АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-6483/2021

13 декабря 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 06 декабря 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 13 декабря 2022 года

Арбитражный суд Новгородской области в составе: судьи  Высокоостровской А.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Вилочкиной Н.В.

рассмотрев в судебном заседании путем использования системы веб-конференции дело по исковому заявлению:

общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 173000, Великий Новгород, ул. Псковская, д. 15) 

к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» в лице Новгородского филиала (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 115162, 

<

...>; адрес филиала: 173000, 

<

...>),

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 173015, 

<

...>)

о взыскании 33 885 руб. 74 коп.

третьи лица:

Правительство Новгородской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173005, 

<

...>);

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области в лице председателя Комиссии

при участии

от истца: ФИО1 - представителя по доверенности от 17.10.2022, паспорт;  ФИО2 - представителя по доверенности от 17.10.2022, удостоверение;

от ООО «АльфаСтрахование - ОМС»: ФИО3 – представителя по доверенности №54 от 15.12.2021, 

от Фонда: ФИО4 – представителя по доверенности № 2 от 11.01.2022, ФИО5 – представителя по доверенности № 18 от 12.07.2022,

от третьих лиц:

от Правительства Новгородской области: ФИО6 – представителя по доверенности от 14.11.2022 № 01-55/51;

от Комиссии: представитель не явился,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (далее – истец, Медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» (далее - ответчик-1, Страховая медицинская организация) и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее - ответчик-2, Фонд) о взыскании солидарно с ответчиков 1 063 399,35 руб., в том числе:

- 1 050 717,60 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №31 от 20.01.2021 за период 01.07.2021 по 30.09.2021,

- 12 681,75 руб. пеней, рассчитанных за период с 26.08.2021 по 15.11.2021 и пеней, начисленных на сумму задолженности 1 050 717,60 руб., начиная с 16.11.2021 по день фактической оплаты задолженности в размере одной трехсотой ставки рефинансирования центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки, а также 23 634,0 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

Определением от 22.11.2021 исковое заявление принято к производству арбитражного суда, предварительное судебное заседание и судебное разбирательство назначены на 15.12.2021

В предварительное судебное заседание истец направил ходатайство об уточнении требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) и просил взыскать солидарно с ответчиков 33 885,74 руб., в том числе: 

- 13 121,0 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №31 от 20.01.2021 за период 01.07.2021 по 30.09.2021,

- 20 522,0 руб. пеней, рассчитанных за период с 26.08.2021 по 17.12.2021, начисленных на сумму задолженности 1 050 717,60 руб.;

- 242,74 руб. пеней, рассчитанных за период с 18.12.2021 по 01.03.2022, начисленных на сумму 13 121,0 руб., а также пени, начисленные на сумму задолженности 13 121,0 руб., начиная с 18.12.2021 по день фактической оплаты задолженности в размере одной трехсотой ставки рефинансирования центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с частью 1 статьи 49 АПК РФ истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

На основании изложенного, суд принял уточненные исковые требования к рассмотрению. 

Суд определением от 01.03.2022 привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:  Правительство Новгородской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области и Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области в лице председателя Комиссии, отложил предварительное судебное заседание, а также назначил судебное разбирательство на 29.03.2022. 

Предварительное судебное заседание неоднократно откладывалось, в том числе по ходатайствам сторон, ввиду болезни судьи.

Суд определением от 19.04.2022 назначил судебное разбирательство на 19.05.2022.

Определением суда от 23.06.2022 по ходатайству истца производство по делу приостанавливалось до вступления в законную силу судебного акта, принятого Арбитражным судом Новгородской области по делу № А44-3334/2022.

Определением суда от 27.10.2022 производство по делу возобновлено, судебное заседание назначено на 23.11.2022.

В судебном разбирательстве истец поддержали доводы и уточненные требования, изложенные в исковом заявлении в полном объеме. 

Ответчики требования истца не признали по основаниям, изложенным в письменных отзывах и дополнениях.

Правительство поддержало позицию, изложенную в отзыве, требования считало не подлежащими удовлетворению.

Комиссия в судебное разбирательство представителей не направила, о месте и времени рассмотрения дела извещена надлежащим образом.

В судебном заседании в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялись перерывы до 29.11.2022 и до 06.12.2022, о чем сделано публичное извещение и на доске объявлений Арбитражного суда Новгородской области и в сети Интернет на официальном сайте Арбитражного суда Новгородской области http://www.novgorod.arbitr.ru.

После перерыва от ФИО7 медицинской организации поступили дополнительные пояснения по вопросу снятия с оплаты 12 084,34 руб. за август 2022 года.

Истец после перерыва поддержал уточненные требования в полном объеме, пояснил, что в уточненную цену иска указанная задолженность не включена, возражений по снятию указанной суммы не имеется. Заявил ходатайство об объявлении перерыва или отложении судебного заседания до изготовления судом мотивированного решения по делу № А44-695/2022.

Ответчики поддержали ранее изложенные позиции, требования не признали в полном объеме. Кроме того, указали, что оставшиеся по итогам перераспределения в 4 квартале 2021 года денежные средства в размере 12 920,04 руб. взысканы со ФИО7 медицинской организации решением суда по делу № А44-695/2022, в связи с чем, просили не рассматривать указанную сумму в настоящем деле. Возражали против ходатайства истца.

Представитель Правительства поддержал ранее изложенную позицию, против отложения возражал.

Комиссия своего представителя не направила, ходатайств не заявила.

Рассмотрев ходатайство истца, суд, с учетом мнения иных участников процесса, не нашел оснований для отложения судебного разбирательства и на основании части 3 статьи 156 АПК РФ рассмотрел дело в отсутствие представителей Комиссии.

Заслушав пояснения сторон, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, истец является медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования согласно Приложению № 1 постановления Правительства Новгородской области 10.03.2021 № 54 (порядковый номер 15).

ООО «Альфастрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Новгородской области.

Судом установлено, что 20.01.2021 Истец (медицинская организация), ООО «Альфастрахование - ОМС» (страховая медицинская организация) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (Фонд) заключили договор № 31 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), по условиям которого Медицинская организация обязалась с даты вступления в силу договора и до 31.12.2021  оказать медицинскую помощь застрахованным лицам, в том числе, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и  объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в ФИО7 медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором. 

Согласно пункту 1.2 договора Медицинская организация также обязалась оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе). Обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной в рамках базовой программы, возложена условиями договора на Фонд. 

Из пункта 2 договора следует, что объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи для Медицинской организации, распределенные Обществу решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (Комиссия), указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в приложении № 1 к настоящему договору, являющемся его неотъемлемой частью. распределяются решением Комиссии. 

В соответствии с пунктом 7.1 указанного договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в ФИО7 медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления, медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров - счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля - объемов, сроков качества и .условий предоставления медицинской помощи ив соответствий с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пунктом 7.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в ФИО7 медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 14 договора также предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. 

Как следует из пункта 6.4 договора обязанность проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Медицинской организацией, и направлять заключения по его результатам в Медицинскую организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию, возложена на Фонд.

Согласно пункту 3.4 договора Фонд при выявлении нарушений Медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные истцом счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от ФИО7 медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 16 договора за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по настоящему договору, Страховая медицинская организация уплачивает Медицинской организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная ответственность установлена для Фонда за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по базовой программе.

Настоящий договор вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного состояния на 2021 год, и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по договору (п. 23).

Доказательства прекращения или расторжения договора в материалы дела не представлены.

Из материалов дела следует, что истец в период с июля по сентябрь 2021 года оказывал медицинскую помощь застрахованным гражданам и направлял в адрес ФИО7 медицинской организации реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС (счета № 489 от 31.07.2021 на сумму 1 105 291,15 руб., № 495 от 31.08.2021 на сумму 809 139,85 руб., № 501 от 30.09.2021 на сумму 1 030 956,29 руб.).

Ответчиком, в свою очередь, был проведен медико-экономический контроль счетов, по результатам которых выданы заключения.

Так, согласно заключению № 19829 от 12.08.2021 МЭК счета № 489 от 31.07.2021 (за июль 2021 года) принято к оплате 632 438,53 руб., истцу отказано в оплате 472 852,62 руб. в связи с превышением финансирования (Т. 1 л.д. 33).

Платежными поручениями от 12.07.2021 № 1218 на сумму 500 000,0 руб. (авансирование мед. помощи за июль 2021) и от 23.08.2021 № 1456 на сумму 132 438,53 руб. Страховая медицинская организация произвела оплату оказанной мед. помощи.

 Согласно заключению № 20155 от 12.09.2021 МЭК счета № 495 от 31.08.2021 (за август 2021 года) принято к оплате 623 735,21 руб., истцу в связи с превышением финансирования отказано в оплате 185 167,64 руб.

Платежными поручениями от 12.08.2021 № 1397 на сумму 300 000,0 руб. (авансирование оплаты мед. помощи за август 2021), от 23.09.2021 № 1658 на сумму 311 650,87 руб. Страховая медицинская организация произвела оплату оказанной мед. помощи. Таким образом, в пользу истца ФИО7 медицинской организацией было перечислено 611 650,87 руб.

Разница в оплате между принятым к оплате и фактически оплаченным счетом составила 12 084,34 руб.

Как следует из пояснений ответчика-1, указанная сумма была удержана в соответствии с порядком, установленным статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и п. 153 Правил обязательного медицинского страхования по результатам проведения медико-экономической экспертизы (акты № 60153 от 02.07.2021, № 1233637 от 02.07.2021, № 1233645 от 02.07.2021, № 1233646 от 02.07.2021, № 1233660 от 02.07.2021, № 1233702 от 02.07.2021, № 1233713 от 02.07.2021) и экспертизы качества медицинской помощи (акты № 1233736 от 03.07.2021, № 1233722 от 03.07.2021, № 1233566 от 03.07.2021).

Согласно заключению № 20754 от 25.10.2021 МЭК счета № 500 на 237,0 руб. в его оплате было отказано в связи с превышением финансирования.

Согласно заключению № 20627 от 13.10.2021 МЭК счета № 501 от 30.09.2021 (за сентябрь 2021 года) принято к оплате 626 994,26 руб., отказано в оплате 403 962,03 руб., в т.ч. на сумму 392 460,34 руб. в связи с превышением финансирования.

Платежными поручениями от 09.09.2021 № 1593 на сумму 300 000,0 руб. (авансирование оплаты мед. помощи за сентябрь 2021), от 25.10.2021 № 1920 на сумму 326 994,26 руб.

Таким образом, как полагает истец, ему было необоснованно отказано в оплате, оказанной в 3 квартале 2021 года в пределах выделенных объемов, медицинской помощи на сумму 1 050 717,6 руб. 

Ссылаясь на то, что отказ от оплаты вышеупомянутых счетов является неправомерным, истец направил в адрес ответчиков претензии в порядке досудебного урегулирования спора и, в последующем, обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

При разрешении рассмотрении данного спора суд исходит из следующего.

Правоотношения сторон в данном случае регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)), так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу пункта 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. 

Согласно части 1 статьи 38 этого же Закона по договору о финансовомобеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинскаяорганизация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицамв соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счетцелевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом длястраховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи всвязи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинскойпомощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу ивозрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе впредоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплатымедицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориальногофонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 142, 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н (далее – Правила № 108н) страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Федерального закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 настоящих Правил. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

В соответствии со статьей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, в силу условий договора и приведенных положений закона на истце лежит обязанность оказать застрахованным лицам медицинскую помощь, а на ответчике лежит обязанность по оплате оказанной истцом застрахованным лицам медицинской помощи.

Возражений относительно объема и качества оказанных услуг по иску ответчиками не заявлено. Основанием для неоплаты явилось превышение объемов финансового обеспечения по оплате медицинской помощи.

В силу пункта 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в силу изложенного выше, а также положений части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

Вместе с тем, как было выше указано, в соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пределы объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, а также пределы объемов финансового обеспечения медицинской помощи устанавливаются комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и также ею могут быть изменены.

Согласно части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. 

При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх предоставленного объема и объема финансового обеспечения медицинской помощи, установленного для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации не наделены. 

Также медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов, установленных для медицинской организации Комиссии, как было изложено, это отнесено к полномочиям указанной Комиссии.

В соответствии с пунктом 121 Правил № 108н оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, а также ее финансовом обеспечении, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленными Правилами ОМС.

Пунктом 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что при заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС стороны руководствуются решением Комиссии.

Аналогичные положения об обязанности страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь медицинской организации за счет средств ОМС только в пределах объема финансового обеспечения медицинской помощи, установленного на год, содержатся и в Тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования Новгородской области на 2021 год от 19.01.2021 (Т. 2 л.д. 122-130).

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми организациями и между медицинским организациями.

  Согласно пункту 156 Правил № 108н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.  

   В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения, отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Также пунктом 157 Правил ОМС установлено, что в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи. 

Кроме того, пунктами 6 - 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Следовательно, в отсутствие решения Комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ страховой медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией с превышением объемов, является правомерным, поскольку данный вопрос стоит уже за пределами взаимных договорных обязательств истца и ответчика.

Таким образом, нельзя сказать о том, что решение Комиссии об отклонении счетов от оплаты тождественно отказу от оплаты. Закон ясно говорит о том, что истец, являясь заинтересованной стороной, обязан обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов. Право повторного обращения также законом не исключается. Вместе с тем доказательств обжалования решений Комиссии об отклонении от оплаты оставшейся части счетов, в материалы дела не представлено.

В случае отсутствия доказательств, подтверждающих перераспределение истцу объемов предоставления медицинской помощи и объемов финансирования, нельзя признать, что у истца имеются правовые основания на требование у ответчиков оплаты  спорной суммы.

Данный правоприменительный подход определен Верховным Судом Российской Федерации в определении от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, в котором Верховный Суд Российской Федерации отметил, что законом предусмотрена специальная процедура перераспределения объемов медицинской помощи, в связи с чем, право медицинской организации на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы при  отсутствии обращений медицинской организации с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, признается отсутствующим.

16.06.2021 истец направил в Комиссию заявку с просьбой дополнительно предоставить объемы на июнь 2021 года и на 3 квартал 2021 года (Т. 1 л.д. 56).

На основании протокола заседания Комиссии № 8 от 29.06.2021 в увеличении мед. помощи по посещениям отказано в связи с отсутствием мотивированного обоснованного расчета, пунктом 2.3.2 протокола решено рекомендовать ООО «МЦ «Альтернатива» направлять в адрес Комиссии в соответствии с Порядком представления информации (Т. 1 л.д. 58-66).

Как указано выше, по результатам проверки счетов за период 3 квартал 2021 года истцу было отказано в оплате 1 050 717,6 руб. в связи с превышением объемов финансирования.

Как следует из материалов дела, 26.11.2021 Фонд информировал руководителей медицинских организаций о необходимости дополнительно в реестры счетов за ноябрь 2021 года включать случаи оказания мед. помощи дневного стационара, ранее отклоненные от оплаты в связи с превышением объемов или финансового обеспечения с датами оказания мед. помощи январь – октябрь 2021 года.

В связи с указанным истец выставил счет № 548 от 30.11.2021 на сумму 5 142 370,26 руб.

Согласно заключению № 21543 от 08.12.2021 МЭК счета № 548 от 30.11.2021 принято к оплате 5 062 386,0 руб., отказано в оплате 79 984,26 руб. по причине превышения финансирования и объемов, в т.ч. в связи с превышением финансирования отказано в оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях: за июль 2021 года в сумме 1 783,0 руб., за август 2021 года – 6 604,0 руб., за сентябрь 2021 года  - 4 734,0 руб., а всего за 3 квартал в сумме 13 121,0 руб. 

По результатам перераспределения финансового обеспечения Комиссией, решения о перераспределении финансового обеспечения на спорный период в оспариваемой части не принималось, в связи с чем, осталась неоплаченной в спорный период амбулаторная медицинская помощь на сумму 13 121,0 руб., в том числе: за июль 2021 года в сумме 1 783,0 руб., за август 2021 года – 6 604,0 руб., за сентябрь 2021 года  - 4 734,0 руб..

Повторно указанные случаи к оплате не предъявлялись.

Из пояснений сторон также следует, что по итогам перераспределения объемов финансового обеспечения в 4 квартале 2021 года остались денежные средства в размере 12 920,04 руб.

Вместе с тем, судом установлено, что указанная сумма взыскана судом при рассмотрении дела № А44-695/2022 за 4 квартал 2021 года (резолютивная часть объявлена 06.12.2022).

Оценив в совокупности и взаимосвязи в порядке статьи 71 АПК РФ все представленные в материалы дела доказательства, доводы лиц, участвующих в деле, суд приходит к выводу  о том, что в рамках спорного договора требования истца не могут быть удовлетворены за счет ответчиков, поскольку их права и обязательства ограничены решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области о распределении объёмов оказания медицинской помощи и объёмов финансирования на её оплату между медицинскими организациями.

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании с ответчиков солидарно 13 121,0 руб. задолженности за период с 01.07.2021 по 30.09.2021, предъявленной истцом к оплате не подлежит удовлетворению.

Рассмотрев требование истца о взыскании пеней за просрочку оплаты оказанных услуг в третьем квартале 2021 года, уточненный размер которых составил 20 764,74 руб. за период с 26.08.2021 по 01.03.2022, предъявленное последним к ФИО7 медицинской организации и Фонду солидарно, суд установил следующее.

Согласно пункту 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться, в том числе неустойкой.

В силу пункта 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

При этом, как указывалось выше, требование истца о взыскании неустойки заявлено и к ФИО7 медицинской организации и Фонду солидарно.

Вместе с тем, согласно пункту 1 статьи 322 ГК РФ солидарная обязанность (ответственность) или солидарное требование возникает, если солидарность обязанности или требования предусмотрена договором или установлена законом, в частности при неделимости предмета обязательства.

В данном случае, заключив трехсторонний договор, стороны определили обязательства каждого из его участников и их ответственность.

Так в силу пункта 7.1 договора от 20.01.2021, Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную Медицинской организацией застрахованному в ФИО7 медицинской организации лицу по территориальной программе. За неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе пунктом 16 договора от 20.01.2021 предусмотрена ответственность ФИО7 медицинской организации в виде пени.

Фонд, согласно пункту 6.1 договора обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную по базовой программе. Ответственность Фонда за ненадлежащее исполнение обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной по базовой программе, предусмотрена пунктом 17 договора от 20.01.2021. 

Таким образом, в силу условий заключенного договора обязанность по оплате медицинских услуг, оказанных по территориальной программе, и, соответственно, ответственность за ненадлежащее исполнение данных обязательств, возложена на Страховую медицинскую организацию, по базовой программе – на Фонд, ответственность Фонда за ненадлежащее исполнение обязательств по территориальной программе договором от 20.01.2021 не предусмотрена.

В данном случае требование о взыскании неустойки заявлено за нарушение сроков оплаты медицинской помощи, оказанной по территориальной программе, в связи с чем, ответчиком по настоящему спору является Страховая медицинская организация.

На основании изложенного, поскольку ни законом, ни заключенным сторонами трехсторонним договором солидарная ответственность ФИО7 медицинской организации и Фонда в виде неустойки за нарушение обязательств по оплате оказанной медицинской помощи по территориальной программе не предусмотрена, требования, заявленные солидарно к Фонду удовлетворению не подлежат.

Вместе с тем, суд считает, что требования, заявленные к ФИО7 медицинской организации, также не подлежат удовлетворению ввиду следующего.

Как уже упоминалось, согласно пункту 7.1 договора от 20.01.2021 Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе только в пределах распределенных Медицинской организации решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, и на основании представленных Медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу изложенного, по условиям заключенного договора на ФИО7 медицинской организации лежит обязанность оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах распределенных истцу объемов оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Фондом. 

Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом об обязательном медицинском страховании, Правилами обязательного медицинского страхования. В данном случае ни в первом, ни  во втором, ни в третьем кварталах решения об увеличении объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения в отношении истца Комиссией не принималось. 

Решение о перераспределении объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения было принято Комиссией только по итогам года с учетом результатов деятельности медицинских учреждений за 2021 год. Так на заседании Рабочей группы при Комиссии, состоявшейся 24.11.2021 (протокол № 10) было принято решение о перераспределении объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения между ООО «МЦ «Альтернатива» и ГОБУЗ «ЦГКБ», в результате чего ООО «МЦ «Альтернатива»  на 4 квартал 2021 года были увеличены объемы оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара на 517 случаев и объем финансового обеспечения на 6 923 147,0 руб. за счет ГОБУЗ «ЦГКБ», которому объем оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара на это количество случаев был уменьшен, в связи с чем, ФИО7 медицинской организации были выделены дополнительные денежные средства и оказанные истцом медицинские услуги за третий квартал 2021 года частично были оплачены, в связи с чем, истец уменьшил заявленные требования. В остальной части (13 121,0 руб.) суд не усмотрел оснований для удовлетворения требований истца.

Таким образом, из материалов дела видно и сторонами не оспаривается, что в пределах распределенных Медицинской организации решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на 3 квартал 2021 года, с учетом контроля счетов Фондом, Страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме и в установленный договором срок, в связи с чем, оснований для ее привлечения к ответственности по пункту 16 договора от 20.01.2021 суд также не усматривает в связи с чем, в удовлетворении заявленного к ФИО7 медицинской организации требования о взыскании неустойки, в том числе по день фактической оплаты долга, надлежит отказать. Основания для взыскания пеней с Фонда также отсутствуют по вышеизложенным обстоятельствам, в связи с чем, в удовлетворении исковых требований к ответчикам надлежит отказать в полном объёме.

В соответствии со статьей 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны и относятся на ответчика.

При обращении в арбитражный суд истцом уплачена государственная пошлина в размере 23 634,0 руб.

В период рассмотрения дела истец в порядке статьи 49 АПК РФ уточнил заявленные требования до 33 885,74 руб., госпошлина с которых стала составлять 2 000,0 руб.

Таким образом, в связи с отказом в исковых требованиях, госпошлина в размере 2 000,0 руб. подлежит отнесению на истца, государственная пошлина в размере 21 634,0 руб. подлежит возврату из федерального бюджета в связи с уменьшением исковых требований.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» отказать.

В удовлетворении исковых требований к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области отказать.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 21 634,0 руб.

Справку на возврат государственной пошлины выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

 

Судья

А.В. Высокоостровская