АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

26 июня 2017 года

Дело №

А44-6552/2016

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Корабухиной Л.И., судей Бурматовой Г.Е.,               Соколовой С.В., 

при участии от акционерного общества Страховая компания «РОСНО-МС» Петровой О.В. (доверенность от  01.02.2017 № МС-100), 

рассмотрев 21.06.2017 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области на решение Арбитражного суда Новгородской области от 24.11.2016 (судья Куропова Л.А.) и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.02.2017 (судьи Мурахина Н.В., Докшина А.Ю., Осокина Н.Н.) по делу № А44-6552/2016, 

у с т а н о в и л:

Открытое акционерное общество Страховая компания «РОСНО-МС»,  место нахождения: 115184, Москва, Озерковская наб., д. 30, ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721 (далее – Компания), обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о признании недействительным требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области, место нахождения: 173015, г. Великий Новгород, Октябрьская ул., д. 12, корп. 1, ОГРН 1025300804088, ИНН 5321028840 (далее - Фонд), от 26.05.2016 № 08/1422 о перечислении  2 546 919 руб. штрафа за счет собственных средств в пользу Фонда по реквизитам ответчика в течение десяти рабочих дней со дня получения требования.

 Решением суда первой инстанции от 24.11.2016, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 21.02.2017, заявленные требования Компании удовлетворены. 

В кассационной жалобе Фонд, указывая на неправильное применение судебными инстанциями норм материального права и несоответствие выводов судов материалам дела, просит отменить решение от 24.11.2016 и постановление от 21.02.2017 и принять новый судебный акт – об отказе Компании в удовлетворении заявленных требований. 

По мнению подателя жалобы, в акте проверки содержатся соответствующие действительности данные и факты по количеству проведенных Компанией экспертиз качества по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, подтвержденные ее отчетными документами. Фонд полагает, что им представлены судам все необходимые доказательства, подтверждающие ненадлежащее выполнение Компанией обязанности по проведению экспертиз качества медицинской помощи, а также  целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи.

Фондом до начала судебного заседания заявлено ходатайство о рассмотрении жалобы в отсутствие его представителя, которое судом кассационной инстанции удовлетворено.  В соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ отсутствие представителей Фонда в судебном заседании не является препятствием для рассмотрения жалобы без их участия.

В судебном заседании представитель Компании возражал против удовлетворения кассационной жалобы по доводам, приведенным к отзыве на кассационную жалобу. 

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, между Фондом и Компанией 16.01.2012 заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 5 (далее - договор), по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности Компании в сфере обязательного медицинского страхования, а Компания обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств Фонда.

Пунктом 2.23 договора предусмотрена обязанность Компании по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 230) и по представлению отчета о результатах контроля.

Согласно пункту 6.3 договора Компания несет ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.

Пунктом 11.3 приложения № 3 к договору установлена ответственность Компании за невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы по амбулаторно-поликлиническому виду медицинской помощи и целевых экспертиз качества медицинской помощи, проведенных по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организацией за период, в котором допущены нарушения.

На основании приказа от 22.03.2016 № 86-АХВ Фондом проведена плановая проверка деятельности Компании по вопросам целевого и эффективного использования средств обязательного медицинского страхования, организации и проведения обязательного медицинского страхования, организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по результатам которой  составлен акт от 29.04.2016 (том 1, л.д. 101 - 118).

На основании указанного акта Компании предъявлено требование от 26.05.2016 № 08/1422 о перечислении в течение 10-ти рабочих дней со дня получения настоящего требования за счет собственных средств                                           2 567 179 руб. 70 коп. штрафа по реквизитам Фонда (том 1, л.д. 142).

Не согласившись с данным требованием Фонда, Компания обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным.

Суды первой и апелляционной инстанций удовлетворили требования Компании, признав недействительным требование Фонда от 26.05.2016, исходя из того, что составленный им акт проверки не соответствует требованиям законодательства, а выводы, изложенные в спорном акте, являются недостоверными, к тому же факт проведения Компанией экспертиз качества медицинской помощи по спорным случаям в соответствии с условиями договора судами установлен.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судебными инстанциями норм материального и процессуального права, считает принятые по делу судебные акты не подлежащим отмене в силу следующего. 

Правоотношения, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктами 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных данным Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 Порядка № 230 установлены правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями производится Фондом в порядке, предусмотренном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее - Положение № 73).

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи часть 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусматривает обязанность страховой медицинской организации уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В силу части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 23 Порядка № 230 предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой экспертизы качества медицинской помощи и плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Основания, требующие обязательного проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи, изложены в пункте 25 Порядка № 230 и включают летальные исходы при оказании медицинской помощи (подпункт «в»).

Несоблюдение объемов проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи является основанием для применения санкций к страховым медицинским организациям в соответствии с требованиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Фондом.

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ  каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Фонд в обоснование невыполнения Компанией объемов экспертиз ссылался на отчет Компании по форме ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного страхования» за 12 месяцев 2015 года (том 2, л.д. 12 - 50).

Однако, как установили суды, соотнести данные из таблицы акта проверки и сведения, представленные в отчете, не представилось возможным.

Суды, изучив представленные доказательства, пришли к выводу, что акт проверки от 29.04.2016 составлен с нарушением положений пунктов 21-25 раздела 5 Положения № 73, которыми установлены обязательные требования к оформлению Фондом акта проверки. 

В соответствии с пунктом 21.2 Положения № 73 результаты проверки излагаются в акте проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки.                 В акте не допускается включение различного рода выводов, предположений и фактов, которые не подтверждены первичными и отчетными документами. 

Судами первой и апелляционной инстанций установлено, что составленный Фондом акт проверки, помимо приведенной в нем таблицы, не содержит никаких данных и выводов, а также источники получения количественных показателей, указанных в таблице. В акте не отражены документы, подлежащие оценке и фактически исследованные в ходе проверки.

Поскольку спорный акт проверки не соответствует требованиям, предъявленным к его содержанию пунктом 21.2 Положения № 73, суды признали недоказанными выводы Фонда относительно невыполнения Компанией объемов экспертиз качества медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническому виду медицинской помощи и целевых экспертиз качества медицинской помощи, проведенных по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи. 

При этом судами установлено, что согласно отчету формы ПГ, предоставленному Компанией за 2015 год, заявителем выполнено 3 408 экспертиз.  Помимо них Компанией проведено 304 экспертизы качества медицинской помощи при оказании амбулаторной медицинской помощи, законченные и подписанные медицинскими организациями в 2015 году, которые не вошли в годовой отчет ПГ по причине невозврата лечебно-профилактическими учреждениями при пересылке (акты ЭКМП № 011-00000-11-110, № 011-00000-11-112, № 011-00000-11-115). Документы по данным экспертизам восстановлены и учтены в феврале 2016 года, о чем Фонд проинформирован письмом 17.03.2016 № 395, то есть до начала проверки.

Суды, приняв во внимание указанные обстоятельства, пришли к мнению, что Компанией в 2015 году фактически проведено 3712 экспертиз качества медицинской помощи, что составило 0,5 % от числа случаев лечения и соответствовало установленному нормативу. 

Первичная документация, в том числе акты экспертиз, реестры актов экспертиз, сводные акты за 2015 год, являющиеся первичными учетно-отчетными документами, в нарушение положений пункта 8 Положения № 73 Фондом в ходе проверки не исследовались и не запрашивались. Достоверность сведений, отраженных Компанией в отчете формы ПГ за 12 месяцев 2015 года, не проверялась.  

Доказательства, опровергающие данный вывод судов, в материалах дела отсутствуют.

При таких обстоятельствах суды обоснованно указали на отсутствие у Фонда правовых оснований для привлечения Компании к ответственности в виде взыскания 2 546 919 руб. штрафа в связи с невыполнением объемов экспертиз качества медицинской помощи по акту проверки, основанному исключительно на данных отчета ПГ за 2015 год. 

Приведенные в жалобе доводы Фонда не могут быть признаны основанием для отмены обжалуемых судебных актов в кассационном порядке, поскольку не свидетельствуют о нарушении либо неправильном применении судами норм материального права, а по сути, сводятся к оценке доказательств и установлению иных фактических обстоятельств. 

Так как дело рассмотрено судами полно и всесторонне, нарушений норм  материального и процессуального права, которые могли бы послужить основанием для отмены принятых по делу судебных актов судами не допущено, суд кассационной инстанции считает кассационную жалобу Фонда не подлежащей  удовлетворению. 

Учитывая изложенное и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Новгородской области от 24.11.2016 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.02.2017  по делу № А44-6552/2016 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области - без удовлетворения.

 

Председательствующий

Л.И. Корабухина

 

Судьи

Г.Е. Бурматова

С.В. Соколова