ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

г. Москва

06.12.2021

Дело № А40-154323/2020

 

Резолютивная часть постановления объявлена 29.11.2021 

Полный текст постановления изготовлен  06.12.2021

 

Арбитражный суд Московского округа

в составе: 

председательствующего-судьи  Голобородько В.Я.,

судей Шишовой О.А., Петровой В.В.

при участии в заседании:

от истца: ФИО1 по дов от 25.01.21

от ответчика: ФИО2 по дов от 18.01.21

от третьего лица: ФИО3 от 11.01.2021

рассмотрев 29.11.2021 в судебном заседании кассационную жалобу ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко»  

на постановление от 02.08.2021

Девятого арбитражного апелляционного суда

по иску ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» к ООО «СК «Согаз-Мед»

о взыскании,

третье лицо: МГФОМС, 

 

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» обратилось в Арбитражныи? суд города Москвы с исковым заявлением к ООО «СК «Согаз-Мед» о взыскании задолженности в размере 177 045 руб. 70 коп.

Решением суда от 23.04.2021 исковые требования удовлетворены. Не согласившись с принятым по делу решением, ответчик и третье лицо обратились с апелляционными жалобами. Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 02.08.2021 решение Арбитражного суда города Москвы отменено, в удовлетворении исковых требований отказано.

ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просил отменить постановление суда апелляционной инстанции, оставить в силе судебный акт суда первой инстанции, поскольку судом апелляционной инстанции была допущена неверная оценка представленных в материалы дела доказательств.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы кассационной жалобы, представитель ответчика и третьего лица возражали против ее удовлетворения.

Изучив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального права и соблюдение норм процессуального права при вынесении обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены постановления суда апелляционной инстанции, в связи со следующим.

Как установлено судами, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Главныи? военныи? клиническии? госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко» Министерства обороны России?скои? Федерации и страховое медицинское общество с ограниченнои? ответственностью ВТБ Медицинское страхование 31.12.2019 заключили договор на оказание и оплату медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию ОМС-7338119/51-08, согласно которому истец обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальнои? программы обязательного медицинского страхования, а ООО ВТБ МС - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальнои? программои? обязательного медицинского страхования.

Аналогичныи? договор 31.12.2019 за №ДГ-19-236 заключен между истцом и ответчиком.

Между Госпиталем и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 31.03.2020 заключено дополнительное соглашение, согласно п.1 которого с 26.03.2020 обязательства по договору перешли к ответчику, являющемуся правопреемником ООО ВТБ МС и с указаннои? даты осуществляет права и обязанности в рамках договора от 31.12.2019 №ДГ-19-236.

Во исполнение условии? договоров истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам и 14.02.2020 предоставил ответчику (в лице ООО ВТБ МС) паспорт счета №100196175 на сумму 6 076 243,86 руб. и (в лице АО «СОГАЗ-Мед») паспорт счета №100196178 на сумму 1 236 627,65 руб.

ООО ВТБ МС и АО СК «СОГАЗ-Мед» не приняли к оплате медицинские услуги, оказанные застрахованному гражданину в январе 2020 года, основанные на актах медико-экономического контроля: - № 814383R2010 от 20.02.2020 (ФИО4, 3 амбулаторное исследование ПЭТ КТ, полис обязательного медицинского страхования №770000 915075025) на сумму 69 487,29 руб.; №814383S7010 от 20.02.2020 (ФИО5, история болезни № 23/20, полис обязательного медицинского страхования № 5 054930886000084) на сумму 107 558,41 руб.

Данные услуги ответчиком оплачены не были в виду наличия нарушении?: в первом случае - по коду нарушения 5.7.5. - «Регистрация услуги на период госпитализации пациента по МС», во втором случае - по коду нарушения 5.4.1. - «Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление».

Истец полагал, что отказ в оплате оказаннои? медицинскои? услуги в отношении гражданина ФИО4 по п.5.7.5. (Регистрация услуг на период госпитализации пациента по МС) не обоснован по причине того, что данное требование содержит запрет на оплату по причине амбулаторных посещении? застрахованным в период его пребывания в условиях стационара, дневного стационара, за исключением дня поступления и выписки из стационара, а также консультации? в других медицинских организациях. Госпиталем застрахованному ФИО4 было проведено исследование ПЭТ КТ, что признается осуществлением консультации пациента в другои? медицинскои? организации, в связи с чем данная услуга подлежит оплате Госпиталю в рамках ОМС.

Согласно истории болезни Аникеевои?, 04.01.2020 она вынужденно обратилась в КДЦ Госпиталя за первичнои? специализированнои? помощью по причине травмирования правои? ноги при нахождении на отдыхе, было принято решение об экстреннои? госпитализации травматологом приемного отделения по результатам осмотра.

Факт оказание госпиталем пациенту медицинскои? услуги в соответствии с программои? ОМС и размер задолженности не оспаривается.

Ответчиком доказательства погашения задолженности в материалы дела не представлены.

Удовлетворяя исковые требования, суд первои? инстанции исходил из того, что истцом услуги оказывались, расходы подлежат возмещению в полном объеме.

Суд апелляционной инстанции посчитал, что судом не исследованы доказательства, представленные ответчиком и третьим лицом, опровергающие довод истца о необоснованном отказе ему в оплате медицинскои? помощи в размере 107 558,41 руб. по случаю оказания медицинскои? помощи застрахованному лицу Аникеевои? Е.Н. в январе 2020 года.

Так судом апелляционной инстанции установлено, что ответчиком в материалы дела представлены скриншоты посылок из автоматизированнои? информационнои? системы обязательного медицинского страхования (АИС 2 ОМС) г. Москвы на 16 л., подтверждающие, что на этапе принятия счета за январь 2020 ответчик доводил до сведения истца о допущенном им нарушении по коду 5.1.4, в связи с чем невозможно было принять счет к оплате. Данныи? факт истцом признается, кроме того, подтвержден Московским городским фондом обязательного медицинского страхования в отзыве на исковое заявление.

Никаких деи?ствии? для исправления ошибки предпринято не было, в связи с чем ответчик, руководствуясь положениями ч.2, 3 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 No326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в России?скои? Федерации», выявив в ходе медико-экономического контроля нарушение, вынужден был отклонить данную медицинскую услугу от оплаты.

Согласно п.п.5, 6 ст.14 Закона №326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинскои? помощи и поступающие в СМО (средства обязательного медицинского страхования) являются средствами целевого финансирования (целевыми средствами).

Данное обстоятельство подтверждается правовои? позициеи? Конституционного Суда России?скои? Федерации, изложеннои? в Определении от 20.12.2016 №2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинскои? помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ осуществляется при участии страховои? медицинскои? организации, которая за счет целевых средств, предоставленных еи? через территориальныи? фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинскои? помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Оплата медицинскои? помощи не в соответствии с законодательством ОМС и условиями договора будет являться для ответчика нецелевым расходованием средств, за что Территориальныи? фонд ОМС вправе наложить штрафные и иные санкции на ответчика.

Пунктом10 ч.2 ст.38 Федерального закона №326-ФЗ на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условии? оказания медицинскои? помощи.

Согласно ч.ч.2, 3 ст.40 Федерального закона №326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономическии? контроль.

В силу ч.ч.2, 3 ст.40 Федерального закона №326-ФЗ медико-экономическии? контроль - это установление соответствия сведении? об объемах оказаннои? медицинскои? помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинскои? организациеи? реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальнои? программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты. Приказом Федерального Фонда ОМС от 28.02.2019 №36 утвержде?н Порядок организации и проведения контроля объе?мов, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Перечень основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи (уменьшения оплаты медицинскои? помощи), на которыи? имеется ссылка в ч.1 ст.41 Закона №326-ФЗ, приведен в Приложении №8 к Порядку контроля №36.

В данном Перечне содержится нарушение под кодом 5.1.4 - «Некорректное заполнение полеи? реестра счетов».

Ответчиком в соответствии со ст.ст.40, 41 Федерального закона № 326-ФЗ, Порядком контроля №36, п.п.4.1, 4.3 договора на основании счета и реестра счета представленных истцом, проведен медико-экономическии? контроль, по результатам которого ответчиком было выявлено нарушения и применена финансовая санкция в виде неоплаты медицинскои? помощи, предусмотренная Федеральным Законом №326-ФЗ и договором.

В соответствии с ч.2 ст.41 Федерального закона №326-ФЗ размеры неоплаты, неполнои? оплаты затрат на оказание медицинскои? помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящеи? частью, указываются в Тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч.2 ст.30 настоящего Федерального закона.

В Определении от 17.12.2015 №306-КГ15-17001, Верховныи? Суд России?скои? Федерации указал, что Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитан на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц.

Таким образом, положения Тарифного соглашения, устанавливающие условия оказания медицинскои? помощи медицинскими организациями в рамках Территориальнои? программы обязательного медицинского страхования и способы оплаты медицинскои? помощи обязательны как для истца, так и для ответчика.

По результатам проведенного МЭК ответчиком применен код дефекта 5.1.4 Приложения №13.1 к Тарифному соглашению на оплату медицинскои? помощи, оказываемои? по Территориальнои? программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2020 год от 30.12.2019 «Некорректное заполнение полеи? реестра счетов», поскольку в поленаправление LPUORD вышеуказанных МС в счете ГВКГ им. Н. Н. Бурденко за январь 2020 год указан идентификатор 2240 - ФГБУЗ КБ №85 ФМБА РОССИИ, направление пациентам выдано другим ведомством.

Выявленные в реестре счета нарушение зафиксировано в акте МЭК (имеется в материалах дела, приложено к отзыву на исковое заявление).

Результаты медико-экономического контроля своевременно направлены в адрес истца с указанием конкретных основании? для неоплаты, отраженных в табличнои? форме акта, что не оспаривается истцом.

Таким образом, учитывая факт допущенного нарушения истцом и его бездеи?ствие при неоднократных попытках ответчика предоставить истцу возможность произвести корректировку счета, у ответчика отсутствовали правовые основания для оплаты некорректного счета, задефектованного на этапе медико-экономического контроля.

Истец также утверждает, что ответчик необоснованно отказал в оплате медицинскои? помощи в размере 69 487,29 руб. по случаю оказания медицинскои? помощи застрахованному лицу ФИО4 в январе 2020 годе.

Суд первои? инстанции, взыскивая задолженность по данному случаю с ответчика, указал, что «Госпиталем застрахованному ФИО4 было проведено исследование ПЭТ/КТ, что признается осуществлением консультации пациента в другои? медицинскои? организации, в связи с чем данная услуга подлежит оплате Госпиталю в рамках ОМС.

Судом апелляционной инстанции установлено, что позитронно-эмиссионная томография не является консультациеи?, поскольку согласно СанПин 2.6.1 3288-15 «Гигиенические требования по обеспечению радиационнои? безопасности при подготовке и проведении позитроннои? эмиссионнои? томографии», утвержде?ннои? постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 20.07.2015 №31, позитронно-эмиссионная томография является методом диагностического исследования.

Таким образом, ПЭТ/КТ является не консультациеи?, а инструментальным исследованием, в связи с чем ответчик, выявив по результатам МЭК нарушение по коду дефекта 5.7.5 («Нарушения, связанные с необоснованным включением в реестр счетов медицинскои? помощи: амбулаторных посещении? в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультации? в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинскои? помощи»), задефектовал его и отклонил от оплаты.

Данное нарушение содержится как в Приложении №13.1 к Тарифному соглашению на оплату медицинскои? помощи, оказываемои? по Территориальнои? программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2020 год от 30.12.2019, так и в Перечне основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи (уменьшения оплаты медицинскои? помощи) (Приложение №8 к Порядку контроля No36, утв. Приказом Федерального Фонда ОМС от 28.02.2019).

Выявленные в реестре счета нарушение зафиксировано в акте МЭК (имеется в материалах дела, приложено к отзыву на исковое заявление).

В соответствии с ч.10 ст.40 Федерального закона №326-ФЗ результаты контроля объемов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи по ОМС являются основанием для принятия мер, предусмотренных ст.41 указанного Закона.

Статьеи? 41 Федерального закона №326-ФЗ установлен порядок применения санкции? к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи.

В соответствии с ч.1 ст.41 Федерального закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинскои? помощи, оказаннои? медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинскои? помощи по ОМС, перечнем основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи либо уменьшению оплаты медицинскои? помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи.

Таким образом, медицинская помощь, оказанная с нарушениями, оплате за счет средств ОМС не подлежит.

Доводы, приведенные в кассационной жалобе по существу сводятся к требованию признать иную оценку представленных доказательств обоснованной, что не согласуется с компетенцией суда округа.

Нормативных оснований ошибочности вывода суда апелляционной инстанции заявитель не приводит.

Однако суд округа считает, что суд апелляционной инстанции допустил излишнюю квалификацию в части признания действий (бездействия) заявителя кассационной жалобы, злоупотреблением правом. Отсутствие действий истца после получения уведомления о некорректности представленных данных, по взаимодействию с ответчиком или иному оспариванию такого ответа не является обстоятельством достаточным для вывода о том, что истец злоупотребляет своими правами, оспаривая отказ ответчика в судебном порядке.

Суд кассационной инстанции считает, что выводы судов не противоречат фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам и основаны на правильном применении норм материального и процессуального права. При этом выводы суда об установленных обстоятельствах основаны на доказательствах, указание на которые содержится в обжалуемом судебном акте и которым дана оценка в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Принимая во внимание изложенное, предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для изменения или отмены обжалуемого в кассационном порядке постановления суда апелляционной инстанции по делу не имеется.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд  

 

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 02.08.2021 по делу № А40-154323/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий-судья                                     В.Я. Голобородько

 

Судьи:                                                                                 О.А. Шишова

 

                                                                                              В.В. Петрова