Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-6302/2020

г. Хабаровск

14 сентября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 03.09.2020.

Арбитражный суд Хабаровского края

в составе судьи Гребенниковой Е.П.

при ведении протокола судебного заседания

секретарём судебного заседания ФИО1 

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 682800, 

<

...>)

о взыскании 523 996 руб. 30 коп.

У С Т А Н О В И Л:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее — истец, Страховая компания) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее — ответчик, Больница) о взыскании штрафных санкций в размере 523 996 руб. 30 коп.

Определением Арбитражного суда Хабаровского края от 15.05.2020 исковое заявление принято к производству в порядке упрощенного производства.

Определением от 08.07.2020 изменен порядок рассмотрения дела, суд перешёл к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Дело рассмотрено в судебном заседании, открытом непосредственно после завершения предварительного судебного заседания c согласия представителей сторон.

В судебном заседании истец на удовлетворении исковых требований настаивал по доводам искового заявления и возражений на отзыв.

Представитель ответчика возражал относительно удовлетворения иска по доводам, изложенным в отзыве и письменных дополнениях к нему. 

Судом по материалам дела установлены следующие обстоятельства.

Между ООО ВТБ МС и Больницей был заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи от 29.12.2017 № 058118 (далее — Договор).

26.03.2020 ООО ВТБ МС реорганизовано в форме присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в связи с чем все права и обязанности по Договору перешли к истцу. 

Согласно пункту 1 Договора Больница обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а  страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3 Договора страховая организация обязуется проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Больнице в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон об ОМС) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Больницу в сроки, определённые порядком организации контроля.

Страховой организацией в соответствии со ст.ст. 39, 40 Закона об ОМС, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» (далее - Приказ №230), Договором на основании предоставленной ответчиком медицинской документации проведена медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

По результатам указанной экспертизы установлено несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. Код дефекта - 4.6, что отражено в соответствующих актах МЭЭ.

Названный код дефекта оказания медицинской помощи предусмотрен перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 8 к Порядку № 230).

На основании указанных актов экспертизы страховой организацией применены финансовые санкции по коду дефекта 4.6. в размере 100 % от размера подушевого норматива финансового обеспечения в соответствии с Приложением № 30 к «Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2017 год» в общем размере 523 996 руб. 30 коп.

Штраф в указанном размере в добровольном порядке Больницей оплачен не был, что послужило основанием для обращения Страховой компании в арбитражный суд с исковым заявлением о его взыскании. 

В соответствии с п. 1 ст. 40 Закона об ОМС контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из положений ст. 40 Закона № 326-ФЗ также следует, что контроль качества оказания услуг медицинскими организациями осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

В соответствии с Порядком контроля № 230, действовавшем в период спорных правоотношений, к контролю объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной  застрахованному   лицу   медицинской   помощи   условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок контроля № 230 определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Из положений раздела III Порядка контроля № 230 следует, что медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях, в том числе проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчёта их стоимости в соответствии с методикой расчёта тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В рассматриваемом случае при проведении медико-экономической экспертизы специалистами-экспертами выявлены нарушения п. 4.6 приложения 8 к Приказу № 230 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, которые выразились в следующем.

1. Представленные на оплату медицинские услуги не могли быть оказаны пациентам ввиду летального исхода: 

Акт МЭЭ № 85049 от 29.05.2018 - на оплату предъявлены услуги - посещение врача от 02.06.2017. Дата смерти пациента - 23.05.2017;

Акт МЭЭ № 85050 от 29.05.2018 - На оплату предъявлены услуги - посещение врача от 09.01.2017. Дата смерти пациента - 05.01.2017;

Акт МЭЭ № 85051 от 29.05.2018. На оплату предъявлены услуги в период с 10.01.2017 по 16.01.2017. Дата смерти пациента - 14.10.2016.

2. Представленные на оплату медицинские услуги не подтверждены записями в медицинской документации на момент проведения экспертизы:

Акт МЭЭ № 84581 от 06.09.2018. На оплату предъявлены услуги - посещение терапевта от 04.07.2018. Записи в медицинской документации на момент проведения МЭЭ отсутствуют;

Акт МЭЭ № 84582 от 06.09.2018. На оплату предъявлены услуги - посещение терапевта от 23.07.2018. Записи в медицинской документации на момент проведения МЭЭ отсутствуют;

Акт МЭЭ № 84583 от 06.09.2018. На оплату предъявлены услуги - посещение эндокринолога от 05.07.2018. Записи в медицинской документации на момент проведения МЭЭ отсутствуют;

Акт МЭЭ № 84585 от 06.09.2018. На оплату предъявлены услуги - посещение акушера-гинеколога от 25.06.2018. Записи в медицинской документации на момент проведения МЭЭ отсутствуют.

Акт МЭЭ № 84596 от 06.09.2018. На оплату предъявлены услуги - профилактический медицинский осмотр (диспансеризация), по результатам которого установлен диагноз 111.9 - Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности. Согласно записям в медицинской документации у пациента выявлен артроз коленного сустава.

3. Один случай обращения пациента предъявлен на оплату как два разных обращения: акты МЭЭ №№ 84577, 84578, 84579, 84580, 84584, 84586, 84587, 84588, 84590 - 84594 от 06.09.2018.

4. На оплату по реестрам счетов предъявлены услуги, фактические не оказанные медицинской организацией при прохождении диспансеризации:

Акт МЭЭ № 84598 от 06.09.2018. В нарушение п. 13 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 26.10.2017 № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения» не выполнены (не подтверждены документально) в обязательном порядке анкетирование пациента, электрокардиография, индивидуальное профилактическое консультирование.

Аналогично по актам МЭЭ №№ 84602, 84603, 84606 - 84608, 84610, 84611 от 06.09.2018.

Не оспаривая установленные по результатам медико-экономической экспертизы нарушения, отражённые в указанных актах, ответчик указывает, что характер нарушений выявленных по результатам МЭЭ свидетельствует о том, что они были допущены в результате ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчётной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности. В связи с чем полагает, что основания для начисления и взыскания штрафов в данном случае отсутствуют. Также ответчик указывает, что размер штрафа является чрезмерно высоким и несоразмерным последствиям допущенных ответчиком нарушений (общая сумма штрафа более чем в 6 раз превышает сумму предъявленных на оплату счетов). В связи с этим просит снизить размер штрафа, применив положения ст. 333 ГК РФ.

Как указано выше, основанием для привлечения Больницы к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явились нарушения, квалифицированные страховой компанией по коду дефекта 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов).

При этом, в соответствии с частью 8 статьи 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

В соответствии с пунктом 66 Приказа № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом случае такие нарушения (оказание медицинской помощи ненадлежащего качества) установлены согласно актам МЭЭ от 06.09.2018 №№ 84598, 84602, 84603, 84606, 84607, 84608, 84610, 84611, совокупный размер штрафа по которым составляет 137 179,20 руб.

Характер нарушений отражённых в иных названных выше актах указывает на отсутствие оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной в частности частью 8 статьи 39 Закона об ОМС.

В соответствии с п. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

В силу п. 1 ст. 333 ГК РФ если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в Постановлении от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 и 55  Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила её дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Аналогичная позиция изложена в Постановлении Президиума ВАС РФ от 14.02.2012 № 14379/11 и Определения Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Таким образом, руководствуясь правовой позицией высших судебных органов, арбитражный суд, принимая во внимания приведённые ответчиком в обоснование заявленных ходатайств доводы, а также принцип справедливости, соразмерности, пропорциональности государственного принуждения, с учётом характера совершенного правонарушения, уменьшает размер штрафных санкций, подлежащих взысканию по актам МЭЭ от 06.09.2018 №№ 84598, 84602, 84603, 84606, 84607, 84608, 84610, 84611 до 25 000 рублей.

Если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам ст. 333 ГК РФ на основании заявления ответчика, расходы истца по государственной пошлине не возвращаются в части сниженной суммы из бюджета и подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учёта её снижения (п. 9 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81).

Вместе с тем принимая во внимание социальную значимость и имущественное положение ответчика, суд по ходатайству его представителя на основании положений п. 2 ст. 333.22 НК РФ уменьшает размер государственной пошлины, подлежащей отнесению на ответчика до 2000 рублей.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штраф в размере 25 000 руб., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 2 000 руб.

Возвратить акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 11 480 рублей.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объёме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, а также в кассационном порядке в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев с даты вступления решения  в законную силу, если решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                                   Е.П. Гребенникова