СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-14577/2018-АКу

г. Пермь

02 ноября 2018 года

Дело № А60-37716/2018

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составесудьи  Гуляковой Г.Н.

рассмотрел без вызова сторон апелляционную жалобу

ГБУЗ Свердловской области «Нижнесергинская центральная районная больница»

на мотивированное решение Арбитражный суд Свердловской области 

от 27 августа 2018 года, 

принятое судьей Ремезовой Н.И. в порядке упрощенного производства,

по делу № А60-37716/2018

по иску ООО «Страховая медицинская компания «УГМК-Медицина» (ИНН 6661087851, ОГРН 1026605252871)

к ГБУЗ Свердловской области «Нижнесергинская центральная районная больница» (ОГРН 1026602053323, ИНН 6646000535)

о взыскании штрафа,

установил:

ООО «Страховая медицинская компания «УГМК-Медицина» (далее – истец, ООО СМК «УГМК-Медицина») обратилось в Арбитражный суд Свердловской области к ГБУЗ Свердловской области «Нижнесергинская центральная районная больница» (далее – ответчик, ГБУЗ  СО «Нижнесергинская ЦРБ», учреждение) с иском о взыскании штрафа в размере 28 705,30 руб. 

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 27.08.2018, принятым в порядке упрощенного производства, исковые требования удовлетворены. С ответчика в пользу истца взыскан штраф в размере 28 705,30 руб., а также в возмещение расходов по уплате госпошлины по иску 2 000 руб.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в соответствии с которой просит названное решение отменить, в иске отказать. Заявитель жалобы настаивает на том, что решение принято с нарушениями норм материального права, выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела. Доводы жалобы сводятся к тому, что истцом не представлены относимые и допустимые доказательства противоправного поведения ответчика, нарушения условий заключенного между истцом и ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в связи с которыми истцом предъявлен ко взысканию штраф. Экспертные заключения, содержащие описание процедуры проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, акты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которых составлены реестры актов экспертизы качества медицинской помощи от 03.11.2016 № 6191, от 07.04.2017 № 1266 истцом не представлены, более того, дефект по коду 4.6 (пациент Округин С.В.) материалами дела не подтвержден.

Истец представил письменный отзыв на апелляционную жалобу, в соответствии с которым просит решение суда оставить без изменения, доводы жалобы находит несостоятельными.

Законность и обоснованность решения проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 268, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) и с учетом пункта 47 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 18.04.2017 № 10 «О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве».

Апелляционная жалоба рассмотрена без проведения судебного заседания, без вызова лиц, участвующих в деле, после срока, установленного определением суда о принятии апелляционной жалобы к производству для представления отзывов на апелляционную жалобу.

Как установлено судами, между ООО СМК «УГМК-Медицина» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ  СО «Нижнесергинская ЦРБ»  (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.04.2016 № 62-255 (далее – договор), в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; проводить, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункты 4.1, 4.3 договора).

Во исполнение договорных обязанностей ООО СМК «УГМК-Медицина» провело плановую медико-экономическую экспертизу по амбулаторно-поликлинической помощи (далее - МЭЭ АПП)  и экспертизу качества медицинской помощи по амбулаторно-поликлинической помощи (далее -ЭКМП АПП), результаты которых отражены в реестрах актов с указанием выявленного в ходе контроля кода дефекта: реестры актов по ЭКМП АПП  к план-заданиям от 03.11.2016 № 6191 (отчетный период – сентябрь 2016 года), от 07.04.2017 № 1266 (отчетный период – февраль 2017 года).

В соответствии с пунктом 2.2 договора от 27.04.2016 № 62-255 при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе  не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010  №326-Ф3.

При проведении МЭЭ АПП,  ЭКМП АПП страховой организацией были выявлены случаи включения в счет на оплату медицинской помощи посещений, не подтвержденных первичной медицинской документацией (нет записи), в том числе по диспансеризации, что повлекло применение к  медицинской организации санкций на основании пункта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» приложения № 7 к Тарифному соглашению, приложения № 8 к Приказу № 230.

В силу пункта 2.2 договора, в соответствии с Соглашением № 2 к Тарифным соглашениям на 2016 год от 08.02.2016, на 2017 год от 30.01.2017 и на основании результатов  плановых МЭЭ АПП,  ЭКМП АПП ГБУЗ  СО «Нижнесергинская ЦРБ» начислен штраф в общей сумме 28 705,30 руб., вынесены предписания от 29.05.2017 №№ 210, 211, от 02.08.2017 № 250 об уплате штрафов.

Указывая на то, что предписания учреждением получены, добровольно штраф не уплачен, истец обратился в арбитражный суд за принудительным взысканием долга.

Признав требование страховой организации обоснованным как по праву, так и по размеру, суд первой инстанции удовлетворил иск.

Ответчик по доводам, изложенным в апелляционной жалобе, настаивает на том, что решение суда подлежит отмене.

Изучив материалы дела, проверив соответствие выводов суда представленным в материалы дела доказательствам, оценив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, проверив правильность применения судом норм материального права, соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что предписания по уплате штрафа ответчиком не исполнены, контррасчет размера штрафа ответчиком не представлен, доводы страховой медицинской организации, изложенные в иске, не опровергнуты.

Однако обстоятельства, послужившие основанием для начисления ГБУЗ  СО «Нижнесергинская ЦРБ» штрафа судом первой инстанции не исследовались, как не исследовались должным образом и доказательства, представленные как истцом, так и ответчиком.

Между тем, установление подобного рода обстоятельств является прерогативой суда, который в силу присущих ему дискреционных полномочий, необходимых для осуществления правосудия и вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти, разрешает дело на основе установления и исследования всех его обстоятельств.

Как указано ранее, пунктом 2.2. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.04.2016 № 62-255, заключенного между ООО СМК «УГМК-Медицина» и ГБУЗ  СО «Нижнесергинская ЦРБ» установлено, что при выявлении нарушений в отношении принятых обязательств со стороны учреждения, страховая медицинская организация вправе требовать уплаты штрафа.  

Повторно в соответствии с положениями статей 71, 268 АПК РФ оценив представленные в дело доказательства, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что истцом не доказано применение к медицинской организации штрафных санкций, поскольку относимых и допустимых доказательств нарушения ответчиком принятых на себя обязательств по оказанию медицинской помощи по ОМС истцом в нарушение статьи 65 АПК РФ не представлено.

Согласно статье 1 Закона № 326-ФЗ данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС, которыми являются застрахованные лица, страхователи, ФФОМС, а также участники ОМС, к которым законодатель относит территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

При этом, договор, заключенный между страховой организацией и медицинской организацией имеет правовую природу договора возмездного оказания услуг.

В соответствии с положениями статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

На основании положений статей 307, 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.

В силу положений части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона № 326-ФЗ следует, что Страховая компания наделена полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Во исполнение положений  статьи 40 Закона № 326-ФЗ приказом ФФОМС № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок № 230).

В соответствии с пунктами 1, 2 указанного Порядка он определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; целью настоящего Порядка является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4 Порядка № 230 установлено, что объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС, субъектами контроля выступают территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Целью контроля является, в том числе проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования (пункт 5.4 Порядка № 230).

Ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора медицинская организация несет в соответствии со статьями 39, 41 Закона № 326-ФЗ. 

При этом ответственность в любом случае наступает при наличии доказательств противоправности поведения стороны договора.

Пункт 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» приложения № 7 к Тарифному соглашению, приложения № 8 к Приказу № 230 за дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации при несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, не подлежит оплате 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи в размере 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи.

Судом апелляционной инстанции установлено, что в подтверждение исковых требований истцом в материалы дела представлены предписания от 29.05.2017 №№ 210, 211, от 02.08.2017 № 250 об уплате штрафов и реестры актов по МЭЭ АПП, по ЭКМП АПП к план-заданию от 03.11.2016 №№ 6190, 6191, к план-заданию от 07.04.2017 № 1266.

Между тем пунктом 18 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 230 установлено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Федерального закона), которые являются учетными документами согласно пункту 56 Порядка. 

При этом, исходя из диспозиции нормы, размера вменяемой санкции, а также учитывая позицию ФФОМС РФ, приведенную в письме от 25.05.2016 № 3539/30/2169, п. 4.6 Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Суд отмечает, что в медицинской учетной документации амбулаторных больных «Медицинская карта амбулаторного больного 025/у», утвержденной приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 № 1030 (с изменениями от 31.12.2002) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» должна быть отражена вся оказанная застрахованному лицу медицинская помощь в соответствии с выставленными на оплату счетом СМО. 

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.03.2015  № 87н «Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению» утверждена форма № 131/у «Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)».

Из представленных истцом реестров актов следует, что в ходе проверки истцом выявлено нарушение, выразившееся в несоответствии данных первичной медицинской документации в отношении посещения 14.02.2017 Округина Сергея Викторовича,  15.09.2016 Трифонцева Алексея Александровича, 14.09.2016 Шумкина Егора Сергеевича медицинской организации в целях прохождения диспансеризации.

Однако, из представленных в материалы дела реестров актов невозможно установить обстоятельства совершенного правонарушения, проверить правильность выводов проверяющих и возражений медицинской организации, установить в чем выразилось несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов.

При этом, в первичной медицинской документации «Карта учета диспансеризации»  Округина Сергея Викторовича все необходимые данные (записи) диспансеризации, в том числе посещение 14.02.2017, отражены (л.д. 20).

Как верно отметил ответчик в отзыве и апелляционной жалобе, акты медико-экономической экспертизы, на основании которых составлены реестры актов от 03.11.2016 № 6191, от 07.04.2017 № 1266, а также счета на оплату (реестры счетов), экспертные заключения, содержащие описание процедуры проведения и результаты экспертизы, сведения из первичной медицинской документации истцом не представлены.

По смыслу статьи 65 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

В нарушении вышеприведенных положений ст. 65 АПК РФ  доказательства выявленных на момент проверки несоответствий данных первичной медицинской документации по пациентам, перечисленным в реестрах актов, данным реестра счетов на оплату, в соответствии с которыми к ответчику применен штраф в размере 28 705,30 руб. среднего подушевого финансирования, предусмотренного территориальной программой госгарантий, в материалах дела отсутствуют.

В отзыве на апелляционную жалобу истец отмечает, что спорные реестры актов подписаны, в том числе ответчиком без протоколов разногласий, что, по мнению истца, свидетельствует о том, что ГБУЗ  СО «Нижнесергинская ЦРБ» результаты проведенного контроля не оспорило и было согласно с указанными результатами.

Суд апелляционной инстанции указанный довод отзыва отклоняет в силу того, что подписание реестров актов со стороны учреждения не отменяет процессуальную обязанность истца подтвердить свои требования в соответствии с положениями статьи 65 АПК РФ.

При этом, обязательность обжалования вынесенных предписаний, в том числе в ТФОС действующим законодательством не предусмотрена. Медицинская организация вправе использовать принадлежащее ей право на судебную защиту, выступая в качестве ответчика по рассматриваемому спору.

Ответчик в ходе судебного разбирательства занимал активную процессуальную позицию, возражая против заявленных требований и представляя соответствующие доказательства.

При таких обстоятельствах решение суда первой инстанции, принятое при  неполном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствии выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, подлежит отмене (част. 1 статьи 270 АПК РФ).

Судебные расходы в виде госпошлины по апелляционной жалобе в размере 3 000 руб. в силу статьи 110 АПК РФ подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 110, 258, 268, 269, 270 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение  Арбитражного суда Свердловской области от 27 августа 2018 года по делу № А60-37716/2018, принятое в порядке упрощенного производства, отменить.

В иске отказать.

Взыскать с ООО «Страховая медицинская компания «УГМК-Медицина» (ИНН 6661087851, ОГРН 1026605252871) в пользу ГБУЗ Свердловской области «Нижнесергинская центральная районная больница» (ОГРН 1026602053323, ИНН 6646000535) судебные расходы в виде госпошлины по апелляционной жалобе в размере 3 000 (Три тысячи) руб.

Постановление может быть обжаловано только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

 

Судья

Г.Н. Гулякова