АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

Театральный переулок, дом 10, г. Биробиджан, Еврейская автономная область, 679016

E-mail: info@eao.arbitr.ru, сайт: https://eao.arbitr.ru, тел./факс: (42622) 2-37-98, 3-82-40, факс 2-11-23

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А16-1280/2022

г. Биробиджан

14 сентября 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 07 сентября 2022 года. Полный текст решения изготовлен 14 сентября 2022 года.

 

Арбитражный суд Еврейской автономной области в составе:

судьи Кручинина А.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (Москва, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Областная больница" (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 606 410,57 руб.,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при участии от истца: – ФИО2 (доверенность от 14.09.2020),

                         (онлайн) – ФИО3 (доверенность от 10.01.2022),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с иском к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Областная больница" (далее – Учреждение) о взыскании 606 410,57 руб.

Определением от 30.05.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне истца привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской Автономной области.

В судебном заседании представители истца исковые требования поддержали по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Ответчик и третье лицо, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, своих представителей в судебное заседание не направили, отзывы на иск не представили, в связи с чем дело рассматривается в их отсутствие согласно статье 156 АПК РФ.

Суд, изучив представленные документы, заслушав представителей истца, установил следующее.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (далее – ТФОМС), акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", Обществом и Учреждением 24.01.2021 заключен договор № 9/21 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Договор), согласно которому Общество обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По итогам проведенного Обществом контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества во втором полугодии 2021 года. В рамках контроля произведены следующие экспертизы с составлением соответствующих актов:

№п/п

дата акта

номер акта

1

02.07.2021

27314/675203

2

02.07.2021

27608/675437

3

02.07.2021

27608/675485

4

15.07.2021

27314/675207

5

15.07.2021

27314/675221

6

16.07.2021

27314/675206

7

16.07.2021

27314/675213

8

16.07.2021

27314/675219

9

16.07.2021

27314/675220

10

16.07.2021

27314/675210

11

16.07.2021

27314/675228

12

16.07.2021

27314/675229

13

18.06.2021

25390/659750

(18-СЭ)

14

23.07.2021

27314/675223

15

06.08.2021

27827/681564

16

06.08.2021

27827/681570

17

06.08.2021

27827/681581

18

06.08.2021

27827/681587

19

13.08.2021

26772/671048

20

13.08.2021

27314/675205

21

13.08.2021

27827/681567

22

13.08.2021

27827/681572

23

13.08.2021

27827/681573

24

13.08.2021

27827/681575

25

13.08.2021

27827/681576

26

13.08.2021

27836/681937

27

13.08.2021

27836/681996

28

13.08.2021

28098/684127

29

13.08.2021

27827/681585

30

30.08.2021

28119/684300

31

30.08.2021

28119/684302

32

30.08.2021

28119/684303

33

30.08.2021

28119/684304

34

06.09.2021

28119/684292

35

06.09.2021

28119/684294

36

06.09.2021

28119/684295

37

06.09.2021

28119/684298

38

06.09.2021

28119/684305

39

06.09.2021

28119/684307

40

06.09.2021

28119/684310

41

06.09.2021

28119/684311

42

06.09.2021

28119/684314

43

06.09.2021

28119/684316

44

08.09.2021

28207/684652

45

10.09.2021

28255/684370

46

10.09.2021

28255/684388

47

10.09.2021

28255/684390

48

10.09.2021

28255/684416

49

10.09.2021

28255/684424

50

10.09.2021

28255/684663

51

10.09.2021

28255/684676

52

17.09.2021

28256/684348

53

17.09.2021

28256/684675

54

20.09.2021

28119/684315

55

30.09.2021

28427/687377

56

30.09.2021

28427/687406

57

05.10.2021

28828/693239

58

07.10.2021

28256/684664

59

07.10.2021

28427/687374

60

07.10.2021

28427/687385

61

07.10.2021

28427/687386

62

07.10.2021

28427/687389

63

07.10.2021

28427/687393

64

07.10.2021

28427/687404

65

07.10.2021

28427/687407

66

07.10.2021

28468/688430

67

07.10.2021

28468/688750

68

07.10.2021

28468/688759

69

11.10.2021

28523/688717

70

11.10.2021

28523/691355

71

15.10.2021

28427/687381

72

15.10.2021

28468/688349

73

15.10.2021

28523/688764

74

18.10.2021

28427/687390

75

18.10.2021

28427/687392

76

08.11.2021

29123/693271

77

08.11.2021

29123/693280

78

08.11.2021

29123/693288

79

08.11.2021

29123/693291

80

08.11.2021

29123/693292

81

08.11.2021

29123/693304

82

09.11.2021

29123/693273

83

09.11.2021

29123/693281

84

09.11.2021

29123/693290

85

09.11.2021

29123/693307

86

19.11.2021

29123/693289

87

27.11.2021

29123/693303

88

27.11.2021

29636/696958

89

27.11.2021

29636/696967

90

27.11.2021

29636/696968

91

30.11.2021

29636/696948

92

30.11.2021

29636/696949

93

30.11.2021

29636/696962

94

30.11.2021

29636/696963

95

30.11.2021

29636/696969

96

30.11.2021

29636/696984

97

06.12.2021 '

29636/696976

98

07.12.2021

29643/697359

99

07.12.2021

29643/697362

100

07.12.2021

29643/697407

101

07.12.2021

29643/697410

102

07.12.2021

29643/697411

103

22.12.2021

29636/696954

104

22.12.2021

29636/696980

105

22.12.2021

29817/697348

106

30.12.2021

29759/699651

107

30.12.2021

30061/700114

108

30.12.2021

30061/700115

109

30.12.2021

30061/700116

ПО

30.12.2021

30061/700124

111

30.12.2021

30061/700125

112

30.12.2021

30061/700135

113

30.12.2021

30061/700142

114

30.12.2021

30278/700350

115

30.12.2021

30278/700450

116

30.12.2021

30278/702904

117

30.12.2021

30278/702905

 

На основании проведенных экспертиз Обществом приняты следующие решения о наложении штрафов:

№п/п

номер

решения

дата

сумма штрафа

1

164

02.07.2021

2 681,86

2

156

02.07.2021

2 681,86

3

157

02.07.2021

2 691,86

4

158

15.07.2021

2 681,86

5

159

15.07.2021

2 681,86

6

165

16.07.2021

2 681,86

7

163

16.07.2021

2 681,86

8

166

16.07.2021

2 681,86

9

167

16.07.2021

26 818,65

10

162

16.07.2021

2 681,86

11

160

16.07.2021

2 681,86

12

161

16.07.2021

5 363,73

13

168

18.07.2021

8 939,55

14

170

23.07.2021

5 363,73

15

183

06.08.2021

2 681,86

16

179

06.08.2021

4 469,77

17

180

06.08.2021

26 818,65

18

181

06.08.2021

5 363,73

19

190

13.08.2021

2 681,86

20

184

13.08.2021

8 939,55

21

193

13.08.2021

4 469,77

22

187

13.08.2021

2 681,86

23

186

13.08.2021

2 681,86

24

189

13.08.2021

2 681,86

25

187/1

13.08.2021

2 681,86

26

191

13.08.2021

2 681,86

27

192

13.08.2021

2 681,86

28

185

13.08.2021

8 939,55

29

190/1

13.08.2021

2 681,86

30

196

30.08.2021

4 469,77

31

195

30.08.2021

4 469,77

32

198

30.08.2021

2 681,86

33

197

30.08.2021

2 681,86

34

204

06.09.2021

26 818,65

35

205

06.09.2021

26 818,65

36

207

06.09.2021

2 681,86

37

209

06.09.2021

2 681,86

38

202

06.09.2021

2 681,86

39

211

06.09.2021

26 818,65

40

208

06.09.2021

2 681,86

41

210

06.09.2021

2 681,86

42

206

06.09.2021

26 818,65

43

203

06.09.2021

2 681,86

44

212

08.09.2021

2 681,65

45

212/5

10.09.2021

5 363,73

46

212/6

10.09.2021

5 363,73

47

212/2

10.09.2021

5 363,73

48

212/4

10.09.2021

5 363,73

49

212/7

10.09.2021

5 363,73

50

212/1

10.09.2021

5 363,73

51

212/3

10.09.2021

5 363,73

52

225

17.09.2021

5 363,73

53

226

17.09.2021

5 363,73

54

227

20.09.2021

2 681,86

55

236

30.09.2021

2 681,86

56

235

30.09.2021

2 681,86

57

239

05.10.2021

8 939,55

58

248

07.10.2021

2 681,86

59

251

07.10.2021

2 681,86

60

249

07.10.2021

2 681,86

61

247

07.10.2021

5 363,73

62

250

07.10.2021

2 681,86

63

245

07.10.2021

2 681,86

64

252

07.10.2021

2 681,86

65

252/1

07.10.2021

5 363,73

66

242

07.10.2021

2 681,86

67

240

07.10.2021

2 681,86

68

241

07.10.2021

2 981,56

69

255

11.10.2021

2 681,86

70

254

11.10.2021

2 681,86

71

263

15.10.2021

2 681,86

72

264

15.10.2021

2 681,86

73

262

15.10.2021

2 681,86

74

266

18.10.2021

2 681,86

75

265

18.10.2021

2 681,86

76

304

08.11.2021

2 681,86

77

305

08.11.2021

2 681,86

78

309

08.11.2021

26 818,65

79

306

08.11.2021

2 681,86

80

308

08.11.2021

2 681,86

81

307

08.11.2021

2 681,86

82

322

09.11.2021

26 818,65

83

320

09.11.2021

2 681,86

84

321

09.11.2021

5 363,73

85

326

09.11.2021

2 681,86

86

338

19.11.2021

2 681,86

87

359

27.11.2021

2 681,86

88

360

27.11.2021

2 681,86

89

361

27.11.2021

2 681,86

90

362

27.11.2021

2 681,86

91

368

30.11.2021

2 681,86

92

367

30.11.2021

5 363,73

93

366

30.11.2021

5 363,73

94

365

30.11.2021

2 681,86

95

364

30.11.2021

2 681,86

96

363

30.11.2021

2 681,86

97

381

06.12.2021

5 363,73

98

386

07.12.2021

2 681,86

99

384

07.12.2021

2 681,86

100

383

07.12.2021

2 681,86

101

382

07.12.2021

2 681,86

102

385

07.12.2021

2 681,86

103

401

22.12.2021

2 681,86

104

400

22.12.2021

2 681,86

105

399

22.12.2021

2 681,86

106

425

30.12.2021

2 681,86

107

420

30.12.2021

2 681,86

108

421

30.12.2021

2 681,86

109

422

30.12.2021

8 939,55

ПО

419

30.12.2021

5 363,73

111

423

30.12.2021

4 469,77

112

430

30.12.2021

5 363,73

113

424

30.12.2021

2 681,86

114

427

30.12.2021

2 681,86

115

426

30.12.2021

5 363,73

116

428

30.12.2021

2 681,86

117

429

30.12.2021

5 363,73

 

Общество направило Учреждению претензию от 06.04.2022 № 244. Поскольку ответчиком оплата штрафов не произведена, истец обратился в суд с настоящим заявлением.

Суд, рассмотрев доводы истца, оценив представленные доказательства, приходит к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со статьями 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности, обязательства должны исполняться надлежащим образом, согласно условиям обязательства и требованиям закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (ст. 310 ГК РФ).

Отношения по Договору регулируются нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (далее - Контроль) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В спорный период действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок). 

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с Договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

В соответствии с пунктом 66 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (п. 86 Порядка).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации. 

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (пп. 86-88 Порядка).

Учреждение в течение 15 рабочих дней со дня получения актов Общества вправе обжаловать данные заключения при наличии разногласий по результатам МЭЭ путем направления претензии в ТФОМС.

Данное право медицинской организации закреплено в части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

Доказательства поступления в ТФОМС претензий по указанным актам от Учреждения не представлены.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Правилами ОМС, включающими в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и указанных штрафов.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326- ФЗ, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Пунктом 4.3 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со статьёй 41 Закона № 326-ФЗ.

В спорный период действовало Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области на 2021 год от 20.01.2021. Указанное соглашение с приложениями размещено на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской Автономной области.

Расчет взыскиваемой суммы произведен истцом с учетом указанных в названном Тарифном соглашении размеров подушевых нормативов финансирования медицинской помощи и коэффициентов.

Обоснованность и размер взыскиваемых штрафов подтверждаются представленными в материалы дела договором, экспертными заключениями, решениями, и ответчиком признаны, так как согласно части 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

При таких обстоятельствах требования истца являются обоснованными и подлежат удовлетворению в заявленном размере.

В силу статьи 110 АПК РФ с ответчика в пользу истца подлежит взысканию 15 128 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областная больница" (ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ИНН 

<

***>) задолженность в сумме 606 410,57 руб., а также 15 128 руб. в возмещение уплаты государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца с даты его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Еврейской автономной области.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестого арбитражного апелляционного суда http://6aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Дальневосточного округа http://fasdvo.arbitr.ru.  

 

Судья 

А.Н. Кручинин