АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

24 апреля 2024 года

Дело №

А56-42394/2023

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего  Малышевой Н.Н., судей Елагиной О.К.,             Пряхиной Ю.В.,

при участии от Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Николаевская больница» ФИО1 (доверенность от 31.05.2022), от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ФИО2 (доверенность от 13.10.2023 № Д-75-23), ФИО3 (доверенность от 10.07.2023 № Д-49/2023), 

рассмотрев 24.04.2024 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Николаевская больница» на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 18.10.2023 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.01.2024 по делу  № А56-42394/2023, 

 

у с т а н о в и л:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Компания), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Николаевская больница», адрес: 198510, Санкт-Петербург, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Учреждение), о взыскании            2 428 366,89 руб. задолженности.

Определением от 11.07.2023 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области, адрес: 188640, 

<

...>, каб. 526, ОГРН 

<

***>, ИНН

<

***>, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, адрес: 191311, Санкт-Петербург, Суворовский пр.,   д. 67, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, Комитет по Здравоохранению Ленинградской области, адрес: 191124, Санкт-Петербург, Лафонская ул., д. 6,  лит. А, ОГРН 

<

***>, ИНН

<

***>.

Решением суда первой инстанции от 18.10.2023, оставленным без изменения постановлением суда от 16.01.2024, заявленные требования удовлетворены.

В кассационной жалобе Учреждение, ссылаясь на незаконность и необоснованность судебных актов, нарушение судами норм материального и процессуального права, просит отменить решение и постановление, в удовлетворении иска отказать в полном объеме.

Податель жалобы утверждает, что суды не дали оценку тому, что после оказания Компанией застрахованным лицам медицинской помощи (в период с 01.01.2020 по 30.06.2020), направления счетов на оплату оказанных услуг и их оплаты, решением Комиссии от 05.02.2021 объем предоставления медицинской помощи для ответчика был скорректирован в меньшую сторону; первичный медико-экономический контроль направленных ответчиком реестров счетов на оплату медицинской помощи прошел без замечаний.

В отзыве на кассационную жалобу Компания просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

В судебном заседании представитель Учреждения поддержал доводы кассационной жалобы, а представитель  Компании, указав на правомерность судебных актов, просил оставить их без изменения.

Жалоба рассмотрена кассационным судом без участия иных представителей сторон, извещенных надлежащим образом о месте и времени слушания дела.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Судами установлено и из материалов дела следует, что между Компанией  и Учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № ГМф-22/183/18 (далее - Договор), по которому Учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТПОМС), а страховая организация оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТПОМС.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов медицинской помощи по ТПОМС, установленных решением комиссии по разработке ТПОМС (далее - Комиссия по разработке ТПОМС), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Аналогичное условие установлено частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и пунктами 21, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Комиссия по разработке ТПОМС Ленинградской области решением (протокол № 2) от 05.02.2021 на 2020 год утвердила для Учреждения плановые объемы финансирования оказанной медицинской помощи на уровне                               6 801 965,07 рублей, из которых: лечение пациентов в дневном стационаре -                          3 358 846,62 руб.; амбулаторно-поликлиническое лечение - 3 443 118,45 руб., из которых амбулаторно-поликлиническое лечение (лечебное) - 3 427 206,05 руб., амбулаторно-поликлиническое лечения (профилактическое) - 15 912,40 руб.

Учреждением в 2020 году за оказанные медицинские услуги были предъявлены счета на общую сумму 6 237 077,86 руб., из которых: амбулаторно-поликлиническое лечение (лечебное) - 6 215 198,31 руб., амбулаторно-поликлиническое лечения (профилактическое) - 21 879,55 руб. 

Компанией в течение 2020 года было перечислено в пользу Учреждения              6 434 495,16 руб.

Поскольку Комиссия по разработке ТПОМС скорректировала объемы финансирования для Учреждения по 2020 году, Санкт-Петербургский филиал            Компании 05.03.2021 провел повторный медико-экономический контроль счетов, выставленных Учреждением, и выявил нарушения по коду дефекта 5.3.2 «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» на сумму 2 788 550,28 руб. в соответствии с приложением № 51 к Тарифному соглашению по ОМС в Ленинградской области, утвержденному на 2020 год.

В соответствии с пунктом 153 Правил ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля.

На основании пункта 153 Правил ОМС, статьи 41 Закона № 326-ФЗ в марте 2021 года Компанией произведено удержание по результатам повторного медико-экономического контроля на сумму 360 183,39 руб. из финансирования за предыдущий период, в связи с чем на дату предъявления рассматриваемого иска общий размер задолженности по возврату целевых средств составил                                2 428 366,89 руб.

Суд первой инстанции исковые требования удовлетворил.

Апелляционный суд с выводами суда первой инстанции согласился, оставил его решение без изменения.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, установила следующее. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.   

Пунктом 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС. 

В силу пункта 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются между медицинскими организациями решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Правилами ОМС регламентирован порядок оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией.

Согласно пункту 122 Правил ОМС взаимодействие территориального фонда ОМС со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС.

В пункте 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

На основании части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Материалами дела подтвержден факт заключения Договора, по которому Учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках ТПОМС, а страховая организация оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТПОМС.

Исходя из анализа положений статьи 36 Закона № 326-ФЗ суды установили, что решение Комиссии по разработке ТПОМС, определяющее объемы финансирования оказываемой медицинской помощи в рамках ТПОМС, имеет характер нормативного акта, обязательного для исполнения всеми участниками отношений по оказанию и оплате медицинской помощи в рамках ТПОМС, в том числе для медицинских организаций (ответчик) и страховых медицинских организаций (истец).

Пунктом 20 положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением № 1 к Правилам ОМС, установлено, что решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены ТП ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля установлен, в частности Приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021           № 231н. 

Комиссия по разработке ТПОМС при повторном медико-экономическом контроле счетов выявила нарушения по коду дефекта 5.3.2  –  предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, – на сумму 2 788 550,28 руб. 

Учреждение не представило акты ТФОМС ЛО и (или) судебные акты, признающие незаконность актов медико-экономического контроля с выявленным нарушением по коду 5.3.2, следовательно, вышеуказанный механизм обжалования результатов медико-экономического контроля не использован медицинской организацией, поэтому решение Комиссии по разработке ТПОМС Ленинградской области от 05.02.2021 является обязательным для исполнения как со стороны Компании, так и со стороны Учреждения.

С учетом удержания 360 183,39 руб. на основании пункта 153 Правил ОМС из финансирования Учреждения за предыдущий период, судами правильно определена сумма задолженности Учреждения по возврату целевых средств, которая составила на дату предъявления рассматриваемого иска                            2 428 366,89 руб.

Выводы судов основаны на материалах данного дела, соответствуют нормам материального права, подлежащим применению к спорным правоотношениям. Все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судами установлены, представленные в материалы дела доказательства полно и всесторонне исследованы и оценены в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ.

Правовых оснований для иных выводов, в том числе для иной оценки представленных в материалы дела доказательств, у суда кассационной инстанции не имеется.

Приведенные в жалобе доводы не опровергают выводы судов, были предметом их рассмотрения и получили соответствующую правовую оценку.

С учетом изложенного решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены обжалуемых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного, руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 18.10.2023 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.01.2024 по делу  № А56-42394/2023 оставить без изменения, а кассационную жалобу Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Николаевская больница» - без удовлетворения.

 

 

Председательствующий

Н.Н. Малышева

Судьи

 

О.К. Елагина

 Ю.В. Пряхина