Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru  

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А54-2275/2024

г. Рязань

30 сентября 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 16 сентября 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 30 сентября 2024 года.

 

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи  Соломатиной О.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Зайцевой С.А.,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению

акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (г. Москва, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН 

<

***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Шиловский межрайонный медицинский центр" (Рязанская область, р.п. Шилово, ОГРН 

<

***>)

о признании недействительным решения комиссии по контролю за деятельностью СМО и МО №4919 от 29.12.2023 в части пунктов 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов,

 

при участии в судебном заседании:

от заявителя - ФИО1, представитель по доверенности №Д-78/2024 от 10.03.2024, представлен документ о наличии юридического образования, личность установлена на основании предъявленного паспорта; 

от ответчика - ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2024, представлен документ о наличии юридического образования, личность установлена на основании предъявленного паспорта;

от третьих лиц - не явился, извещен надлежащим образом.  

 

установил:

акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее заявитель) обратилось в Арбитражный суд Рязанской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее ответчик) с требованием о признании недействительным решения комиссии по контролю за деятельностью СМО и МО №4919 от 29.12.2023. В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвует Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Шиловский межрайонный медицинский центр" (далее третье лицо).

Определением от 20.03.2024 заявление принято к производству.

В судебном заседании 15.07.2024 представитель заявителя, в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заявил об уточнении требований и просил признать недействительным решение комиссии по контролю за деятельностью СМО и МО Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области №4919 от 29.12.2023 в части пунктов 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, обязать устранить допущенные нарушения прав и законных интересов.

Суд, руководствуясь статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принял уточнение заявленных требований к рассмотрению по существу, поскольку указанное процессуальное действие является правом истца, не противоречит закону и не нарушает права других лиц.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился. В соответствии со ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителя третьего лица, извещенного о месте и времени судебного разбирательства в порядке ст.ст. 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации надлежащим образом.

Представитель заявителя требования поддержал.

Представитель ответчика требования отклонил.

Из материалов дела следует: 30.12.2022 между ТФОМС Рязанской области (далее - ТФОМС) и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - Общество, СМО) заключен договор о финансовом обеспечении ОМС № 62003/23 (далее - Договор о финобеспечении), по условиям которого ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств (п. 1 Договора о финобеспечении).

В соответствии с п. 2.23 Договора о финобеспечении СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 (утратил силу 29.06.2019), и представлять в фонд отчет о результатах контроля.

В силу п. 4.11 Договора о финобеспечении ТФОМС Рязанской области обязуется осуществлять контроль деятельности СМО, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации ОМС, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в, и проводить проверку деятельности СМО, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со СМО, а также между СМО и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Между СМО, ГБУ РО «Шиловский межрайонный медицинский центр» (далее -МО), ТФОМС и ООО «Капитал МС» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 620014/23 от 30.12.2022 (далее - Договор ООМП), в соответствии с п. 7.3 которого СМО обязуется проводить МЭЭ и ЭКМП.

Во исполнение Договора ООМП страховой медицинской организацией проведены экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ГБУ РО «Шиловский ММЦ».

По результатам проведения экспертиз качества медицинской помощи (далее -ЭКМП) в соответствии с заключениями:

- № 6-209008/4 от 10.11.2023 (медицинская карта стационарного больного ФИО3 № 2641) выявлен код дефекта 3.11 и 3.2.1 и установлена неоплата в размере 186 835,91 рублей штраф в размере 0,00 руб.;

- № 6-209008/5 от 10.11.2023 (медицинская карта стационарного больного ФИО4. № 2571) выявлен код дефекта 3.11 и установлена неоплата в размере 186 835,91 рублей штраф в размере 0,00 руб.;

- № 6-209008/10 от 10.11.2023 (медицинская карта стационарного больного ФИО5 № 2702) выявлен код дефекта 3.11 и 3.2.1 и установлена неоплата в размере 186 835,91 рублей штраф в размере 0,00 руб.;

- № 6-209008/11 от 10.11.2023 (медицинская карта стационарного больного ФИО6 № 2837) выявлен код дефекта 3.11 и 3.2.1 и установлена неоплата в размере 99 772,54 рублей штраф в размере 0,00 руб.;

- № 6-209008/12 от 10.11.2023 (медицинская карта стационарного больного ФИО7 № 2522) выявлен код дефекта 3.11 и установлена неоплата в размере 150 612,76 рублей штраф в размере 0,00 руб.;

- № 6-209008/13 от 10.11.2023 (медицинская карта стационарного больного   ФИО7 № 2938) выявлен код дефекта 3.11 и установлена неоплата в размере 150 612,76 рублей штраф в размере 0,00 руб.

Во всех заключениях СМО выявлены следующие нарушения по коду дефекта 3.11: в истории болезни нет данных об обследовании органов грудной клетки, брюшной полости для исключения прогрессирования заболевания. Нет исследования гормонов щитовидной железы.

А   в   заключении   №   6-209008/10   от   10.11.2023   (медицинская   карта стационарного больного ФИО5 № 2702): в истории болезни нет данных об обследовании органов грудной клетки, брюшной полости. Нет исследования гормонов щитовидной железы. Нет данных о проведении мутаций EGFR, ALK, ROS1, PDL.

Не согласившись с результатами экспертизы СМО и выявленными нарушениями, медицинская организация направила в ТФОМС письменную претензию в соответствии со статьей 42 Закона №326-Ф3.

19.12.2023 ТФОМС по данным 6 случаям была проведена повторная ЭКМП.

По итогам проведения реэкспертизы от 19.12.2023 № 85-пр: по трем случаям оказания медицинской помощи (№№ 6-209008/4, 6-209008/10, 6-209008/11 от 10.11.2023) ТФОМС признано не обоснованным применение СМО кода дефекта 3.11 с наложением финансовых санкций в виде удержаний на общую сумму 473 444,36 руб., а также признано обоснованным применение кода дефекта 3.2.1 с наложением финансовых санкций в виде удержаний на общую сумму 94 688,87 руб.

По 1-му случаю оказания медицинской помощи (заключение по результатам ЭКМП Рязанского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ- Мед» № 6-209008/5 от 10.11.2023) ТФОМС признано необоснованным применение кода дефекта 3.11. с наложением финансовых санкций в виде удержаний в размере 186 835,91 руб., признано обоснованным применение кода дефекта 3.2.1. с наложением финансовых санкций в виде удержаний в размере 37 367,18 руб.

По 2-м случаям оказания медицинской помощи (заключения по результатам ЭКМП Рязанского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ- Мед» №№ 6-209008/12, 6-209008/13 от 10.11.2023) признано необоснованным применение кода дефекта 3.11. с наложением финансовых санкций в виде удержаний на общую сумму 301 225,52 руб.

Таким образом, по результатам реэкспертизы ТФОМС вменил СМО нарушение п. 9.4 Перечня санкций (Приложение № 3 к Договору о финобеспечении) необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС: в 6 случаях специалистами СМО был необоснованно применен код 3.11.

По решению ТФОМС от 29.12.2023 №4919 восстановлению медицинской организации отдельным платёжным поручением подлежит необоснованно удержанная сумма в размере 829 449,74 руб.

СМО не согласилась решением ТФОМС и направила протокол разногласий от 19.01.2024 г.

Так же, общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

Рассмотрев и оценив материалы дела, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд считает требование не подлежащим удовлетворению исходя из следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В спорный период действовал порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231 н (далее - Приказ № 231 н).

В соответствии со ст. 40 Закона №326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно п. 2 ст. 40 Закона №326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Согласно п. 45 Приказа № 231 на территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,  проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Повторные медико-экономическая

Экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, (пункт 46 Приказа № 231 н).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 47 Приказа № 231 н).

В соответствии со статьей 42 Закона 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Согласно пункту 83 Приказа № 231 н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки (пункт 53 Приказа № 231 н).

Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (пункт 54 Приказа № 231 н).

Согласно пункту 54 Приказа № 231 н Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает заключение с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации. По результатам рассмотрения протокола разногласий ТФОМС выносит решение.

Кроме того, Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 26.03.2021 г. N 255н (далее - Положение о контроле за деятельностью СМО).

Как установлено в абз. 5 п. 22 Положения о контроле за деятельностью СМО, в случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в судебном порядке.

Судом установлено, и материалами дела подтверждено, что в рамках своих полномочий ТФОМС провело реэкспертизу спорных медицинских случаев.

В соответствии с п. 79 приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате) СМО применила в спорных случаях п. 3.11 и соответствующие санкции в виде уменьшения оплаты страхового случая на 50%,

Согласно экспертным заключениям СМО по п. 3.11 (отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи) эксперт ссылается на отсутствие в историях болезни данных об обследовании органов грудной клетки и брюшной полости (все рассматриваемые акты); отсутствует исследование гормонов щитовидной железы (акты №№ 6-209008/4, 6-209008/5, 6-209008/10, 6-209008/11) спорных больных.

По результатам проведенной ТФОМС Рязанской области реэкспертизы эксперт фонда указал, что отсутствие исследования гормонов щитовидной железы необходимо расценивать по коду 3.2.1 — невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. В обоснование эксперт фонда ссылается на то, что пациенты получают иммунотерапию и во время проведения терапии (препаратами пембролизумаб, атезолизумаб, ниволумаб) целесообразно было бы на старте и в процессе лечения оценить функцию щитовидной железы, т.к. основным из профилей токсичности указанных препаратов является развитие аутоиммунного тирсоидита с признаками гипо- или гипертиреоза.

Относительно отсутствия в истории болезни данных об обследовании органов грудной клетки (ОГК), брюшной полости (ОБП) - эксперт фонда указывает следующее: при исследовании дополнительной медицинской документации (в т.ч. амбулаторной карты пациента) установлено, что оценка эффективности противоопухолевой терапии пациентам проведена (компьютерная томография (КТ) ОГК и ОБП); отмечена стабилизация опухолевого процесса.

Согласно критериям качества в стационарных условиях, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (п. 2.2), при проведении экспертизы качества медицинской помощи анализу подлежит вся имеющаяся по страховому случаю медицинская документация. Таким образом, анализу подлежит не только медицинская карта стационарного больного, но и другая медицинская документация, в т.ч. амбулаторная карта застрахованного лица.

Для выявления нарушений при оказании медицинской помощи пациенту со злокачественным новообразованием необходимо анализировать всю историю обращений пациента за медицинской помощью, изучать дополнительную медицинскую документацию по данному пациенту и определять, на каком этапе оказания медицинской помощи имеются нарушения (раздел 5 Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанным пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (письмо ФФОМС от 30.08.2018 № 10868/30/и).

Кроме того, код 3.11 применяется в случае, если отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей не позволяет провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Данный вывод следует из самой формулировки нарушения. СМО же, применяя данный пункт, качество медицинской помощи все же оценивает, т.к. выявляет и другие нарушения, допущенные при оказании медицинской помощи (код 3.2.1), что свидетельствует о явном противоречии в позиции заявителя и необоснованном применении СМО в рассматриваемых случаях п. 3.11.

В ходе судебного разбирательства стороны представили разные карты в отношении одних и тех больных, из которых следует, что заявителю частично представлялись копии медицинских карт, которые не содержали необходимую информацию, в том числе, результаты проведенных исследований. Тот факт, что медицинским учреждением были представлены неполные карты заявителю, не может являться основанием для применения к ним соответствующих взысканий. При проведении первоначальной экспертизы заявитель амбулаторные карты больных не запрашивал.

Таким образом, ТФОМС Рязанской области правомерно принял решение о необоснованном применении СМО п. 3.11 с применением финансовых санкций в виде удержаний на общую сумму 961 505,79 рубля; признал обоснованным применение п. 3.2.1 с наложением финансовых санкций в виде удержаний на общую сумму 132 056,05 рублей; обязал Рязанский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» изменить решение о применении санкций к ГБУ РО «Шиловский ММЦ» в соответствии с заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № 85-пр от 19.12.2023.

Согласно п. 83 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем! в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Таким образом, ТФОМС Рязанской области принял решение № 4919 от 29.12.2023 на основании заключений эксперта СМО от 10.11.2023 и реэксперта фонда от 19.12.2023.

С учетом изложенного в удовлетворении требований следует отказать.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ, судебные расходы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении иска отказать.

 

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, может быть подана кассационная жалоба в порядке и сроки, установленные статьями 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Рязанской области.

 

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством  размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

 

Судья                                                                    О.В. Соломатина