АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 54

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-5792/2018

г. Владивосток

12 февраля 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 05 февраля 2019 года . 

Полный текст решения изготовлен 12 февраля 2019 года.

      Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Шохиревой С.Т., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, в судебном заседании дело по иску Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Черниговская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-Страховой Альянс» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании суммы долга в размере 8 076 638 руб. 93 коп., третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края,

при участии в судебном заседании:

от истца до перерыва: ФИО2, доверенность от 29.12.2018, паспорт; ФИО3, доверенность от 29.01.2019, паспорт; ФИО4, доверенность от 29.01.2019, паспорт; после перерыва: ФИО2, доверенность от 29.12.2018, паспорт; ФИО3, доверенность от 05.02.2019, паспорт;

от ответчика до перерыва: ФИО5, доверенность от 28.11.2018, паспорт; ФИО6, доверенность от 28.11.2018, паспорт; ФИО7, доверенность от 28.11.2018, паспорт; после перерыва: ФИО5, доверенность от 28.11.2018, паспорт; ФИО7, доверенность от 28.11.2018, паспорт;

от третьего лица до перерыва: ФИО8, доверенность от 03.04.2018, паспорт; после перерыва: ФИО9, доверенность № 4/19 от 18.01.2019,

установил:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Черниговская центральная районная больница» обратилось в Арбитражный суд Приморского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-Страховой Альянс» о взыскании суммы долга в размере 8 076 638 рублей 93 копейки.

Определением суда от 29.05.2018 в порядке ст. 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Приморского края.

Истец в судебном заседании 29.01.2019 поддержал заявленные требования в полном объеме, настаивал на их удовлетворении.

Ответчик исковые требования оспорил, поддержал требования, изложенные в письменном отзыве на иск, дал устные пояснения.

Представитель третьего лица дал устные пояснения относительно предмета спора, поддержал доводы, изложенные в пояснениях.

В судебном заседании 29.01.2019 объявлялся перерыв в порядке статьи 163 АПК РФ до 13 часов 00 минут 05.02.2019, о чем сделано публичное объявление путем размещения информации о перерывах и продолжении судебного заседания на доске объявлений в здании суда и официальном Интернет-сайте Арбитражного суда Приморского края (Постановление Пленума ВАС РФ от 25.12.2013 № 99 «О процессуальных сроках»). По окончании перерыва судебное заседание продолжено.

После перерыва истец поддержал требования, пояснил, что в феврале 2017 года были оплачены случаи за июль и сентябрь 2016 года.

Ответчик возражал относительно заявленных требований, утверждал, что за ноябрь 2016 года денежные средства были оплачены в полном объеме по счетам февраля 2017 года.

Представитель третьего лица поддержал позицию, изложенную ранее представленных отзывах.

Как установлено судом и подтверждено материалами дела, 01.02.2013 между ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (далее – Страховая медицинская организация, страховая компания, ООО СМО «ВСА») и КГБУЗ «Черниговская центральная районная больница» (Организация) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 81, по условиям которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 31 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.2. договора, на страховую медицинскую организацию возложена обязанность до 31 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

В соответствии с п. 73 Порядка № 230, медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС) по рекомендуемому образцу (приложение 9 к Порядку).

29.12.2016 истец получил Акт медико-экономического контроля № 11-71, в котором сумма 8 076 638,93 рублей исключена из оплаты с расшифровкой кода дефекта - 5.3.2. предъявление к оплате случаев оказание медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

30.12.2016 истец направил в ТФОМС ПК претензию № 912 о необоснованности снятия денежных средств в размере 8 076 638,93 рублей с КГБУЗ «Черниговская ЦРБ» по акту МЭК №11-71.

Уведомлением от 12.01.2017 ООО СМО «ВСА» уведомило КГБУЗ «Черниговская ЦРБ» о сокращении оплаты медицинских услуг за ноябрь 2016 года на сумму 2 046 220, 28 рублей. Платежным поручением № 300 от 12.01.2017 ответчиком были оплачены медицинские услуги из средств ОМС по счету № 155 от 22.12.2016 за ноябрь 2016 года в сумме 953 779, 72 руб., за вычетом 2 046 220, 28 рублей по акту № 11-71 от 29.12.2016.

Уведомлением от 27.04.2017 ответчик уведомил истца о сокращении оплаты медицинских услуг за март 2017 года на сумму 5 877 055,96 рублей. Платежным поручением № 4462 от 27.04.2017 Страховая медицинская организация оплатила медицинские услуги по счету № 170 от 20.04.2017 за март 2017 года в сумме 0,01 руб., за вычетом 5 877 055,96 рублей по акту № 11-71.

Уведомлением от 12.05.2017 ООО СМО «Восточно-страховой альянс» уведомило КГБУЗ «Черниговская ЦРБ» о сокращении оплаты медицинских услуг за апрель 2017 года на сумму 152 510,18 рублей.

После чего, 09.11.2017 истец направил ответчику претензию № 764 о необоснованности снятия денежных средств в размере 8 076 638,93 рублей с КГБУЗ «Черниговская ЦРБ» по акту МЭК №11-71 от 29.12.2016, с приложением материалов внутреннего контроля качества медицинской помощи.

В удовлетворении данной претензии ответчиком было отказано письмом № 1285 от 21.11.2017, со ссылкой об оплате страховых случаев по акту МЭК №11-71 от 29.12.2016 в реестрах за февраль 2017 года.

Как указано в исковом заявлении, ответчиком не принято во внимание, что на основании акта МЭК № 11-71 от 29.12.2016, повторно была сокращена оплата фактически оказанных медицинских услуг застрахованным лицам в ноябре 2016 года на сумму 2 046 220, 28 рублей, в марте 2017 года на сумму 5 877 055,96 рублей, и в апреле 2017 года на сумму 152 510,18 рублей, всего 8 076 638, 93 рублей.

Истец в обоснование заявленного иска, ссылается на то, что в результате повторного предъявление акта МЭК №11-71 от 29.12.2016, было нарушено его право на оплату фактически оказанных медицинских услуг застрахованным лицам в ноябре 2016 года на сумму 2 046 220, 28 рублей, в марте 2017 года на сумму 5 877 055,96 рублей, и в апреле 2017 года на сумму 152 510,18 рублей, всего 8 076 638,93 рублей, что послужило основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Арбитражный суд, исследовав материалы дела, оценив доводы сторон, считает исковые требования законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Отношения сторон по спорному договору регулируются нормами Главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации «Возмездное оказание услуг».

В соответствии со статьями 307, 309 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

Статьей 310 ГК РФ предусмотрено, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом или иными правовыми актами.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В пункте 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 8 ст. 3, ст. 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (ч. 9 ст. 35, ч. 1 ст. 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (ч. 7 ст. 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (ч. 7 ст. 15, ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Однако, исходя из ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пп. 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28 февраля 2011 года № 158н.

Пунктом 112.2 Правил предусмотрено право медицинской страховой организации на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных лечебным учреждением медицинских услуг в размере 8 076 638 рублей 93 копеек только по тому основанию, что эти услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения лечебным учреждением требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается.

Суд считает несостоятельным довод ответчика о том, что удержанные со счета № 110, № 129 денежные средства восстановлены и перечислены истцу в ходе рассмотрения Арбитражным судом Приморского края делу №А51-31659/2016, поскольку данные перечисления страховой компанией были произведены по другим основаниями, не заявленным в настоящем иске, которые подлежат оплате отдельно и не ставятся в зависимость от рассмотренного арбитражным судом иска лечебного учреждения в рамках дела №А51-31659/2016.

С учетом изложенного, требование КГБУЗ «Черниговская ЦРБ» о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подлежат удовлетворению в заявленном размере.

Расходы по государственной пошлине согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-Страховой Альянс» в пользу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Черниговская центральная районная больница» 8 076 638,93 руб. задолженности, а также 63 383 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу. 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

      Судья                   Шохирева С.Т.