Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-9837/2024

г. Хабаровск

19 августа 2024 года

Решение в виде резолютивной части принято 06.08.2024. По ходатайству ответчика на основании абзаца третьего части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) судом изготовлено мотивированное решение.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Гребенниковой Е.П.

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску акционерного общества «Страховая компания «Согаз-МЕД» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, помещ. 3.01)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница» имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого министерства здравоохранения Хабаровского края (КГБУЗ «ГКБ» имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, адрес: 680033, 

<

...>)

о взыскании 106 570,85 руб.

У С Т А Н О В И Л:

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к КГБУЗ «ГКБ» имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого о взыскании штрафов в общем размере 106 570,85 руб., а также расходов по уплате государственной пошлины.

Определением суда от 10.06.2024 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощённого производства без вызова сторон в соответствии со статьёй 227 АПК РФ, возбуждено производство по делу № А73-9837/2024.

Стороны извещены надлежащим образом о рассмотрении дела в порядке упрощённого производства, что подтверждается почтовыми уведомлениями.

Ответчиком представлен отзыв на исковое заявление.

06.08.2024 арбитражным судом в соответствии с частью 1 статьи 229 АПК РФ принято решение в виде резолютивной части о частичном удовлетворении исковых требований, которое размещено на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Указанное решение принято судом на основании следующих установленных по материалам дела обстоятельств.

25.01.2021 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - истец, Страховая компания) и КГБУЗ «ГКБ» имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого (далее – ответчик, Медицинская организация, Больница) на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 12/08-21 (далее - Договор).

Согласно пункту 1 Договора ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался оплатить указанную медицинскую помощь.

Пунктом 14 Договора установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Также между сторонами на аналогичных условиях были заключены договоры от 01.01.2022 № 12/08-22 и от 01.01.2023 № 12/08-23.

Страховой организацией в соответствии со ст.ст. 39, 40 Закона об ОМС, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (до 24.05.2021) и приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (с 25.05.2021) (далее – Приказы № 36 и 231н), а также договорами (пункты 7.3) на основании предоставленной ответчиком медицинской документации проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

По результатам проведённых экспертиз установлены различные дефекты оказания медицинской помощи, коды дефектов – 2.16.1, 3.2.2, 3.13, что отражено в соответствующих актах МЭЭ и ЭКМП.

Названные коды дефектов оказания медицинской помощи предусмотрены перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к приказу № 36 и приложение к приказу № 231н).

На основании актов экспертиз страховой организацией применены финансовые санкции в виде начисления штрафа исходя из размера подушевого норматива финансового обеспечения в общем размере 106 570,85 руб. 

Штрафы в указанном размере в добровольном порядке Больницей оплачены не были, что послужило основанием для обращения Страховой компании в арбитражный суд с исковым заявлением о его взыскании.

Ответчик возразил относительно предъявленных требований, отрицая факты допущенных нарушений.

Оценив доводы сторон и представленные ими доказательства, суд приходит к следующему.

В соответствии с п. 1 ст. 40 Закона об ОМС контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 6 статьи 40 Закона об ОМС установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из положений ст. 40 Закона об ОМС также следует, что контроль качества оказания услуг медицинскими организациями осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

В соответствии с Приказами № 36 и 231н, действовавшими в период спорных правоотношений, к контролю объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Приказы № 36 и 231н определяют единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Из положений раздела III Приказов № 36 и 231н  следует, что медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

Выявленные в реестрах счётов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

В рассматриваемом случае при проведении медико-экономической экспертизы специалистами-экспертами выявлены следующие нарушения:

 

№

№ исх. письма, дата получения предписания, решения

Предписание.

решение

Код дефекта 

Заключения

Экспертный вывод

Кол-во случ.

Расчет (подуш.*коэф. *случ.)

Штраф, руб.

1.

12065 от

22.11.2021,

24.11.2021

1690 от

22.11.2021

3.13

ЭКМП № 270017/4-161 от 27.09 2021

Необоснованное                             назначение

лекарственных препаратов

1

20206,60 руб. *0,6*1

12123,96

2.

13255 от

20.12.2021, 22.12.2021

1729 от

20.12.2021

3.2.2

ЭКМП № 270017/4171/1 от 14.10 2021, 270017/4 169/19 от 13.10.2021

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых                               пациенту

диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных

вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица

2

20206,60 руб. *0,3*2

12123,96

3.

3993 от 20.04.2022, 21.04.2022

2382 от

20.04.2022

3.2.2

ЭКМП № 270017/4-98 от 05.08.2021

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых                               пациенту

диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных

вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица

3

20206,6 руб. *0,3*3

18185,94

4

10117 от 20.09.2022, 22.09.2022

3461 от 20.09.2022

3.2.2

ЭКМП № 270017/4240/5 от 01.11 2021

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых                                пациенту

диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных

вмешательств. приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица

1

20206,60 руб.*0,3*1

6061.98

3.13

ЭКМП №

270017/4240/1

от 01.11.2021

Необоснованное                             назначение

лекарственных препаратов

1

20206,60 руб. *0,6*1

12123,96

5.

13850 от

20.12.2022, 22.12.2022

4921 от

20.12.2022

3.2.2

ЭКМП № 270017/397/19 от 03.06.2022

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых                                пациенту

диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных

вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица

1

8689,53 руб. *0,3*1

2606,86

6.

481 от

20.01.2023,

24.01.2023

5588 от 20.01.2023

3.13

ЭКМП № 270017/3-59/4 от 08.12.2021

Необоснованное                             назначение

лекарственных препаратов

1

20206,60 руб.*0,6*1

12123,96

7.

2469 от

20.03.2023,

21.03.2023

5984 от 20.03.2023

2.16.1

ЭКМП № 270017/4-226/1 от 29.10.2021, 270017/4-482/4 от 13.05.2022, 270017/4-611/13 от 24.08.2022

Некорректное применение тарифа

3

20206,60 руб. *0,3*1

+

8689,53 руб. *0,3*2

11275,70

3.13

ЭКМП № 270017/4-413 от 10.01.2022, 270017/4-538/2 от 14.06.2022

Необоснованное                             назначение

лекарственных препаратов

2

20206,60

руб.*0,6*1

+

8689,53 руб.*0,6*1

17337,67

3.2.2

ЭКМП № 270017/4-610/2 от 22.08.2022

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых                               пациенту

диагностических и (или) лечебных мероприятии, оперативных

вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица

1

8689,53 руб.*0,3*1

2606,86

ИТОГО 106 570,85

 

В соответствии с пунктом 85 Приказа № 36, пунктом 75 Приказа 231н результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются различные санкции, применяемые к медицинским организациям, в том числе уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (подпункт 2 пункта 85 Приказа № 36, подпункт 2 пункта 75 Приказа 231н).

Вместе с тем следует отметить, что код дефекта 2.16.1 предусмотрен в разделе 2.16 приложения к Приказу № 231н, объединяющем в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом случае установленные представленными истцом актами дефекты с кодами 2.16.1 (некорректное применение тарифа) не свидетельствуют о том, что Больницей пациенту не была оказана, была оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь.

Таким образом, нарушения, не связанные с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касающиеся ненадлежащего ведения ответчиком учётно-отчётной документации, то есть его хозяйственной деятельности, не являются основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной в частности частью 8 статьи 39 Закона об ОМС.

Указанный вывод соответствует единообразной практике в применении и толковании судами норм права, отражённой в частности в  Постановлении АС ДВО от 17.03.2021 № Ф03-6119/2020 и Определении Верховного Суда РФ от 24.06.2021 № 303-ЭС21-10109 по делу № А73-4449/2020.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения исковых требований в части взыскания штрафов за нарушения с кодом 2.16.1 не имеется, общая сумма штрафов по указанному коду составляет 11 275,70 руб.

В соответствии со статьёй 42 Закона об ОМС медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке. 

Ответчик в нарушение требований статьи 65 АПК РФ не представил в материалы дела доказательств обжалования представленных истцом заключений в установленном порядке, в связи с чем соответствующие возражения об отсутствии допущенных нарушений отклоняются судом как не подтверждённые.

Истцом при этом представлены мотивированные возражения на доводы ответчика со ссылками на проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи  экспертами, чья квалификация под сомнение не ставится, в частности: инфекционист, д.м.н., профессор, академик Академии естественных наук, эксперт территориального реестра Хабаровского края; главный внештатный специалист по инфекционным болезням, к.м.н., врач высшей квалификационной категории, эксперт территориального реестра экспертов Хабаровского края и др.

О снижении неустойки в порядке статьи 333 ГК РФ ответчиком не заявлено, по собственной инициативе с учётом законодательного установления размера начисленных истцом штрафов суд не усматривает оснований считать предъявленную неустойку чрезмерно высокой.

Таким образом, в остальной части требований на сумму 95 295,15 руб. (106 570,85 - 11 275,70) иск признаётся судом обоснованным, а соответствующие возражения ответчика отклоняются.

На основании статьи 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине распределяются между сторонами пропорционально размеру удовлетворённых требований.

Руководствуясь статьями 110, 229 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с КГБУЗ «ГКБ» имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в пользу АО «Страховая компания «Согаз-МЕД» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) штрафы по кодам дефектов: 3.13, 3.2.2 в общем размере 95 295,15 руб., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 753 руб.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

 

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции – Арбитражный суд Дальневосточного округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 АПК РФ.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

 

Судья                                                                                                                  Е.П. Гребенникова