ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ 

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А48-7391/2021

город Воронеж

15 декабря 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 09 декабря 2022 года

         Постановление в полном объеме изготовлено 15 декабря 2022 года

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьиСеменюта Е.А.,

судейСерегиной Л.А.,

ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии: 

от общества  с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»: ФИО3, представитель по доверенности  №27 от 10.12.2021, выданной сроком по 31.12.2022, предъявлен паспорт гражданина РФ;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области:  ФИО4, представитель по доверенности №4 от 10.01.2022, выданной сроком по 31.12.2022, предъявлен паспорт гражданина РФ;

от общества с ограниченной ответственностью «Клиника «Диксион-Орёл»: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения в материалах дела имеются,

        рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» на решение Арбитражного суда Орловской области от 31.08.2022 по делу № А48-7391/2021 по иску общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Орловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании убытков в размере 28 450 руб. 10 коп.,

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «Клиника «Диксион-Орёл», 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее – истец, ООО «СМК РЕСО - Мед», страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к  Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Орловской области (далее – ответчик, территориальный фонд, фонд) о взыскании убытков в размере 28 450 руб. 10 коп. (с учетом уточнений).

Дело рассматривалось с участием третьего лица - общества с ограниченной ответственностью «Клиника «Диксион-Орёл».

Решением Арбитражного суда Орловской области от 31.08.2022 по делу № А48-7391/2021 в удовлетворении исковых требований отказано.

ООО «СМК РЕСО - Мед» не согласилось с указанным судебным актом и обратилось в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование доводов апелляционной жалобы  ООО «СМК РЕСО - Мед» ссылается на нарушение судом первой инстанции норм процессуального права.

Считает ошибочным вывод суда первой инстанции о том, что у ООО «Клиника «Диксион-Орёл» отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы после вынесения решения по делу №А48-259/2019.

В судебном заседании представитель истца просил обжалуемое решение отменить и принять по делу новый судебный акт.

В представленном суду отзыве на апелляционную жалобу фонд соглашается с выводами суда первой инстанции, настаивает на несостоятельности доводов, изложенных в апелляционной жалобе.

В судебном заседании представитель фонда просил обжалуемое решение оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

В представленном суду отзыве на апелляционную жалобу ООО «Клиника «Диксион-Орёл» соглашается с выводами суда первой инстанции, настаивает на несостоятельности доводов, изложенных в апелляционной жалобе.

ООО «Клиника «Диксион-Орёл» явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило.

Учитывая наличие у суда доказательств надлежащего извещения данного участника судебного процесса о времени и месте судебного разбирательства, апелляционная жалоба рассматривалась в его отсутствие в порядке статей 123,156 и 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

         Судебное заседание проходило с использованием информационной системы «Картотека арбитражных дел» (онлайн-заседания, ВЕБ-конференция). 

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы и отзывы на нее, заслушав мнение участников судебного процесса, явившихся в судебное заседание, оценив в совокупности все представленные по делу доказательства, апелляционная инстанция не усматривает оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Из материалов дела следует, что 29.12.2011 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области и ООО «СМК РЕСО-Мед» в лице Орловского филиала, заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 2. 

В соответствии с пунктом 1 указанного договора территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Согласно пункту 2.8. договора о финансовом обеспечении истец формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим договором; средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 41 Федерального закона. 

В силу пункта 3.5 договора, страховая медицинская организация вправе обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. 

Территориальный фонд обязуется перечислять страховой медицинской организации средства на расходы на ведение дела – ежемесячно, одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по заявке на авансирование и заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, осуществлять предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (раздел 4 договора).

Ответственность сторон за ненадлежащее исполнение условий договора также предусмотрена в нем – раздел 6 и за несвоевременное перечисление средств на обязательное медицинское страхование установлен штраф в размере 0, 5 % от неперечисленных сумм.

09.01.2019 между ООО «Страховая медицинская компания РЕСО Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «Клиника «Диксион-Орёл» (медицинская организация) был заключен договор № 66/18 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

В соответствии с пунктом 1 указанного договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 Согласно пункту 4.1. указанного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3. указанного договора закреплено обязательство страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 5.1. указанного договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

Пунктом 5.2. указанного договора установлено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15. настоящего договора.

ООО «Клиника «Диксион-Орёл» в период с 01.09.2018 по 31.10.2018 оказывало медицинскую помощь застрахованным гражданам, а ООО «СМК Ресо-Мед», не оспаривая фактов оказания услуг, их качество и объём, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплатило оказанную медицинскую помощь, за исключением стоимости медицинских услуг на общую сумму 28 450 руб. 10 коп., по причине превышения согласованных объемов медицинской помощи, о чём свидетельствуют акты медико-экономического контроля от 17.10.2018 и от 06.11.2018.

Указанные обстоятельства установлены Арбитражным судом Орловской области в рамках дела №А48-259/2019.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Орловской области от 28.05.2019 по указанному делу, с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в лице Орловского филиала в пользу общества с ограниченной ответственностью «Клиника «Диксион-Орёл» взыскана сумма задолженности по оплате оказанных медицинских услуг в размере 28 450 руб. 10 коп., неустойка в размере 461 руб. 09 коп., а также расходы, понесённые на оплату государственной пошлины в размере 2 000 руб. 00 коп.

ООО «СМК РЕСО-Мед» в лице Орловского филиала было исполнено  указанное решение суда, что подтверждается платежным поручением № 32242 от 26.08.2019 на сумму 30 911 руб.19 коп.

ООО «СМК РЕСО-Мед» в лице Орловского филиала в связи с оплатой взысканных сумм, в целях компенсации понесенных расходов 18.09.2019 в ТФОМС Орловской области была направлена  досудебная претензия исх. № 1031, с требованием оплатить задолженность в размере 30 911 руб. 19 коп. 

Ссылаясь на то, что ответчик не оплатил истцу взысканных по решению суда от 28.05.2019 № А48-259/2019 сумм и оплата указанных денежных средств истцом ООО «Клиника «Диксион-Орёл» является убытками истца, последний обратился в арбитражный суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Принимая решение, суд первой инстанции в удовлетворении исковых требований отказал.

Апелляционная коллегия не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта, исходя из следующего.

Пунктом 1 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) предусмотрено, что лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Убытки представляют собой негативные имущественные последствия, возникающие у лица вследствие нарушения его личного неимущественного или имущественного права.

В соответствии с частями 1, 2 статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Согласно статье 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Поскольку возмещение убытков это мера гражданско-правовой ответственности, ее применение возможно лишь при наличии условий ответственности, предусмотренных законом, в частности, при доказанности факта причинения вреда, противоправности действий (бездействия) причинителя вреда, наличии причинной связи между противоправными действиями (бездействиями) и наступившими последствиями.

По смыслу статьи 15 ГК РФ лицо, требующее возмещения убытков, должно доказать: наличие причинной связи между нарушением права и возникшими убытками; факт нарушения обязательства; размер убытков.

 В соответствии с частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Как указано в пункте 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 25 от 23.06.2015 "О применении судами некоторых положений раздела I Гражданского кодекса Российской Федерации", по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Согласно статье 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Правовые основы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации закреплены в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), приказе Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - приказ Минздрава России №108н), приказе Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - приказ Минздрава России № 1417н).

Согласно пункту 4.5 Договора от 29.12.2011 № 2 Территориальный фонд обязуется: вести учет заявок, в соответствии с порядком документооборота, установленным в территориальном фонде, и направлять в страховую медицинскую организацию по поступившей от нее заявке: 

в течение пяти рабочих дней со дня получения Заявки на авансирование - средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в размере не более 70 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев); 

в течение трех рабочих дней со дня получения Заявки на получение целевых средств - средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за отчетный месяц с учетом ранее направленных средств на авансирование оплаты медицинской помощи в размере суммы Заявки на получение целевых средств, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов. 

Данное требование содержится в пункте 4 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пункте 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС N 108н) .

В соответствии с подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с данным Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В силу пунктов 122 и 123 Правил ОМС №108н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия), исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 157 Правил ОМС N 108н).

Из статьи 38 Закона N 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Фонд ОМС обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

В соответствии с пунктами 128 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" Территориальный фонд осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда) в течение трех рабочих дней:

1) со дня получения заявки на авансирование, в размере, указанном в заявке на авансирование, но не более 50 процентов от размера финансового обеспечения страховой медицинской организации, рассчитанного в соответствии с пунктом 139 настоящих Правил, на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование;

2) со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов (с учетом остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды).

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 4 части 4 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Таким образом, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что при решении вопросов о финансовом обеспечении деятельности истца за счет целевых средств, а также выделении средств из нормированного страхового запаса, ТФОМС в целях соблюдения положений Закона N 326-ФЗ обязан был исходить из возможности проведения контроля за деятельностью страховой медицинской организации.

Из материалов дела следует, что по заявкам страховой медицинской компании из нормированного страхового запаса Фонда были выделены денежные средства для оплаты медицинской помощи согласно согласованным объемам. В отношении медицинской помощи сверх установленных объемов, оказанной ООО «Клиника «Диксион-Орёл», обращений к Фонду от ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» не поступало.

В том случае, если для страховой медицинской организации произошло превышение установленного объема средств на оплату медицинской помощи, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, она обращается в территориальный фонд для предоставления недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса. Последний формируется в составе расходов бюджета территориального фонда в соответствии с требованиями Федерального закона N 326-ФЗ и включает, в том числе, средства для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальной программы.

Пунктом 127 Правил ОМС N 108н предусмотрен порядок действий страховой медицинской организации для получения дополнительных средств из нормированного страхового запаса.

С учетом изложенного, арбитражный суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что если считать медицинскую помощь, оказанную ООО «Клиника «Диксион-Орёл» сверх объемов, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, то ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» имело обязанность  обратиться к Фонду для получения недостающих для ее оплаты средств из нормированного страхового запаса.

В соответствии с пунктами 30, 32 - 34 Порядка, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Порядок ведения персонифицированного учета), персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.

Медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи.

На этапе автоматизированной обработки в территориальном фонде производится идентификация застрахованного лица и определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета. Результаты автоматизированной обработки направляются территориальным фондом в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь.

По данным информационных систем Фонда в отношении случаев оказания медицинской помощи в 2019 году, стоимость которых была взыскана Арбитражным судом Орловской области с ООО "Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» в пользу ООО «Клиника «Диксион-Орёл» в рамках рассмотрения дела №А48-259/2019, автоматизированная обработка (форматно-логический контроль) Фондом не осуществлялась, поскольку медицинской организацией ООО «Клиника «Диксион-Орёл» указанные случаи оказания медицинской помощи для проведения автоматизированной обработки (форматно-логического контроля) в Фонд не предоставлялись.

Согласно пункту 35 Порядка ведения персонифицированного учета, пункту 5.6 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого применялась в период возникновения спора между ООО "Клиника «Диксион Орел" и ООО "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" и была утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Договор), в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за месяцем оказания медицинской помощи, медицинская организация с учетом результатов автоматизированной обработки сведений об оказанной медицинской помощи предоставляет в страховую медицинскую организацию реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора страховая медицинская организация на основании предъявленных медицинской организацией счета и реестра счета оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. При этом оплата медицинской помощи осуществляется с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Контроль), проводимого в соответствии с порядками, утвержденными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (действовал по 28.06.2019), от 28.02.2019 N 36 (действовал, начиная с 29.06.2019).

При этом Контроль, согласно указанным порядкам, осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Одной из целей медико-экономического контроля в соответствии с порядками Контроля является установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 36 Порядка ведения персонифицированного учета после проведения Контроля сведения об оказанной медицинской помощи в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинскую организацию и территориальный фонд.

По данным информационных систем фонда, согласно представленным фондом объяснениям, в 2018 году от ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» в фонд поступали информационные файлы со сведениями об отклонении оплаты по результатам медико-экономического контроля рассматриваемых случаев оказания медицинской помощи. Код причины отклонения согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющемуся приложением 8 к порядкам Контроля - 5.3.2. «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы  обязательного медицинского страхования». В соответствии с Перечнем оснований указанный код нарушения принадлежит к подразделу 5.3. «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования».

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что названная медицинская помощь и взыскиваемые денежные средства не прошли формально-логический контроль в фонде.

Отсутствие формально-логического контроля документации, необходимой для выделения дополнительных объемов медицинской помощи, а также отсутствие обращения в фонд со стороны страховой медицинской организации, фактически исключают возможность проверки и контроля объема оказания медицинским учреждением бесплатных медицинских услуг застрахованным лицам. Неисполнение истцом обязанности по своевременному обращению в адрес ответчика лишает Фонд права проверки достоверности заявок медицинских организаций на выделение дополнительных средств.

Ответчиком представлены сведения о надлежащем исполнении всех возложенных на него законом и Договором обязательств: выделении страховой медицинской компании целевых средств на оплату медицинской помощи в полном объеме, а также средств нормированного страхового запаса в запрашиваемой истцом сумме.

Таким образом, суд области пришел к обоснованному выводу, что обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии; счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде; общество не обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у общества отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы после вынесения решения суда по делу N А48-259/2019.

Лишение ТФОМС Орловской области возможности проведения формально-логического контроля информации, необходимой для выделения целевых средств на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «Клиника «Диксион-Орёл» сверх объемов противоречит вышеприведенным требованиям действующего законодательства и условиям договора между фондом и страховой медицинской организацией.

Суд первой инстанции принял во внимание выводы судов вышестоящих инстанций по делам со схожими обстоятельствами (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947 по делу N А32-20379/2020; Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224 по делу N А29-7771/2020; Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 03.02.2022 N Ф10-4203/2021 по делу N А48-8877/2020, Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 22.08.2022 по делу N А48-6950/2021).

Доводы ООО «СМК РЕСО - Мед» о том, что истец не имел права на обращение к ответчику за выделением предъявленных ООО «Клиника «Диксион-Орёл» сверх установленного для медицинской организации объема, носят предположительный характер и правомерно отклонены, поскольку не подтверждают обязанность ответчика компенсировать убытки, которые , по мнению истца, им понесены.

Судом первой инстанции также верно учтено, что страховая медицинская организация как профессиональный участник рынка ОМС имеет иные источники формирования средств для исполнения обязанности по возмещению оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «Клиника «Диксион-Орёл», что, в отсутствие объективных доказательств вины ответчика в сложившихся обстоятельствах, является разумным и обоснованным способом урегулирования сложившихся правоотношений. Правовых оснований для возложения на ТФОМС Орловской области, который был лишен возможности реализации своих правомочий по проведению формально-логического контроля информации, необходимой для выделения целевых средств на оплату медицинской помощи, ответственности в форме убытков не имеется.

Принимая во внимание вышеизложенное, суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда области об отказе в удовлетворении исковых требований.

Апелляционная коллегия не усматривает оснований для переоценки выводов суда области.  

Несогласие подателя жалобы с выводами суда области не свидетельствует об их несоответствии с материалами дела и фактическими обстоятельствами.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, направлены на переоценку выводов суда области, однако не опровергают их, в связи с чем,  не могут быть приняты во внимание как основания для отмены решения суда.

Апелляционная инстанция находит, что судом первой инстанции дана правильная оценка представленным доказательствам, выводы сделаны с учетом фактических обстоятельств, установленных по делу, нормы материального права применены арбитражным судом правильно. 

Суд области всесторонне, полно и объективно исследовал представленные в дело доказательства и принял законное и обоснованное решение по делу, не допустив нарушения норм процессуального права.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом апелляционной инстанции не установлено, следовательно, не имеется и оснований для отмены решения суда.

Государственная пошлина за рассмотрение апелляционной жалобы в сумме 3 000 руб. относится на ее заявителя.

Руководствуясь частью 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Орловской области от 31.08.2022 по делу № А48-7391/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья                                          Е.А. Семенюта

судьи                                                                                    Л.А. Серегина

 

                                                                                              ФИО1