ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А56-15691/2022

26 марта 2023 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     06 марта 2023 года

Постановление изготовлено в полном объеме  26 марта 2023 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  судьи Титовой М.Г.,

судей  Згурской М.Л., Третьяковой Н.О.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём ФИО1,

 

при участии в судебном заседании представителя ООО «Капитал медицинское страхование» - ФИО2 (доверенность от 01.02.1023), 

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-2319/2023) ООО «Ава-Петер» на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 28.12.2022 по делу № А56-15691/2022, принятое по иску ООО «Ава-Петер» к ООО «Капитал медицинское страхование» о взыскании,

3-е лицо:  Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «АВА-Петер» (далее – истец, ООО «АВА-Петер») обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ответчик, ООО «Капитал МС») о взыскании 30 098 959 руб.

Определением суда от 22.02.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – Третье лицо, ТФОМС, Фонд).

Решением арбитражного суда от 28.12.2022 в иске отказано.

В апелляционной жалобе истец просит указанное решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт, а также направить запрос в Конституционный Суд Российской Федерации о проверке соответствия статьям 19, 34 (части 1), 35 (частям 1, 2 и 3), 41 (частям 1 и 2) и 55 (части 3) Конституции Российской Федерации взаимосвязанных положений пункта 1 части 1 статьи 20, пункта 1 части 2 статьи 20, части 6 статьи 38 части 6 статьи 39, части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и части 1 статьи и Федерального закона «323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в той мере, в которой данные законоположения, по их буквальному смыслу, устанавливая обязанность медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, оказывать медицинскую помощь бесплатно всем застрахованным лицам, имеющим выданное в установленном порядке направление на получение соответствующего вида медицинской помощи в данной медицинской организации в пределах нормативно определённого срока её оказания, допускают отказ в оплате фактически оказанной медицинской помощи в случае превышения медицинской организацией объёмов предоставления медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования, утвержденных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Апеллянт настаивает, что медицинская помощь должна быть оплачена по факту её оказания, в противном случае, это повлечет нарушение прав застрахованного лица. По мнению подателя жалобы, оказав медицинскую помощь направленным к нему застрахованным ответчиком по ОМС лицам, реализовал своё право на получение средств за оказанную медицинскую помощь от ответчика. Кроме того, истец указал, 

Информация о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы опубликована на Интернет-сайте «Картотека арбитражных дел». 

Положения части 3 статьи 13 АПК РФ устанавливают право суда обратиться в Конституционный Суд Российской Федерации с запросом о проверке конституционности нормативных правовых актов определенной категории (законов) в случае, если суд придет к выводу о несоответствии Конституции Российской Федерации закона, примененного или подлежащего применению в конкретном деле.

Суд первой инстанции заявленное ответчиком ходатайство рассмотрел и, не установив оснований, предусмотренных статьей 13 АПК РФ, отклонил его.

Апелляционный суд также не усматривает оснований для удовлетворения ходатайства об обращении в Конституционный Суд Российской Федерации с запросом о проверке конституционности положений пункта 1 части 1 статьи 20, пункта 1 части 2 статьи 20, части 6 статьи 38 части 6 статьи 39, части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и части 1 статьи и Федерального закона «323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», поскольку в рассматриваемом случае у апелляционного суда не возникает сомнений относительно соответствия подлежащего применению при разрешении настоящего спора закона Конституции Российской Федерации. Однако указанное обстоятельство не лишает ответчика возможности самостоятельно обратиться с указанным запросом в Конституционный Суд Российской Федерации в силу пункта 4 статьи 125 Конституции Российской Федерации.

В судебном заседании представитель ответчика возражал против удовлетворения апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в отзыве. 

Надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания истец и третье лицо по делу, своих представителей в суд не направили, в связи с чем жалоба рассмотрена в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в его отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого решения проверена в апелляционном порядке.

Исследовав доводы апелляционной жалобы, письменные возражения в совокупности и взаимосвязи с собранными по делу доказательствами, апелляционный суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, истец включен в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге в 2020 году. 

30.12.2016 между истцом и ответчиком заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №СП61/2017 (далее – договор). 

В соответствии с пунктами 5.1 и 5.2 договора, Общество обязано обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

На основании пункта 5.6 договора Общество обязуется представлять в Страховую медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС). 

В силу пункта 4.1 договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.2 Страховая медицинская организация обязуется до 25 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации.

Пунктом 4.3 установлена обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее -Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

При этом пп. 2 статьи 123 Правил ОМС предусмотрено, что Страховая медицинская организация в соответствии с договором представляет в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятнадцатого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями. 

В свою очередь пп. 2 статьи 128 Правил ОМС Территориальный фонд осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов. 

Согласно статье 142 Правил ОМС Страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпункту 2 пункта 128 настоящих Правил. 

В период с 01.09.2020 по 31.12.2020 ООО «Ава-Петер» оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга ООО «Капитал-МС».

Для оплаты оказанной медицинской помощи, Общество направило счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную истцом в июле, августе, октябре, ноябре и декабре 2020 года были представлены ответчику к оплате, а именно: счёт № 13/1551 от 04.08.2020 на сумму 5 852 538,98 руб., счёт № 13/1671 от 02.09.2020 на сумму 3 838 267,82 руб., счёт № 13/1696 от 05.09.2020 сумму            291 464 руб., счёт № 13/1698 от 06.09.2020 на сумму 230 902 руб., счёт № 13/1721 от 29.09.2020  на сумму 285 854,70 руб., счёт № 13/1724 от 3.09.2020 на сумму 4 211,60 руб., счёт № 13/1730 от 03.10.2020 на сумму 85 863,60 руб. счёт № 13/1755 от 06.10.2020 на сумму 4 246 812,82 руб. счёт № 13/1761 от 06.10.2020 на сумму 36 796,69 руб., счёт № 13/1763 от 07.10.2020 на сумму 96 824,47 руб., счёт №13/1769 от 13.10..2020 на сумму 214 659 руб., счёт № 13/1774 от 17.10.2020 на сумму 6 693 руб., счёт № 13/1792 от 27.10.2020 на сумму 85 863,60 руб., счёт №13/1839 от 05.11.2020 на сумму 376 634 руб., счёт №13/1841 от 05.11.2020 на сумму 3 131 923,99 руб., счёт № 13/1865-п от 19.11.2020 на сумму 58 976,40 руб., счёт № 13/1878 от 24.11.2020 на сумму 42 931,80 руб., счёт № 13/1901 от 26.11.2020 на сумму 4 462 руб., счёт № 13/1920 от 01.12.2020 на сумму 2 231 руб., счёт №13/1936 от 01.12.2020 на сумму 42 931,80 руб., счёт № 13/1952 от 04.12.2020 на сумму 4 112 004,68 руб., счёт № 13/1959 от 07.12.2020 на сумму 58 976,40 руб., счёт № 13/2013 от 30.12.2020 на сумму 144 566 руб., счёт № 18/1548 от 01.12.2020 на сумму 15 073, 60 руб., счёт № 18/1556 от 03.12.2020 на сумму 479 655,53 руб., счёт № 18/1571 от 16.12.2020 на сумму 630 068 руб., счёт № 13/2043 от 30.12.2020 на сумму 5 561 522,95 руб., счёт № 18/1593 от 25.12.2020 на сумму 33 732,20 руб., счёт № 18/1599 от 29.12.2020 на сумму 51 778,50 руб., счёт № 18/1610 от 30.12.2020 на сумму 170 792,96 руб. 

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах в Общество от Страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали. 

По расчетам истца, задолженность ответчика по оплате медицинских услуг за период с июля по декабрь 2020 года составила 30 098 959 руб. 

Поскольку задолженность оплачена не была, истец обратился в суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из того, что обязательства ООО «Капитал медицинское страхование» перед ООО «Ава-Петер» в пределах утвержденных Комиссией финансовых средств ОМС на 2020 год были исполнены в полном объеме, претендовать на большую сумму истец не вправе. 

Суд апелляционной инстанции соглашается с указанным выводом суда с учетом следующего.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счёт средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), согласно которому, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 

На основании части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ). 

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке. 

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. 

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации. 

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами Таким образом, по условиям заключенного договора на Страховой медицинской организации лежит обязанность оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах распределенных истцу объемов оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Фондом. Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом об обязательном медицинском страховании, Правилами обязательного медицинского страхования. 

Суд первой инстанции установил, что решениями Комиссии №20 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге от 30.12.2019 распределены (скорректированы) объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств на 2020 год для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС, в том числе в отношении ООО «Ава-Петер», которому на 2020 год скорректирован итоговый объем финансирования в размере 28 891 943 руб.

Таким образом, обязательства ООО «Капитал медицинское страхование» перед ООО «Ава-Петер» в пределах утвержденных Комиссией финансовых средств ОМС на 2020 год были исполнены в полном объеме. Доказательства невыплаты распределенного объема материалы дела не содержат. 

В соответствии с положениями статьи 4 Закона № 326-ФЗ основным принципам осуществления ОМС, является: обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС. 

Законом № 326-ФЗ установлено два различных механизма оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленного объема (либо с превышением объема средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи). 

Первый из них в соответствии с частями 6 - 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрен для случаев, когда превышение установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту; реализуется по обращению страховой медицинской организации; финансируется за счет и в пределах нормированного страхового запаса территориального фонда. Второй механизм (реализуемый по инициативе медицинских организаций) состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения комиссии. 

Материалы дела не содержат доказательства наличия оснований для применения в рассматриваемом случае положений, предусматривающих обязанность страховой компании по обращению для выделения денежных средств на оплату медицинской помощи оказанной с превышением объемов (повышенность заболевания и увеличение тарифа). 

Довод апеллянта о том, что он не мог отказать в оказании услуг, обратившихся по ОМС гражданам, отклоняется апелляционным судом как несостоятельный.

Решением комиссии установлен объём медицинской помощи и объём финансового обеспечения, а также заключён договор на оказание медицинской помощи, содержащей существенное условие договора об объёмах медицинской помощи и финансового обеспечения. Кроме того, медицинская помощь по ОМС может быть оказана, в том числе и в порядке очередности, что не является отказом в оказании медицинской помощи.  

Истец не обосновал невозможность при отсутствии объёмов медицинской помощи информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

В данном случае превышение объемов оказанной в спорный период медицинской помощи произошло в результате увеличения роста заболеваемости, что в соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона 326-ФЗ не является основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной Обществом сверх выделенных объемов.  

Из материалов дела следует и судом установлено, что Решения Комиссии истцом не обжаловались, недействительными не признаны. 

Материалами дела установлено, что Фонд в соответствии с пунктом 6.4. договора и статьи 40 Закона № 326-ФЗ провел медико-экономический контроль полученных от истца реестров счётов, по результатам которого отказал в оплате оказанных медицинских услуг в спорной сумме в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации.

 Из положений Закона № 326-ФЗ и условий заключенного договора следует, что оплата медицинской организации за оказанную медицинскую помощь по ОМС осуществляется страховой медицинской организацией за счет целевых средств, предоставляемых ей территориальным фондом ОМС. 

Пунктом 4.1 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В рассматриваемых случаях ни на один акт МЭК, проведенный ТФОМС, истцом не направлялся протокол разногласий в ТФОМС, также заключения по результатам медико-экономического контроля не обжаловались Истцом в судебном порядке, доказательств обратного в материалы дела не содержат. 

В силу положений части 13 статьи 36 Закона № 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Закона № 323-ФЗ. 

В соответствии с части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. 

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение о деятельности Комиссии) решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. 

Пунктом 157 Правил ОМС установлено, что в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи. Пределы объемов медицинской помощи по ТП ОМС, а также пределы объемов финансового обеспечения медицинской помощи устанавливаются Комиссией по разработке ТП ОМС, и только ею могут быть изменены. В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии. 

Правом производить оплату медицинской помощи сверх предоставленного объема и объема финансового обеспечения медицинской помощи, установленного для медицинской организации Комиссией по разработке ТП ОМС, страховые медицинские организации не наделены. Также страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов, установленных для медицинской организации Комиссией, как было указано выше, это отнесено к полномочиям указанной Комиссии. Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием заключенного между сторонами Договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке. 

В соответствии с пунктом 4 Положения о деятельности Комиссии последняя разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение. 

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС. 

Ни действующее законодательство в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между Сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и Фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. 

Более того, суд первой инстанции верно указал, что распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Апелляционный суд поддерживает вывод суда о том, что объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения. 

Доказательств правомерности превышения объемов средств на оплату медицинской помощи, установленных в договоре на ООМП, как и доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, а также соблюдения установленного Законом порядка по обращению за увеличением лимита финансирования согласованного территориальной программой и договором, Обществом при рассмотрении дела не представлено. 

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом № 326-ФЗ. Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, то до принятия Комиссией соответствующего решения, Ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией. 

Таким образом, принимая во внимание, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией ответчик исполнил обязательства по оплате оказанной в пределах распределенных истцу решением Комиссии медицинской помощи, действуя в строгом соответствии с условиями принятого на себя обязательства и требованиями законодательства в сфере ОМС (Закона № 326-ФЗ, Правил ОМС, Порядка), и не имел правовых оснований для оплаты медицинской помощи в размерах и объемах, не соответствующих решениям Комиссии, а именно в нарушение условий заключенного договора. 

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг, который регулируется положениями статей 779, 781 ГК РФ, определяющими, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить данные услуги. 

В силу статьи 424 ГК РФ договор оплачивается по цене, установленной соглашением сторон. Условия по оплате по договору в пределах распределенных Истцу решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения является существенным условием договора и не может быть изменено Истцом в одностороннем порядке. 

Фактически требование истца об оплате суммы, выходящей за пределы цены договора, является намерением истца изменить цену договора в одностороннем порядке, что противоречит пункту 2 статьи 424, статье 450 ГК РФ. 

С учетом изложенного, апелляционный суд считает верным вывод суда первой инстанции о том, что законом и договором не предусмотрена возможность производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для истца решением Комиссии, следовательно, у истца не возникло право требовать такой оплаты от ответчика. 

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, однако, Обществом не представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

Доводы апелляционной жалобы об одностороннем отказе ответчика от исполнения обязательств по договору противоречат материалам дела, основан на неверном толковании норм действующего законодательства, поскольку ответчик задания истцу оказывать услуги сверх установленных Комиссией объемов в соответствии с пунктом 1 статьи 779 ГК РФ не давал. 

Объем предоставления медицинских помощи является существенным условием договора сторон и не может быть изменен в одностороннем порядке.

С учетом изложенного, доводы апелляционной жалобы правовых оснований к отмене обжалуемого решения не содержат, направлены на переоценку выводов суда, послуживших основанием к отказу в иске, что не свидетельствует об их ошибочности. 

При разрешении спора судом правильно установлены обстоятельства дела, в соответствии со статьей 71 АПК РФ исследованы и оценены имеющиеся в деле доказательства, применены нормы материального права, подлежащие применению в данном споре, нормы процессуального права при рассмотрении дела не нарушены.

Не может быть принят во внимание довод апелляционной жалобы о том, что профицитный бюджет ТФОМС Санкт-Петербурга за 2020 год позволяет территориальному фонду ОМС осуществить финансовое обеспечение ответчика в целях оплаты фактически оказанной истцом медицинской помощи в полном объеме.

Как отмечалось ранее, средства бюджет Фонда ОМС имеют конечный характер, а доступ к данным средствам должен быть обеспечен в раной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ ОМС, в связи с чем недопустимо соблюдение финансовых интересов одной медицинской организации за счет ущемления прав других медицинских организаций на получение средств ОМС.

Кроме того, указанное обстоятельство находится за рамками настоящего спора, ограниченного компетенцией и возможностями ответчика при взаимоотношениях с истцом, основанных на рассматриваемом договоре. 

С учетом изложенного, обжалуемое решение является законным и обоснованным и отмене по доводам апелляционной жалобы не подлежит.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

постановил:

решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области  от 28.12.2022 по делу №  А56-15691/2022  оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление  может быть  обжаловано  в  Арбитражный  суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

М.Г. Титова

 

Судьи

 

 

М.Л. Згурская

 

 Н.О. Третьякова