АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

26 января 2021 года

Дело №

А26-2156/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 19 января 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 января 2021 года.

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Бобарыкиной О.А., судей Старченковой В.В. и        Судас Н.Е.,

рассмотрев 19.01.2021 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» на решение Арбитражного суда Республики Карелия от 22.06.2020 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.09.2020 по делу № А26-2156/2020, 

 

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», адрес: 115035, Москва, Пятницкая улица, дом 12, строение 2, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Общество), обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия», адрес: 185011, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд), о взыскании 1 159 075 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной федеральным казенным учреждением здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия» (далее – Учреждение) в 2016 году.

Решением Арбитражного суда Республики Карелия от 22.06.2020, оставленным без изменения постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.09.2020, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение норм материального права и несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, просит отменить решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

Податель кассационной жалобы указывает следующее: законодательство в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) предусматривает определенный порядок оплаты оказанной медицинской помощи в целях обеспечения сбалансированности объемов медицинской помощи и средств, имеющихся в системе ОМС; стоимость утвержденной территориальной программы ОМС Республики Карелия (далее – Программа) не может превышать размера бюджетных ассигнований на ее реализацию, установленного законом о бюджете Фонда на соответствующий год; объем предоставления медицинской помощи как условие договора не может быть изменен в одностороннем порядке; договор не предоставляет права и не устанавливает обязанности страховой медицинской организации (далее – СМО) оплачивать услуги, оказанные медицинской организацией сверх распределенного объема; в силу положений законодательства в сфере ОМС СМО не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительный объем, а также оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную сверх установленного объема, так как это будет являться нарушением условий договора, а также порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС); единственным источником финансового обеспечения Программы являются субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС; в 2016 году Фонд полностью исполнил обязательства, предусмотренные заключенным Фондом и Обществом договором о финансовом обеспечении ОМС от 31.12.2015 (далее – Договор) в части направления Обществу денежных средств для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2016 году; бюджет Фонда на 2020 год сформирован и принят с учетом потребностей этого года, что исключает выделение дополнительных средств на оплату медицинской помощи за прошлые периоды; средства бюджета Фонда, предназначенные для оплаты оказанной медицинской помощи, конечны и не могут быть восполнены.

В отзыве Общество, считая приведенные Фондом доводы необоснованными, просило оставить кассационную жалобу без удовлетворения, указало на обязанность Фонда уплатить спорную сумму ввиду оказания медицинской организацией услуг застрахованным лицам в соответствии с Программой, подтвержденного представленными суду доказательствами. По мнению Общества, законные основания для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств отсутствуют.

Стороны о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, однако представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба на основании части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) рассмотрена в их отсутствие. 

Законность обжалуемых судебных актов проверена в соответствии со статьей 286 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, Общество является СМО, осуществляющей деятельность в сфере ОМС.

Общество и Фонд заключили Договор на срок с 01.01.2016 по 31.12.2016, по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности Общества, а Общество обязалось оплатить за счет целевых средств медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в Программе.

Из материалов дела № А26-2255/2018 следует, что Общество и Учреждение 31.12.2015 заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, согласно пункту 1 которого Учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках Программы, а Общество обязалось оплатить такую медицинскую помощь.

Так как Общество отказало Учреждению в оплате оказанной застрахованным лицам в рамках Программы медицинской помощи, Учреждение обратилось в суд с иском о взыскании 1 159 075 руб.

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.12.2018 по делу № А26-2255/2018, оставленным без изменения постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 17.04.2019, с Общества в пользу Учреждения взыскано 1 159 075 руб. задолженности за  2016 год.

В письмах от 01.02.2018 № 1-10/2018/112, от 04.09.2019                                  № 1-10/2019/1551, от 07.11.2019 № 1865 Общество просило Фонд уплатить              1 159 075 руб. стоимости медицинских услуг. 

В ответных письмах от 16.02.2018 № 04-3041, от 13.09.2019 № 03-12/1070, от 19.12.2019 № 03-12/1494 Фонд отказал Обществу в предоставлении денежных средств, при этом указав в письмах от 13.09.2019 и от 19.12.2019, что запрошенная сумма может быть получена Обществом только на основании вступившего в законную силу судебного решения или исполнительного документа.

Во исполнение постановления апелляционного суда от 11.12.2018 по делу № А26-2255/2018 Общество уплатило Учреждению 1 159 075 руб. задолженности, что подтверждено платежным поручением от 27.02.2020          № 117628.

Посчитав неправомерным отказ Фонда в выплате 1 159 075 руб., Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), учтя обстоятельства дела № А26-2255/2018, признал законными и обоснованными требования Общества и удовлетворил иск.

Апелляционный суд согласился с судом первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Кассационная инстанция не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

В рассматриваемом случае отношения по ОМС регулируются Законом    № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ ОМС – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется Правилами ОМС.

Согласно части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы (далее – Комиссия) ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС был установлен Правилами ОМС, действовавшими в спорный период.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС (пункт 110 Правил ОМС).

Взаимодействие территориального фонда со СМО и СМО с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС (пункт 11 Правил ОМС).

СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 112 Правил ОМС).

Факт оказания Учреждением в рамках Программы медицинской помощи, обязанность Общества оплатить медицинскую помощь, а также размер оплаты установлены при рассмотрении дела № А26-2255/2018.

По договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В случае превышения установленного в соответствии с этим Федеральным законом для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Обращение СМО за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной СМО из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом СМО об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно письму от 07.11.2019 № 1865 Общество направило Фонду отчет СМО об использовании целевых средств.

В ответном письме от 19.12.2019 № 03-12/1494 Фонд, указав, что запрошенная сумма может быть получена Обществом только на основании вступившего в законную силу судебного решения или исполнительного документа, отказал в предоставлении Обществу денежных средств, на отсутствие отчета СМО об использовании целевых средств как на основание отказа в предоставлении денежных средств Фонд в указанном письме не ссылался.

Основаниями для отказа в предоставлении СМО средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной СМО являются: наличие у СМО остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (часть 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Обоснованность объема дополнительно запрошенных Обществом у Фонда средств подтверждена в ходе рассмотрения дела № А26-2255/2018.

Как указал Верховный Суд Российской Федерации в определении от 14.02.2018 № 308-ЭС17-22395, отсутствие в расходной части действующего бюджета фонда суммы для возмещения заявленных расходов не может влиять на результат рассмотрения дела.

В связи с отсутствием у Фонда оснований для отказа в предоставлении СМО средств из нормированного страхового запаса Фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, предусмотренных частью 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, суды обоснованно посчитали недопустимым такой отказ и, следовательно, правомерным требование Общества о взыскании 1 159 075 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной Учреждением, в связи с чем удовлетворили иск.

Кассационная инстанция считает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам. Судами правильно применены нормы материального права, процессуальных нарушений при рассмотрении дела не допущено.

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа 

 

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Республики Карелия от 22.06.2020 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.09.2020 по делу № А26-2156/2020 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» - без удовлетворения.

Председательствующий

О.А. Бобарыкина

Судьи

В.В. Старченкова

Н.Е. Судас