Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-1313/2019

г. Хабаровск

02 апреля 2019 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 25.03.2019 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, место нахождения: 117420, 

<

...>)    

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Комсомольская межрайонная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, место нахождения: 681070, 

<

...>) 

о взыскании 1 077 564,84  руб. 

при участии: 

от истца – ФИО2 по доверенности от 29.12.2018 №149.

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением  к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Комсомольская межрайонная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафа по предписаниям №№352, 650,672,752,753,889,890,897,906,944,28,59,60,61,62,136 в размере 1 077 564,84 руб.

 Истец поддержал заявленные требования в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Ответчик в судебное заседание не явился, представил отзыв.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие ответчика.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителя истца, суд

УСТАНОВИЛ:

08.11.2013 между ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» (в настоящее время АО «СК «СОГАЗ-Мед», далее - СМО) и КГБУЗ «Комсомольская межрайонная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №123, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с договором страхования СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1). 

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2).

Согласно пункту 4.1 договора страхования, СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего  и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

В силу пункта 8.1 договора, организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). Обязательства организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в том числе размер сумм, не подлежащих оплате и штрафов, предусмотрены в Приложении № 3 к договору.

Приложением № 3 к договору установлен перечень нарушений и санкций за ненадлежащее исполнение организацией договорных обязательств.

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 66 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и предоставления   медицинской   помощи   по   обязательному   медицинскому страхованию (утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010  № 230) (далее - Приказ ФФОМС № 230) установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной МЭЭ, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской  помощи  (уменьшения  оплаты  медицинской  помощи)  является  уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Размеры санкций установлены в Соглашениях о тарифах от 29.12.2015 в виде перечня «Размер неоплаты или неполной затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 28 к Соглашению о тарифах на 2016 год, приложение №30 к Соглашению о тарифах на 2017 год).

ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» была проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), по результатам которых выявлены следующие нарушения: ненадлежащее, несвоевременное выполнение диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе приведших к летальному исходу; нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи; невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия по случаю смерти; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату.

Выявленные нарушения оформлены актами, которые подписаны со стороны медицинской организации без замечаний.

На основании актов ЭКМП, МЭЭ оформлены предписания об уплате штрафов: №352 от 14.02.2017, №650 от 03.04.2017, №672 от 13.04.2017, №752 от 28.06.2017, №№889-890 от 29.09.2017, №897 от 10.10.2017, №906 от 20.10.2017, №944 от 03.11.2017, №28 от 12.12.2017, №№59-62 от 12.01.2018, №136 от 20.02.2018 на общую сумму 1 077 564,84 руб. 

В связи с неисполнением предписаний страховой медицинской организации об оплате штрафов, в адрес ответчика направлена претензия исх. № 2352 от 31.05.2018, оставленная последним без удовлетворения.

Данные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

 В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В данном случае факты нарушений, допущенные организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП,  актами МЭЭ, оформленными в соответствии с установленным законом  порядке,  подписанными без возражений.

 Выводы, изложенные в актах ЭКМП, МЭЭ и наличие выявленных нарушений, ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафов по предписаниям №№352, 650,672,752,753,889,890,897,906,944,28,59,60,61,62,136 в размере 1 077 564,84 руб.

Доводы ответчика, приведенные в отзыве, судом отклонены как несостоятельные.

Согласно отзыву, в ряде случаев ответчик соглашается со снятием оплаты медицинской помощи, но не согласен со штрафными санкциями. Вместе с тем, в случае, если в соответствии с соглашением о тарифах за выявленные нарушения предусмотрено и уменьшение оплаты медицинской помощи, и уплата штрафа, то применяются обе финансовые санкции. Оснований для исключения штрафных санкций при наличии актов контроля с нарушениями по результатам экспертиз не имеется. 

В отношении довода об отсутствии возможности предоставить запрашиваемые медицинские документы следует отметить, что медицинская организация не информировала страховую организацию при запросе медицинских документов о наличии сложностей в их предоставлении по каким-либо причинам, не представлены пояснения и при рассмотрении ответчиком актов экспертиз. 

По предписанию №650 штраф в размере 0,3 применен истцом за нарушение п. 3.13 – отсутствие обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

По предписаниям №№28, 889, 890 экспертом выявлены дефекты качества медицинской помощи, приведшие к летальным исходам, а не дефекты оформления медицинской документации в виде недооформления карты вызова  скорой медицинской помощи, ненадлежащее заполнение медицинской документации.

По предписанию №62 требование не повторяется с требованием предписаний №№889-890, поскольку штраф предусмотрен по акту №270146/4-000005/1 от 20.11.2017, по предписанию №890 штраф предусмотрен актом №270146/4-000001/5 от 01.09.2017, экспертиза проведена по разным застрахованным лицам.

По предписанию №136 отказ от дальнейшей госпитализации не оформлен в установленном порядке.

Указание ответчика на то, что оплачивать штраф возможно только за счет средств от платных медицинских услуг, поскольку финансирование учреждения производится за выполненные объемы строго по фиксированным тарифам, в которых не предусмотрены денежные средства на оплату штрафа, является необоснованным.

В перечне кодов классификации операций сектора государственного управления (КОСГУ) предусмотрена группа кодов 200 «Расходы», среди которых установлен код КОСГУ 293 «Штрафы за нарушение законодательства о закупках и нарушение условий контрактов (договоров)». Поскольку страховая организация оплачивает помощь, а медицинская организация ее оказывает на основании договора, то оплата штрафа за нарушение условий договора подпадает под код 293.

Ответчиком заявлено о снижении штрафа на основании статьи 333 ГК РФ.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - Постановление Пленума ВС РФ № 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с разъяснениями, приведенными в пунктах 71,73,75 Постановления Пленума ВС РФ № 7, если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).

 

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Доказательствами обоснованности размера неустойки могут служить, в частности, данные о среднем размере платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями лицам, осуществляющим предпринимательскую деятельность, либо платы по краткосрочным кредитам, выдаваемым физическим лицам, в месте нахождения кредитора в период нарушения обязательства, а также о показателях инфляции за соответствующий период.

Ответчиком не представлено доказательств несоразмерности штрафа последствиям нарушения обязательства. Более того, выявленные нарушения допускаются медицинской организацией систематически.

При таких обстоятельствах, суд не усматривает оснований для применения статьи 333 ГК РФ. 

На основании вышеизложенного, суд считает заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в заявленном размере.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ возлагаются на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Комсомольская межрайонная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штраф в размере 1 077 564,84 руб., расходы по госпошлине в сумме 23 776 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                            О.П. Медведева