﻿

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А20-3775/2019

г. Краснодар

21 апреля 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 20 апреля 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме  21 апреля 2021 года

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Черных Л.А., судей Драбо Т.Н. и Посаженникова М.В., в отсутствие в судебном заседании заявителя – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ИНН 0711026775, ОГРН 1020700001794) (направил ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие), заинтересованного лица – Государственного бюджетного учреждения  здравоохранения «Центральная районная больница» городского округа Прохладный и Прохладненского муниципального района (ИНН 0716009710, ОГРН 1130716000271), третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, – закрытого акционерного общества «Капитал медицинское страхование», извещенных о месте и времени судебного разбирательства (уведомления №  32002 7, 28913 3, 28912 6, 28914 0, отчет о публикации судебных актов на сайте в сети Интернет),  рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 23.09.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.02.2021 по делу № А20-3775/2019, установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – фонд) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная районная больница» городского округа Прохладный и Прохладненского муниципального района (далее – больница) о взыскании 16 680 635 рублей 35 копеек необоснованно использованных средств обязательного медицинского страхования и 3 654 611 рублей 13 копеек штрафа за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Определением от 30.01.2020 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, закрытое акционерное общество «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республике (далее – ООО «Капитал МС»).

Решением суда от 23.09.2020, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 04.02.2021, в удовлетворении требований отказано.

Судебные акты мотивированы тем, что фонд не доказал обстоятельства, на которые он ссылается в обоснование своих требований.

Фонд обратился в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить решение суда от 23.09.2020 и постановление суда апелляционной инстанции от 04.02.2021, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции. Указывает, что фонд при проверке выявил необоснованное получение денежных средств и использование средств обязательного медицинского страхования по кодам дефекта 5.7.1 и 5.7.2 не по целевому назначению (повторные включение ранее оплаченной позиции, выставление ранее оплаченного счета, дублирование страховых взносов в одном реестре). В материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие, что страховая медицинская организация сняла с оплаты случаи дублирования и повторов оплаты, указанных в одном реестре оказания медицинской помощи, либо  возвращения денежных средств фонда, использованных не по целевому назначению. Вывод суда о недоказанности фондом обстоятельств, на которые он ссылается в обоснование своих требований, является ошибочным, противоречит действующему законодательству. Делая вывод о том, что к моменту предъявления требований в суд срок хранения первичных документов истек, документы уничтожены, в связи с чем не представляется возможным установить достоверность содержания акта проверки, а также фактов устранения выявленных дефектов  путем исключения из счетов на оплату необоснованно выставленных требований, суд не учел, что установленные законодательством о бухгалтерском учете сроки хранения документов первичного и бухгалтерского учета на момент проверки фондом и судебного разбирательства не истекли. Суд не указал норму права, по которой  срок хранения первичных документов истек, не указали доказательства, подтверждающие вывод о том, что необходимые для установления обстоятельств данного дела документы уничтожены. Суд не проверил довод о том, что составленный по итогам проверки акт является надлежащим документом, фиксирующим факты совершения нарушений и обстоятельства их совершения. 

Больница и третье лицо в отзывах на жалобу просят оставить обжалуемые судебные акты без изменения как законные и обоснованные, а кассационную жалобу – без удовлетворения. 

Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзывов на нее, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что жалоба не подлежит удовлетворению на основании следующего. 

Как видно из материалов дела, фонд провел плановую комплексную проверку  целевого и рационального использования больницей средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС)  с 01.10.2014 по 30.06.2016, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения  с 01.08.2014 по 30.06.2016, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения, диспансеризации детей и прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров с 01.01.2014 по 31.12.2015, в ходе которой выявил нецелевое использование средств ОМС на сумму 557 747 рублей 44 копеек (в том числе средства по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения на 131 926 рублей); непринятие мер  за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, необоснованное использование средств на  уплату штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (14 477 394 рублей 85 копеек и  3 654 611 рублей 13 копеек штрафа; на 36 944 605 рублей 72 копейки иных финансовых нарушений).

По результатам проверки составлен акт от 05.08.2016, в пункте 4 заключительной части которого указано на необходимость возвратить в фонд средства ОМС, использованные не по целевому назначению (557 747 рублей 44 копеек)  с уплатой штрафа (131 926 рублей) и проинформировать о принятых мерах по устранению нарушений.

На основании указанного акта проверки фонд выдал больнице предписание от 29.09.2016 № 2581 о необходимости  направить  фонду информацию о принятых мерах по устранению допущенных нарушений; возврате в бюджет фонда 557 747 рублей 44 копеек (в том числе средства по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения на 131 926 рублей); уплатить 55 774 рублей 74 копеек штрафа (10% от средств использованных не по целевому назначению).

В части пункта 2 акта проверки (необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на  14 477 394 рублей 85 копеек, и штрафа в размере  3 654 611 рублей 13 копеек, предписание фондом не выдавалось. 

Во исполнение предписания больница направила фонду письмо от 05.04.2017 № 1422 о принятых мерах по устранению выявленных  при проверке нарушений.

 Платёжными поручениями от 10.11.2016 № 34739 и от 31.10.2016 № 143059 больница оплатила 557 747 рублей 44 копеек основного долга и 55 774 рублей 74 копеек штрафа.

В ходе плановой комплексной проверки целевого и рационального использования  больницей средств ОМС  с 01.07.2016 по 30.06.2018, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения, детей и прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров  с 01.07.2016 по 30.06.2018, фонд выявил нарушения: представление на оплату реестров счетов при нарушении лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи, несоответствие фактических адресов осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности данным лицензии. При отсутствии лицензий по видам работ (услуг): стоматология, терапия, педиатрия, акушерству и гинекологии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности (с. Алтуд, ул. Комсомольская д. 58) с 01.07.2016. по 30.06.2018 предъявлено и оплачено счетов на 3867 случай (2 203 240 рублей 50 копеек). 

Также  выявлены финансовые нарушения: нецелевое использование средств ОМС (89 044 рубля 63 копейки,  8 904 рублей 46 копеек штрафа); необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (2 236 726 рублей 80 копеек) (в том числе за нарушение лицензионных условия 2 203 240 рублей 50 копеек); штрафа за нарушение договорных обязательств (32 438 рублей 10 копеек); иные финансовые нарушения (2 068 658 рублей 37 копеек).

По результатам проведённой проверки составлен акт от 02.10.2018, в разделе 5 заключительных требований которого содержались требования, вытекающие только из пунктов 1 и 3 акта проверки,–  возврате в фонд средств ОМС, использованных не по целевому назначению (89 044 рубля 63 копейки,  8 904 рублей 46 копеек штрафа;  32 438 рублей 10 копеек штрафа), и представлении информации о принятых мерах по устранению нарушений.

Фонд не выдавал предписание об устранении нарушений, изложенных в пункте 2 акта проверки (необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты 2 236 726 рублей 80 копеек штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Письмом от 01.11.2018 № 5318 больница сообщила фонду о принятых мерах по устранению выявленных проверкой нарушений и пояснила о  периодах деятельности без сертификата специалистов и  устранении этих нарушений.

Платежными поручениями от 30.10.2018 № 148052 (89 044 рубля 63 копейки),  16.11.2018 № 4593 (8 904 рубля 46 копеек) и  16.11.2018 № 4594 (32 438 рублей 10 копеек) больница  возвратила фонду основной долг и  штрафные санкции.

 Полагая, что больница не  возвратила  необоснованно использованные средства ОМС за неисполнение договорных обязательств и не уплатила штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, фонд направил  больнице письмо (требование) о досудебном урегулировании спора 04.06.2019 № 1406 о возврате необоснованно использованных средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (14 477 394 рублей 85 копеек) и штрафа  (3 654 611 рублей 13 копеек). Неисполнение больницей требований фонда в досудебном порядке повлекло его обращение в суд с иском  о взыскании с больницы 16 680 635 рублей 35 копеек необоснованно использованных средств ОМС и 3 654 611 рублей 13 копеек штрафа за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Отказывая фонду в удовлетворении иска, суд правильно применил статью 147 Бюджетного  кодекса Российской Федерации, пункты 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 № 165/ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», статьи 1, 14, 34, 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 16.04.2012 № 73, Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 и сделал правильный вывод об отсутствии в рассматриваемом случае правовых оснований для удовлетворения требований.

Суд установил, что больница повторно включила ранее оплаченные счета в одном реестре (9521 случай на общую сумму 12 948 987 рублей), задублировала страховые случаев в одном реестре (2071 случай на общую сумму 1 924 685 рублей), в связи с чем  обязана возвратить 100% стоимости за каждый случай повторного выставления ранее оплаченного счета) и задублированный страховой случай в одном реестре. При оплате выставленных счетов за спорный период страховая организация сняла с оплаты случаи повторного включения ранее оплаченных услуг и задублированных страховых случаев в одном реестре, что подтверждается частично сохранившимися реестрами актов медико-экономического контроля за апрель, май, июль 2014,  март,  май, ноябрь 2015 года,   апрель 2016 года. 

На требования суда о предоставлении страховой организации реестров актов медико-экономического контроля и сведений о снятии с оплаты медицинской организации, страховая организация сослалась на отсутствие документов из-за истечения сроков хранения.  Поскольку из представленного фондом акта проверки с приложением перечня затребованных для проверки карт учета диспансеризации и профилактического медицинского осмотра за 2014 и 2015 годы  и  реестров актов медико-экономического контроля больницы невозможно установить факты нарушений и решить вопрос о том, снималась ли страховой организацией оплата за их совершение, суд предложил  провести медико-экономическую экспертизу для сравнения данных амбулаторных карт с данными, указанными в акте проверки. Стороны отказались от проведения такой экспертизы и указали, что для проведения экспертизы качества необходимо сравнить записи в амбулаторных картах застрахованных лиц и реестров счетов, но реестры на оплату счетов за спорный период  уничтожены по истечении срока хранения, не сохранились и иные первичные документы, направленные при проверке. При таких обстоятельствах у суда отсутствовали доказательства, позволяющие установить, сняла ли страховая организация с оплаты случаи, указанные фондом в акте проверки от 05.08.2016, в каком количестве и на какую сумму.

Кроме того, оценивая действия сторон в точки зрения добросовестности,  суд  отметил, что требования по  делу основаны на первичных документах  2014 – 2016 годов, нарушения выявлены и зафиксированы в августе 2016 года, а требования предъявлены только в июле 2019 года. Исходя из распределения бремени доказывания по правилам  статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд указал, что фонд не доказал обстоятельства, на которые он ссылается в обоснование своих требований, что является основанием для отказа в удовлетворении исковых требований. Как правильно указал суд, к моменту предъявления требований в суд срок хранения первичных документов истек, необходимые для установления обстоятельств дела документы уничтожены, в связи с чем невозможно установить достоверность содержания акта проверки и факты своевременного устранения страховой организацией выявленных дефектов путем исключения из счетов на оплату необоснованно выставленных требований.

Суд правомерно указал, что фонду,  действуя разумно и добросовестно, следовало указать на необходимость устранения нарушения, как в акте проверки от 05.08.2016, так и в предписании от 29.09.2016 за № 2581 об устранении нарушений или обратиться в суд в разумный срок. Однако он создал ситуацию, при которой больница лишилась  возможности представить в полном объеме документы в опровержение, сам фонд при этом не опроверг обстоятельства, отраженные в частично сохранившихся у больницы документах о том, что заявленные фондом ко взысканию суммы своевременно сняты с оплаты страховой организацией и больницей не получены.

Поскольку в акте проверки от 05.08.2016 с учетом раздела 4 его заключительной части и в предписании об устранении выявленных недостатках не указано о возврате фонду 14 477 394 рублей 85 копеек и оплате 3 654 611 рублей 13 копеек штрафа, и срок хранения первичных документов проверки истёк, необходимые для установления обстоятельств дела документы уничтожены, из-за чего невозможна проверка достоверности содержания акта проверки и устранения страховой организацией выявленных дефектов путем исключения из счетов на оплату необоснованно выставленных требований, суд сделал вывод об отсутствии оснований для удовлетворения требований по акту проверки от 05.08.2016. 

Отказывая в удовлетворении требований, вытекающих из акта проверки от 02.10.2018 с 01.07.2016 по 30.06.2018, суд руководствовался статьями  289, 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации, статьями 4, 10, 11, 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьями 3, 4, 9, 20, 28, 38 Закона № 326-ФЗ. 

Суд установил оказание больницей населению в спорный период медицинских услуг, наличие у нее квалифицированного персонала в целях оказания медицинской помощи и обязанности в силу закона оказывать соответствующую медицинскую помощь гражданам, обратившимся за такой помощью.  Выводы о нецелевом использовании денежных средств основаны только на формальном признаке: отсутствии у специалистов сертификатов, расходование ответчиком средств ОМС на оплату труда врачей-эпидемиологов фондом не опровергнуто, доказательств отсутствия взаимосвязи затрат  с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), их чрезмерности  не представлено. Кроме того, в письме от 01.11.2018 № 5318 больница сообщила о принятии мер к получению лицензии по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по диетологии и ведении работ по оснащению кабинета диетолога. Период отсутствия сертификата по акушерству и гинекологии Козиевой Л.А. составлял с 20.08.2016 по 09.10.2016, а по хирургии врача Ткабладзе Т.А. – с 01.07.2016 по 22.12.2016. Эти  специалисты имели сертификаты,  подлежащие подтверждению по истечении срока действия, запрета на оказание ими медицинской помощи не имеется. Жалобы и претензии о качестве оказанных ими услуг не заявлялись. 

Согласно правовой позиции Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 19.06.2007 № 1936/07, отсутствие у больницы, созданной исключительно с целью оказания различных видов медицинской помощи на основании выданной лицензии, лицензии не является обстоятельством, освобождающим страховую организацию от исполнения договорных обязательств, обязанность страховой организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и заключённого между ними договора. Суд учел, что требование о наличии лицензии имеет правовое значение только при решении вопроса о соблюдении учреждением требований лицензионного законодательства, установленных Положением о лицензировании медицинской деятельности, утверждённым постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 (ред. от 01.08.2020). Само по себе нарушение лицензионных требований и условий, без установления нарушения условий расходования бюджетных средств, не является основанием для признания расходования бюджетных средств нецелевым. 

С учетом установленных по делу обстоятельств суд сделал обоснованный вывод о том, что денежные средства ОМС на оплату медицинских услуг врачей-специалистов использованы больницей по целевому назначению и оснований для удовлетворения исковых требований по акту проверки от 02.10.2018 не имеется.

В нарушение требований статей 9 и 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации фонд не представил доказательства в обоснование требований.

Доводы фонда о том, что страховой организацией не представлены сведения об устранении выявленных дефектов путем исключения из счетов на оплату необоснованно выставленных требований и порядка хранения медицинских документов,  суд проверил  и дал им  надлежащую правовую оценку. Нормы права применены судами правильно. Основания для удовлетворения  отсутствуют.

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 23.09.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.02.2021 по делу № А20-3775/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

	Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий                                                                            Л.А. Черных

Судьи                                                                                                          Т.Н. Драбо

                                                                                                                     М.В. Посаженников