нарушение названным актом, решением, действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) определяются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (действовавшим в спорный период), ТФОМС Кемеровской области на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пункту 73 Порядка № 230 в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу. Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 74, 75 Порядка № 230 территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда ОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка).

Следовательно, все этапы порядка проведения реэкспертизы качества медицинской помощи должны быть осуществлены до принятия территориальным фондом решения, которое в свою очередь может быть обжаловано только в судебном порядке.

Таким образом, установленный порядок проведения реэкспертизы качества не предусматривает после принятия решения ТФОМС Кемеровской области 31.08.2018 №89 проведения мультидисциплинарной экспертизы и вынесения решения от 10.01.2019.

В связи с вышеуказанным суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу о том, что решение ТФОМС Кемеровской области от 10.01.2019 №2 не отменяет принятое решение 31.08.2018 №89, и в совокупности указанные решения ТФОМС Кемеровской области влекут двойное уменьшение оплаты оказанной медицинской помощи, что не предусмотрено Федеральным законом № 326-ФЗ и Приказом №230.

Поскольку судом установлено, что акт реэкспертизы от 31.08.2018 получен заявителем 06.09.2018, и подписан с разногласиями 17.09.2018, в то время как оспариваемое решение было принято уже 31.08.2018, суд первой инстанции верно указал на нарушение процедуры принятия ненормативного акта и необходимость проведения судебной экспертизы.

Проведение судебной экспертизы поручено обществу с ограниченной ответственностью «Международное бюро судебных экспертиз оценки и медиации «МБЭКС».

На разрешение экспертной организации поставлен следующие вопросы: Имелись ли в действиях (бездействии) должностных лиц (врачей) Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Новокузнецкая городская клиническая больница №29» при оказании медицинской помощи пациенту ФИО3 невыполнение, неполное или несвоевременное выполнение, а также ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, которые привели к ухудшению здоровья пациента, создавшие риск прогрессирования заболеваний? Если имелись, то указать на наличие (отсутствие) причинно-следственной связи между выявленными недостатками медицинской помощи и наступления вредных последствий (отразить какие последствия наступили или угроза наступления каких последствий возникла?

Согласно экспертному заключению №П 123-04/18 при анализе медицинской документации установлены недостатки оказания медицинской помощи ФИО3: не был назначен препарат «октреатид», (ключевой компонент антисекторной терапии) согласно требованиям (клинические рекомендации «Острый панкреатит», 2015г.), не обосновано (без клинических данных, результатов бактериологического, бактериоскопического исследований) с профилактической целью в первые сутки лечения была назначена антибактериальная терапия (Российские национальные клинические рекомендации: «Нозокоминальная пневмония у взрослых», под. ред. ак. РАМН ФИО4, Б.Р. Гельфанда Моевка 2009г.; Сепсис. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Под редакцией ФИО5, Б.Р. Гельфанда), для уточнения диагноза не выполнена МСКТ органов брюшной полости (Национальные клинические рекомендации по острому панкреатиту: Экспертная группа РОХ по проблемам острого панкреатита: ФИО6 (председатель), ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13). Выявленные недостатки оказания медицинской помощи, как каждый в отдельности, так и своей совокупности не явились сами по себе опасными для жизни и здоровья ФИО3, а также не явились причиной наступления смерти ФИО3, поэтому не находятся в прямой причинно-следственной связи с его смертью.

Кроме того, по ходатайству Фонда в судебном заседании суда первой инстанции был допрошен эксперт ФИО14, который поддержал выводы, изложенные в судебном экспертном заключении, но считает, что пациенту необходимо было назначение препарата «октреотид», который бы не повлиял на исход заболевания, но если имеется диагноз острый панкреатит, то его применение обязательно. Данные пояснения были оценены судом критически. 

При этом судом в совокупности с экспертным заключением также учел пояснения представителя заявителя, которым указано, что применение препарата «октреотид» согласно клиническим рекомендациям «Острый панкреатит» 2015 год по уровню достоверности доказательства отнесен к категории D - не аналитические исследования, мнение экспертов. Данный препарат назначается при интенсивной терапии острого панкреатита тяжелой степени на протяжении первых трех суток от начала заболевания с учетом клинических и лабораторных данных. Так как процесс заболевания возник значительно раньше, чем пациент обратился в медицинскую организацию, что свидетельствуют клинические и лабораторные данные, то назначение препарата «октреотид» только бы усугубило состояние пациента, а значит привело бы к ухудшению состояния здоровья пациента.

При таких обстоятельствах требования заявителя правомерно удовлетворены судом первой инстанции.

Суд правомерно учтено, что установленный порядок проведения реэкспертизы качества не предусматривает после принятия решения ТФОМС от 31.08.2018 № 89 проведения мультидисциплинарной экспертизы и вынесения решения от 10.01.2019 № 2. Указанное решение не отменяет решение от 31.08.2018 № 89 и в совокупности  они влекут двойное уменьшение оплаты оказанной медицинской помощи, что противоречит Закону № 326-ФЗ от 29.11.2010.

Довод апеллянта относительно необоснованности вывода суда о том, что Приказ  Минздрава № 699 от 13.11.2007  «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи)» не является нормативным правовым актом и период его применения ограничен датой 01.01.2013, подлежит отклонению.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011  № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ)  с 01.01.2013 медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно части 2 этой же статьи порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с п.5.2. Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.06.2012 №608,  Минздрав России на основании и во исполнение Конституции Российской Федерации, федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации самостоятельно принимает нормативные правовые акты, в том числе, стандарты медицинской помощи (п,5.2.18.)

Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.1997  №1009 «Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации» установлено, что государственной регистрации подлежат нормативные правовые акты, регистрацию которых осуществляет Министерство юстиции РФ.

Указом Президента РФ от 23.05.1996  № 763 «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти» нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти прошедшие государственную регистрацию в Министерстве юстиции Российской Федерации, подлежат обязательному официальному опубликованию.

Следовательно, стандарты медицинской помощи являются нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения РФ, которые должны быть зарегистрированы в Минюсте РФ и опубликованы в официальных источниках,

Частью 11 статьи 100 Федерального закона № 323-Ф3 установлено, что до 01.01.2013 медицинскими организациями могут применяться порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, утвержденные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с данным Федеральным законом, в том числе в рамках реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Таким образом, срок применения стандартов медицинской помощи, принятых до вступления в силу Федерального закона № 323-Ф3, ограничен датой до 01.01.2013.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что суд первой инстанции необоснованно отказал в удовлетворении ходатайства о назначении повторной экспертизы по делу, также подлежат отклонению.

Основания для проведения повторной экспертизы закреплены в части 2 статьи 87 АПК РФ, согласно которой в случае возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или комиссии экспертов по тем же вопросам может быть назначена повторная экспертиза, проведение которой поручается другому эксперту или другой комиссии экспертов.

Из толкования данной нормы закона следует, что назначение экспертизы является правом суда, который по своему усмотрению принимает соответствующее решение при наличии оснований для проведения повторной экспертизы.

В заключении эксперта № П 123-04/18, были даны полные конкретные ответы на поставленные вопросы, не допускающие противоречивых выводов или неоднозначных толкований предмета (обстоятельств) исследования.

Таким образом, отказ суда первой инстанции в удовлетворении ходатайства о назначении повторной экспертизы по делу, соответствует его процессуальным полномочиям и не может рассматриваться как основание для отмены обжалуемого судебного акта.

Таким образом, доводы Фонда, изложенные в апелляционной жалобе, не свидетельствуют о наличии в принятом судебном акте нарушений норм материального права, повлиявших на исход судебного разбирательства.

С учетом изложенного, оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на заявителя.

В соответствии с подпунктами 3, 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации излишне уплаченная государственная пошлина в размере 1500 руб. подлежит возврату апеллянту.

Руководствуясь статьями   110, 258, 268, 271, пунктом 1 статьи 269  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд   

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение от 24.10.2019 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-28213/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области  – без удовлетворения.

          Возвратить Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области из федерального бюджета государственную пошлину в размере 1500 руб., излишне уплаченную по платежному поручению от 07.11.2019 № 879103.

          Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.

 

Председательствующий                                                          С. В. Кривошеина 

Судьи                                                                                         Т. В. Павлюк

                                                                                                    ФИО15