Дело № А11-11796/2021

25 августа 2022 года

г. Владимир

 

Резолютивная часть постановления объявлена 18.08.2022.

В полном объеме 

постановление

 изготовлено 25.08.2022.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Белышковой М.Б., судей Гущиной А.М., Москвичевой Т.В., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) на решение Арбитражного суда Владимирской  области от 06.04.2022 по делу                            № А11-11796/2021, принятое по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Гусь-Хрустальная городская больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области  от 23.06.2021, при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС».

В судебном заседании приняли участие представители Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области – ФИО2 на основании доверенности от 17.01.2022 №05-106 сроком действия на 1 год (т.2, л.д. 52) и общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС» – ФИО3 на основании доверенности от 09.03.2022 № 36/22 сроком действия до 29.03.2023 (т. 2 л.д. 62). 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Гусь-Хрустальная городская больница» надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного заседания, явку полномочного представителя в судебное заседание не обеспечило.

Исследовав материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд установил следующее. 

Обществом с ограниченной ответственностью «Капитал МС»  (далее - ООО «Капитал МС», страховая  медицинская организация) при  проведении медико-экономической экспертизы установлено, что в медицинской карте стационарного больного, принятого на госпитализацию государственным бюджетным  учреждением здравоохранения Владимирской области «Гусь-Хрустальная городская больница» (далее - ГБУ «Гусь-Хрустальная гор. больница», учреждение) отсутствуют результаты обследований -  консультации логопеда, психолога, физиотерапевта, инструктора ЛФК, что является  нарушением Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования приказом от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36),  код нарушения -4.2.

Результаты  медико-экономической  экспертизы отражены в акте от 19.03.2021 № 111619, в соответствии с которым  не подлежит оплате 5 722 руб. 51 коп.

Протокол разногласий, направленный ГБУ ««Гусь-Хрустальная гор. больница» в  адрес ООО «Капитал МС»,  страховой  медицинской организацией  отклонен, о чем учреждению сообщено письмом от 23.04.2021. 

Учреждение, не согласившись  с результатами   медико-экономической   экспертизы направило претензию  в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее - Фонд, заявитель, страхователь).

 Как  следует  из акта повторной медико-экономической экспертизы (реэкспертизы)  № 7 от  25.05.2021 экспертное заключение  ООО «Капитал МС» совпало  заключением Фонда.

Решением  Фонда от 23.06.2021 претензия  ГБУ «Гусь-Хрустальная гор. больница» оставлена без удовлетворения, финансирование  учреждения  подлежит уменьшению  на   5 722 руб. 51 коп. поступило письмо Фонда № КБ-03-1071 от 23.06.2021 о направлении решения, результатов реэкспертизы.

Учреждение обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения Фонда от 23.06.2021.

Решением Арбитражного суда Владимирской области от 06.04.2022 заявленные требования удовлетворены. 

При этом, руководствуясь статьями 71, 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ, Кодекс),

Положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской о Федерации" (далее – Федеральный  закон №326-ФЗ), Порядка №36, суд установил, что оспариваемое решение Фонда не  соответствует законодательству и нарушает права и законные интересы  ГБУ «Гусь-Хрустальная гор. больница» в сфере экономической  деятельности. 

Не согласившись с принятым судебным актом, Фонд обратился в арбитражный суд с апелляционной жалобой и дополнением к ней, в которых просит отменить решение суда и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на неправильное применение норм материального права.

Заявитель настаивает на правомерном  применении  кода  4.2 по результатам проведенной  повторной медико-экономической экспертизы, поскольку  Учреждением  нарушен Порядок оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения, утвержденным Приказом Минздрава России от 15.11.2012г. № 928н, (далее – Приказ Минздрава), так  как  в медицинской документации не отражено проведение всего комплекса мероприятий, предусмотренных пунктом 33 Приказа  Минздрава.

Фонд  указывает, что в нарушение Порядка № 36  и Приказа Минздрава в медицинской карте стационарного больного отсутствовали записи о ранних реабилитационных мероприятиях.

По мнению Фонда, исходя из определений медицинской помощи и медицинской услуги, указанных в Тарифном соглашении от 30.12.2019,  представленный  Учреждением  к оплате объём медицинской помощи не соответствует проведенному пациенту комплексу мероприятий.

Фонд считает, что судом ошибочно не принято во внимание, что  Приказом № 36 код дефекта 4.2. отнесен к разделу 4 «Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации».

Страховщик   обращает  внимание на то, что  медико-экономическая  экспертиза  направлена на установление соответствия объема предъявленных  к оплате  медицинских  услуг записям  в первичной медицинской документации.

Заявитель  считает ошибочным  вывод суда о том, что  нарушение   по  коду  4.2   может  быть установлено только в  ходе экспертизы  качества  медицинской помощи.   

Подробно доводы приведены заявителем в апелляционной жалобе и поддержаны представителем в судебном заседании.

Учреждение в отзыве на апелляционную жалобу указало на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, просило оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

ООО «Капитал МС» в отзыве на апелляционную жалобу поддержал  позицию  Фонда.  Представитель страховщика в судебном заседании поддержал  доводы, изложенные  в  отзыве. 

В силу части 3 статьи 156 АПК РФ апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие  представителя ГБУ «Гусь-Хрустальная гор. больница».

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, отзывах, заслушав в судебном заседании представителей  ООО «Капитал МС» и Фонда, Первый арбитражный апелляционный не установил правовых оснований для отмены решения суда первой инстанции.

В соответствии с частью 1 статьи 198 и частью 4 статьи 200 АПК РФ для признания решений (действий) органов, осуществляющих публичные полномочия и их должностных лиц недействительными (незаконными) необходимо одновременное наличие двух условий: несоответствие решений (действий) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение ими прав и законных интересов заявителя.

Частью  5 статьи 200 АПК РФ   предусмотрено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона N 326-ФЗ  участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15  Федерального закона N 326-ФЗ). 

На основании пункта 10 части 2 статьи 38  Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля. 

Частью 1 статьи 40  указанного Закона  определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального  закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 41  Федерального закона  №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40  Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Федерального  закона N 326-ФЗ).

В соответствии  с  частью  6 статьи  10 указанного Закона    экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Приложение 8 к Порядку № 36 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В разделе 4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) "Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации" включен код дефекта 4.2 - Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4.2 Приложения N 8 Приказа N 36  отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинских услуг, предусмотрено снижение стоимости на 10% за каждый случай оказания медицинской помощи.

Суд первой   инстанции обоснованно   указал, что  указанный дефект мог быть установлен только при проведении контроля качества оказанной медицинской помощи, однако,  в рассматриваемом   случае,  экспертиза качества медицинской помощи в рамках контроля не проводилась.

Кроме того, с  25.05.2021 вступил в законную силу Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.04.2021 N 38н (далее – Приказ № 38),  в соответствии   с которым  Порядок  № 36 признан  утратившим  силу. 

Таким  образом, как на момент проведения Фондом повторной  медико-экономической экспертизы (реэкспертизы), так  и на  момент    принятия   оспариваемого   решения действовал Приказ № 38.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н, вступившим   в законную  силу также  с  25.05.2021, утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок N 231н).

Приложением к Порядку N 231н предусмотрены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), среди которых   не  упомянут код нарушения  4.2. 

В соответствии с тарифным соглашением от 20.01.2021, заключенным между Департаментом здравоохранения Владимирской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Владимирской области, Владимирской областной организацией профессионального союза работников здравоохранения РФ, страховыми медицинскими организации, функционирующие в сфере ОМС Владимирской области и Региональной общественной организацией "Врачебная палата Владимирской области" единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования является случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного.

Поэтому суд первой инстанции обоснованно  указал, что из буквального толкования указанных документов следует, что объем медицинской помощи  измеряется не количеством консультаций специалистов, а рассчитывается исходя из количества случаев госпитализации. При этом количество консультаций может быть оценено только в рамках экспертизы качества медицинской помощи.

Указанный правовой подход соответствует положениям Порядка № 231н, прямо относящего отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи к нарушениям, выявляемым при проведении экспертизы качества медицинской помощи (пункт 3.11).

Поэтому оспариваемое  решение Фонда   от  23.06.2021, основанное на  результатах повторной  медико-экономической  экспертизы, предусматривающее уменьшение  финансирования  ГБУ «Гусь-Хрустальная гор. больница», не соответствует требованиям действующего законодательства и нарушает права и законные интересы Учреждения в сфере  экономической деятельности, что послужило  основанием  для    признания  его    недействительным. 

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что Арбитражный суд Владимирской области принял законное и обоснованное решение, полно и правильно установил обстоятельства дела, применил нормы материального права, подлежащие применению, в связи с чем оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.

Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, получили надлежащую правовую оценку суда первой инстанции с учетом требований статьи 71 АПК РФ, и не опровергают законность и обоснованность обжалуемого судебного акта.

Арбитражный суд Владимирской области полно выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, его выводы соответствуют обстоятельствам дела, нормы материального права применены правильно.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ, судом первой инстанции не допущено.

С учетом изложенного апелляционная жалоба Фонда по приведенным в ней доводам удовлетворению не подлежит.

Фонд на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Владимирской  области от 06.04.2022 по делу № А11-11796/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья

М.Б. Белышкова

Судьи

А.М. Гущина

 

Т.В. Москвичева