ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-210901/2016

24 января 2018 года

г. Москва

Резолютивная часть постановления объявлена 17 января 2018 года 

Полный текст постановления изготовлен 24 января 2018 года

Арбитражный суд Московского округа

в составе: 

председательствующего-судьи Беловой А.Р.,

судей Кольцовой Н.Н., Ядренцевой М.Д.,

при участии в заседании:

от истца – ООО «Фрезениус Нефрокеа»: ФИО1, по доверенности от доверенности от 27.12.2017

от ответчика – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: ФИО2, по доверенности от 12.12.2016 № 102

от третьего лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области: не явилось, извещено

рассмотрев 17 января 2018 года в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа» 

на решение от 11 июля 2017 года

Арбитражного суда города Москвы,

принятое судьей Гедрайтис О.С., 

на постановление от 15 сентября 2017 года

Девятого арбитражного апелляционного суда,

принятое судьями Проценко А.И., Левиной Т.Ю., Семикиной О.Н.,

по иску общества с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа»

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

о взыскании задолженности

третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа» (далее – ООО «Фрезениус Нефрокеа», истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ответчик) о взыскании задолженности в размере 219 384 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2013 № 12/ОМ/0125/13.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – третье лицо).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 11 июля 2017 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 15 сентября 2017 года решение Арбитражного суда города Москвы от 11 июля 2017 года оставлено без изменения.

Законность принятых по делу судебных актов проверяется в порядке статьи 274 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по кассационной жалобе ООО «Фрезениус Нефрокеа», которое просит решение Арбитражного суда города Москвы от 11 июля 2017 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 15 сентября 2017 года отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В обоснование приведенных в кассационной жалобе доводов ООО «Фрезениус Нефрокеа» ссылается на то, что ответчик имеет право применять финансовые санкции к истцу только при осуществлении проверки и оформлении ее результатов в строгом соответствии с Порядком проведения проверок и при наличии факта дефекта оказания медицинской помощи.

Как указывает ООО «Фрезениус Нефрокеа», ответчик за пределами своей компетенции, в отсутствии экспертов качества медицинской помощи, осуществлял контроль дефектов оформления первичной медицинской документации, препятствующих проведению экспертизы качества медицинской помощи.

ООО «Фрезениус Нефрокеа» также указывает на то, что письмо ФФОМС от 29.06.2015 не может быть приравнено к документам нормативного характера.

До судебного заседания от ответчика поступил отзыв на кассационную жалобу, который приобщен судебной коллегией к материалам дела.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель ООО «Фрезениус Нефрокеа» поддержал приведенные доводы и требования своей кассационной жалобы. Представитель АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по доводам кассационной жалобы возражал, просил оставить судебные акты без изменения.

В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о принятии кассационной жалобы ООО «Фрезениус Нефрокеа» к производству, о месте и времени судебного заседания была размещена на общедоступных сайтах Арбитражного суда Московского округа http://www.fasmo.arbitr.ru и http://kad.arbitr.ru в сети «Интернет».

Надлежащим образом извещенное о месте и времени судебного разбирательства третье лицо явку своего представителя в суд кассационной инстанции не обеспечило, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела в отсутствие указанного лица.

Обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав представителей истца и ответчика, изучив материалы дела, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов ввиду следующего.

Как установлено судами обеих инстанций, 25.01.2013 между истцом – ООО «Фрезениус Нефрокеа» (медицинская организация) и ответчиком – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ГМФ 12/ОМ/0125/13, в соответствии с условиями которого медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам (п. 1 договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам в пределах объемов в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, путем перечисления финансовых средств на счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца (п. 4.1 договора). Аванс перечисляется до двадцатого числа каждого месяца в размере средств указанных в заявке на авансирование (п. 4.2 договора).

Медицинской организацией в порядке, предусмотренном заключенным договором, оказаны услуги и представлен счет от 31.12.2014 № 00848 и реестр счета страховой медицинской организации на оплату оказанных услуг в декабре 2014 года в общей сумме 10 521 544 руб., который оплачен страховой медицинской организацией в полном объеме.

По результатам проверки страховая медицинская организация предоставила медицинской организации акты медико-экономической экспертизы без даты и номера согласно реестру актов МЭЭ от 26.01.2015 № 2500.

Медицинская организация не согласилась с наличием дефекта и уменьшением оплаты оказанной помощи, в связи с чем вернула акты МЭЭ и реестр актов МЭЭ в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий от 19.02.2015 № 02/Мурм.

В дальнейшем медицинской организацией оказаны услуги и представлен счет от 31.03.2015 № 00883 и реестр счета страховой медицинской организации на оплату оказанных услуг за период с 01.01.2015 по 31.03.2015 в общей сумме 33 155 957 руб. 74 коп.

Страховой медицинской организацией услуги оплачены частично в размере 32 936 573 руб. 74 коп., сумма в размере 219 384 руб. ответчиком до настоящего времени не оплачена со ссылкой на то, что указанная в акте медико-экономической экспертизы сумма удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи.

Полагая удержание спорной денежной суммы незаконной, истец обратился в суд с настоящим иском о взыскании задолженности в размере 219 384 руб.

Суды первой и апелляционной инстанций, исходя из фактических обстоятельств дела и оценив в совокупности представленные сторонами доказательства в соответствии с требованиями статей 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проанализировав в соответствии с требованиями статьи 431 Гражданского кодекса Российской Федерации условия заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, руководствуясь положениями статей 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 9, 37, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, пришли к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований, установив, что зафиксированное в реестре актов МЭЭ от 26.01.2015 № 2500 нарушение (дефект), включенное в перечень под кодом 4.2, является основанием либо для отказа в оплате медицинской помощи, в данном случае удержание финансовых санкций ответчиком по результатам медико-экономической экспертизы за медицинские услуги, оказанные истцом в декабре 2014 года, составило 219 384 руб. 

Оснований не согласиться с выводами судов кассационная коллегия не усматривает и признает, что судами установлены все существенные обстоятельства дела, правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, применены правильно и спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм процессуального права.

Довод кассационной жалобы о несоблюдении ответчиком порядка проведения контроля, был предметом рассмотрения суда апелляционной инстанции и ему дана надлежащая правовая оценка.

Суд апелляционной инстанции указал на то, что одной из ключевых задач проведенной ответчиком проверки в форме медико-экономической экспертизы является выявление дефектов и нарушений допущенных медицинской организацией при оформлении сопутствующих документов в ходе оказания медицинских услуг застрахованным лицам.

При проверке ответчиком были выявлены дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) (п. 4.2 приложения № 8 к приказу № 230).

Указанный в реестре актов МЭЭ от 26.01.2015 № 2500 код дефекта 4.2. отражает характер и причину допущенных истцом нарушений в ходе оказания медицинской помощи. В реестре актов МЭЭ также указаны конкретные номера историй болезни, по которым проведена экспертиза, в том числе по которым выявлены допущенные нарушения с указанием кода нарушения. Таким образом, частота выявленных нарушений в полном объеме отражена в реестре актов и в направленных страховой медицинской организацией актах МЭЭ.

Довод кассационной жалобы о том, что ответчик за пределами своей компетенции осуществлял контроль дефектов оформления первичной медицинской документации, также подлежит отклонению как документально не подтвержденный, поскольку оснований сомневаться в квалификации лица, проводившего медико-экономическую экспертизу, не имеется.

Довод кассационной жалобы о том, что письмо ФФОМС от 29.06.2015 не может быть приравнено к документам нормативного характера, является несостоятельным, поскольку, как правильно указано судом апелляционной инстанции, рекомендательный характер письма ФФОМС от 29.06.2015 № 3608/30-5 не означает запрет какой-либо из сторон на его применение.

Таким образом, доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, полно и всесторонне исследованы судебной коллегией и в соответствии со статьями 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отклонению, поскольку основаны на ошибочном толковании закона, не опровергают обстоятельств, установленных судами при рассмотрении настоящего дела, не влияют на законность обжалуемых судебных актов и не подтверждены надлежащими доказательствами, а по сути направлены на переоценку выводов судов первой и апелляционной инстанций, что в силу статьи 286 и части 2 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не допускается при рассмотрении спора в суде кассационной инстанции.

Нормы процессуального права, несоблюдение которых является безусловным основанием для отмены судебного акта в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судами первой и апелляционной инстанций не нарушены. 

При указанных обстоятельствах, суд кассационной инстанции не установил оснований для изменения или отмены обжалуемых судебных актов, предусмотренных в статье 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 11 июля 2017 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 15 сентября 2017 года по делу № А40-210901/16 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа» – без удовлетворения.

Председательствующий-судьяА.Р. Белова

Судьи:Н.Н. Кольцова

М.Д. Ядренцева