Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-5368/2017

г. Хабаровск

03 июля 2017 года

Резолютивная часть решения оглашена 26 июня 2017 года

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи А.И. Воронцова,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи С.В. Ступиной, 

рассмотрел в заседании суда дело по иску НУЗ «Отделенческая поликлиника на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 680038, 

<

...>)

к открытому акционерному обществу Страховая компания «Росно-МС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 680000, 

<

...>)

третье лицо: ХКФОМС (680000, 

<

...>)

о взыскании 631 878 руб. 22 коп.

при участии:

от истца: ФИО1, представитель по доверенности № 6д от 01.06.2017, ФИО2, представитель по доверенности № 06 от 10.01.2017,

от ответчика: ФИО3, по доверенности № Мс-88 от 01.01.2017, ФИО4, по доверенности № МС-49 от 01.01.2017

от третьего лица: ФИО5, представитель по доверенности № 12-08 от 09.01.2017

Негосударственное учреждение здравоохранение «Отделенческая поликлиника на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД» (далее – НУЗ «Отделенческая поликлиника», истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к открытому акционерному обществу Страховая компания «Росно-МС» (далее – ОАО СК «Росно-МС», ответчик) о взыскании 631 878 руб. 22 коп. долга за фактически оказанные медицинские услуги в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи за декабрь 2016 года.

Определением суда от 05.06.2017 по делу в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено ХКФОМС.

В судебном заседании представитель истца заявленные требования поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление. 

Представитель третьего лица с иском не согласился.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд

У С Т А Н О В И Л:

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 между  НУЗ «Отделенческая поликлиника на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД» (организация) и ОАО «СК «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) заключен договор № 049113, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В свою очередь, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п.5.1).

Из материалов дела видно, что в декабре 2016 года больницей оказаны гражданам медицинские услуги в рамках программы ОМС на общую сумму 3 793 123 руб. 36 коп., которые предъявлены ответчику к оплате (счёт № 7 от 30.12.2016, счёт № 12.1/12 от 30.12.2016).

Из них оплачено услуг на сумму 3 107 960 руб. 77 коп., в остальной части отказано в связи с превышением объема.

Претензию от 22.03.2017 ответчик отклонил.

Указанные обстоятельства явились основанием НУЗ «Отделенческая поликлиника» для обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Проанализировав материалы дела по правилам статьи 71 АПК РФ и подлежащие применению нормы права, суд счел исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (часть 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с частью 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, частью 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Факт оказания за декабрь 2016 года истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе размер задолженности за названные услуги подтверждается материалами дела и сторонами не оспаривается. Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено.

Превышение объемом оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами – увеличением числа обращений застрахованных. Отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам истец не вправе.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в его деятельности не выявлено, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Указанный вывод соответствует сложившейся правоприменительной практике (постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 04.03.2015 по делу № А05-5332/2014, постановление ФАС Московского округа от 14.07.2014 № Ф05-6607/2014 по делу № А40-118857/13, постановление ФАС Поволжского округа от 15.07.2013 по делу № А57-18688/2012), а также позиции Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в определениях от 03.12.2012 и 01.02.2013 № ВАС-151531.12 по делу № А51- 3376/2012, от 18.11.2013 № ВАС-14644/13 по делу № А57-18688/2012 и от 09.03.2011 № ВАС-2045111 по делу № A31-1 0016/2009, и Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069 по делу N А05-5332/2014.

Частью 6 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

Таким образом, требование истца о взыскании 631 878  руб. 22 коп.задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 № 049113 за декабрь 2016 года является обоснованным и подлежащим удовлетворению.

Доводы ответчика о оставлении иска без рассмотрения ввиду нарушения им претензионного порядка, установленного в статье 42 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, судом отклоняются, поскольку в настоящем случае истец не оспаривает акт страховой медицинской организации, вынесенного по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; а предъявил требование о взыскание о взыскании задолженности за фактически оказанные медицинские услуги, о чем страховая организация была уведомлена претензией от 22.03.2017.

Кроме того, по смыслу пункта 128 Правил выставление повторных счетов является правом медицинской организации, а не обязанностью, и не подлежит реализации в случае корректировки первоначально выставленные обществом счета содержали информацию, подлежащую уточнению и доработке отсутствуют.

На основании вышеизложенного суд полагает требование истца удовлетворить в полном объеме.

В соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить.

Взыскать с открытого акционерного общества Страховая компания «Росно-МС» в пользу НУЗ «Отделенческая поликлиника на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД» 631 878 руб. 22 коп. долга и расходы по уплате государственной пошлины в размере 15 638 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                              А.И. Воронцов