ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А44-1269/2020

г. Вологда

11 ноября 2020 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 03 ноября 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 11 ноября 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Алимовой Е.А. и                   Мурахиной Н.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

при участии от акционерного общества «Страховая компания                    «СОГАЗ-МЕД» ФИО2 по доверенности от 26.03.2020, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области ФИО3 по доверенности от 27.10.2020,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» на решение Арбитражного суда Новгородской области от 24 июля 2020 года по делу № А44-1269/2020, 

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 173015, Новгородская область, Великий Новгород, улица Октябрьская, дом 12, корпус 1; далее – фонд) о признании незаконным требования (претензии) от 30.12.2019 об уплате финансовых санкций по акту реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы в сумме 11 894 руб. 60 коп.

В ходе рассмотрения дела определением суда первой инстанции заявитель заменен на его правопреемника – акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; далее – общество).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная городская клиническая больница» (ОГРН 

<

***>,                 ИНН 

<

***>; адрес: 173016, Новгородская область, Великий Новгород, улица Зелинского, дом 11; далее – учреждение). 

Решением Арбитражного суда Новгородской области от 24 июля                    2020 года в удовлетворении заявленных требований отказано. 

Общество с таким решением не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований. В обоснование жалобы ссылается на нарушение судом первой инстанции норм материального права, несоответствие выводов суда, изложенных в решении, материалам дела. Указывает на то, что ввиду отсутствия в жалобе застрахованного лица сведений о некачественной медицинской помощи общество не усмотрело законных оснований для проведения экспертизы качества медицинской помощи и провело медико-экономическую экспертизу по доступности медицинской помощи, поскольку застрахованному лицу при наличии у него направления на экстренную госпитализацию отказано в госпитализации в стационар больницы. Также указывает на то, что ввиду неоказания учреждением застрахованному лицу медицинской помощи задачей страховой медицинской организации было установление факта незаконного отказа в оказании медицинской помощи, что и было сделано в ходе медико-экономической экспертизы. Полагает, что экспертные мероприятия проведены в соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019  № 36 (далее – Порядок № 36). Считает, что неправомерное взыскание финансовых санкций в размере 11 894 руб. 60 коп. нарушает права и интересы общества и его работников.    

Представитель общества в судебном заседании поддержал доводы и требования апелляционной жалобы.

Фонд в отзыве и его представитель в судебном заседании доводы жалобы отклонили, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

От учреждения отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Учреждение надлежащим образом извещено о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителя в суд не направило, в связи с этим судебное заседание проведено в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заслушав объяснения представителей фонда и общества, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения. 

Как усматривается в материалах дела, 21.08.2019 в адрес общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, как страховой медицинской организации (далее – страховая организация), поступила жалоба ФИО4, согласно которой 16.08.2019 она обратилась в приемный покой учреждения по поводу экстренной госпитализации по направлению поликлиники № 3 учреждения, в приемном покое учреждения ФИО4 провели экспресс-анализ крови и мочи и отказали в экстренной госпитализации. В связи с этим ФИО4 просила о проведении ее стационарного обследования, поскольку, по ее мнению, неправомерно не были сделаны «анализ крови биохимия, АЛТ, АСТ-контроль, общий анализ крови  (СОЭ), не проведены УЗИ и КТ брюшной полости».

По данному обращению страховой организацией организовано проведение целевой медико-экономической экспертизы, по результатам которой составлен акт от 17.09.2019 № MEE_CJ_192054406_530011 и сделан вывод необоснованном отказе в оказании медицинской помощи.

На основании акта от 17.09.2019 страховой организацией принято решение от 17.09.2019 № П_MEE_CJ_19205406_530011/-l, которым к учреждению применен штраф на сумму 11 894 руб. 60 коп. по коду дефекта 1.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся Приложением 8 к Порядку контроля, за необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания. 

Штраф в сумме 11 894 руб. 60 коп. учреждение  уплатило платежным поручением от 15.11.2019 № 197162.

Не согласившись с актом и решением страховой организации по жалобе ФИО4, учреждение направило обществу протокол разногласий от 08.10.2019 № 3015 с просьбой отменить результаты медико-экономической экспертизы и провести экспертизу качества медицинской помощи по данному случаю оказания медицинской помощи. Страховая организация с разногласиями не  согласилось (письмо от 14.10.2019 № 3207).

Данные обстоятельства послужили основанием направления учреждением в фонд претензии от 24.10.2019 № 3220.

Фондом по обращению учреждения организовано проведение реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы, составлен акт от 21.11.2019 № 298, согласно которому фондом установлено, что проведенная страховой организацией по жалобе ФИО4 медико-экономическая экспертиза не отвечает содержанию жалобы застрахованного лица.

По мнению фонда, поскольку жалоба содержит претензию о невыполнении достаточного, с точки зрения застрахованного лица, медицинского обследования, в силу пункта 34 Порядка № 36 имелись основания для проведения обществом экспертизы качества медицинской помощи, которую страховая организация не провела. 

Данные обстоятельства послужили основанием вывода фонда о допущенных страховой организацией нарушениях, ответственность за которые предусмотрена пунктами 8 и 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющимся приложением 3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 16.01.2012 № 5, заключенному фондом и правопреемником страховой организации (далее – Перечень санкций).

Фонд по акту реэкспертизы от 21.11.2019 № 298 принял решение от 21.11.2019 № 90, которым потребовал от страховой организации:

1) возвратить учреждению отдельным платежным поручением необоснованно удержанную сумму в размере 11 894 руб. 60 коп.;

2) перечислить за счет собственных средств на счет фонда санкции в размере 11 894 руб. 60 коп.; 

3) организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи застрахованного лица.

В связи с изложенным фонд направил страховой организации требование (претензию) от 30.12.2019 об уплате финансовых санкций по акту реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы в сумме 11 894 руб. 60 коп.

Не согласившись с требованием (претензией) фонда, заявитель обратился в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 6 Порядка № 36, цели контроля: 

обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

предупреждения нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом: несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая;   невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи; несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов;  

проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с указанной программой; 

защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с учетом результатов опросов застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 7 Порядка № 36).

Статьей 40 Закона № 326-ФЗ определено, что медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу подпункту 2 пункта 17 Порядка № 36 целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно подпункту 1 пункта 34 Порядка № 36 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.

Ссылка подателя жалобы на положения пункта 276 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, не свидетельствует об ином правовом регулировании спорного вопроса, поскольку указанная норма названных Правил отсылает к положениям Порядка № 36.

В данном случае в своей жалобе ФИО4 указала, что, по ее мнению, в учреждении ей не выполнено должного подтверждающего обследования, а именно: «не сделаны: анализ крови биохимия АЛТ, ACT- контроль, анализ общий крови - СОЭ, так как  ранее они были повышены; не проведено обследование УЗИ и КТ брюшной полости по поводу тромбоза верхней брыжеечной вены и воротной вены», был проведен только один анализ, которого недостаточно; «не провели должного подтверждающего обследования на подтверждение или опровержение достаточно серьёзных отклонений и заболеваний» (том 1, листы 16-17). В связи с этим ФИО4 просила в жалобе о проведении ей недостающего обследования в стационарных условиях («анализ крови биохимия, АЛТ, АСТ-контроль, общий анализ крови  (СОЭ), УЗИ и КТ брюшной полости»). 

Страховая организация расценила жалобу ФИО4 от 21.08.2019 в качестве жалобы на доступность медицинской помощи в учреждении, в связи с этим организовала проведение целевой медико-экономической экспертизы по факту отказа ФИО4 в госпитализации.

Вместе с тем суд первой инстанции на основании приведенных выше положениях Правил № 36 и буквального содержания жалобы застрахованного лица правомерно согласился с позицией фонда о том, что фактически жалоба направлена на обжалование качества (достаточности) медицинского обследования.

Апелляционный суд считает указанный вывод соответствующим обстоятельствам дела и представленным доказательствам.

При указанном содержании жалобы застрахованного лица страховая организация обязана, согласно пункту 34 Порядка № 36, провести экспертизу качества медицинской помощи.

Ссылка заявителя на то, что отказа экспертизы качества медицинской помощи как такового не было, а страховая организация воспользовалось правом проведения экспертизы доступности медицинской помощи, правомерность выводов фонда и суда первой инстанции не опровергает, поскольку отсутствие письменного отказа в проведении надлежащей экспертизы не исключает факт ее непроведения по жалобе застрахованного лица.

Заявляя о том, что врач приемного покоя учреждения не имел достаточных оснований при тех анализах, что были проведены, отказать ФИО4 в  госпитализации, общество не учитывает, что для установления такого вывода страховая организация должна провести экспертизу качества медицинской помощи, которую проводит в силу части 7 статьи 40 Закона                   № 326-ФЗ врач-специалист, обладающий специальными познаниями и способный дать объективную оценку действиям врача приемного покоя учреждения по отказу в госпитализации при наличии тех исследований, которые ФИО4 проведены, по их достаточности и по тем результатам анализов, которые у врача имелись по данному застрахованному лицу.

Заявителем не опровергнуты доводы учреждения, что при поступлении больного в приемный покой приемно-диагностического отделения учреждения, в том числе с направлением с пометкой «срочно», врач приемного покоя должен провести ряд действий, которые регламентированы Положением о приемно-диагностическом отделении клиники № 1, утвержденным приказом учреждения от 29.12.2017 № 593 (далее – Положение).

Согласно разделу 7 «Технология работы» Положения, при поступлении больного по экстренным показаниям врач, принимающий больного, выполняет не только его осмотр, но и производит: назначение и контроль проведения необходимых лабораторных и специальных инструментальных методов исследования (общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови, УЗИ, эндоскопию, ЭКГ и др.), установление предварительного диагноза, запись результатов исследования в историю болезни.

В силу пункта 7.7 Положения отсутствие у доставленного больного показаний к экстренной госпитализации  является основанием отказа в таковой. Врач приемного отделения обязан объяснить больному отсутствие необходимости в экстренной госпитализации.

Как верно отметил фонд, для оценки качества действия врача приемного покоя учреждения ввиду наличия жалобы застрахованного лица в данном случае необходимо было проведение, в силу положений пункта 34 Порядка                № 36, экспертизы качества медицинской помощи, при которой врачом-специалистом соответствующей медицинской области была бы дана объективная профессиональная оценка качества обследования, осуществленного застрахованному лицу.

Согласно пункту 105 Порядка № 36, проведение экспертизы качества медицинской   помощи осуществляется с  целью   выявления  нарушений  при  оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию

Поскольку страховой организацией по жалобе ФИО4 не выполнена экспертиза качества медицинской помощи, имеет место нарушение, ответственность за которое предусмотрена Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств, являющимся Приложением № 3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 16.01.2012 № 5, в частности, пунктом 8 Перечня санкций, как отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, который влечет наложение на страховую медицинскую организацию штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Правомерность размера штрафа, примененного решением от 21.11.2019 № 90, обществом не оспаривается.

При таких обстоятельствах направление фондом обществу требования (претензии) от 30.12.2019 об уплате финансовых санкций по акту реэкспертизы произведено обоснованно. 

Действия фонда при выставлении обжалованного требования не противоречат положениям Закона № 326-ФЗ, условиям договора от 16.01.2012 № 5.

Ввиду изложенного суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения требований общества.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, неправильного применения норм материального и (или) процессуального права, которые привели к принятию неверного решения, судом не допущено.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Несогласие подателя жалобы с толкованием судом первой инстанции правовых норм, подлежащих применению в деле, иная оценка фактических обстоятельств дела не является правовым основанием для отмены решения суда по настоящему делу.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. остаются на подателе жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от 24 июля 2020 года по делу № А44-1269/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий                                     Е.Н. Болдырева

Судьи                   Е.А. Алимова

                   Н.В. Мурахина