﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

15 сентября 2021 года

Дело №

А13-15420/2020

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Нефедовой О.Ю., судей Власовой М.Г. и Малышевой Н.Н.,

рассмотрев 15.09.2021 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области на решение Арбитражного суда Вологодской области от 26.03.2021 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.06.2021 по делу № А13-15420/2020, 

                                              у с т а н о в и л:

Бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница №1»; адрес: 160012, город Вологда, Советский проспект, дом 94, ОГРН 1033500035546, ИНН 3525075114 (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед», адрес: 107045, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее - Компания), о взыскании 267 824 руб. 70 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области, адрес: 160017, город Вологда, Тепличный микрорайон, дом 8А, ОГРН 1023500870161, ИНН 3525001916 (далее – Фонд).

Решением суда первой инстанции от 26.03.2021, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 02.06.2021, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам и представленным в дело доказательствам, а также на неправильное применение норм материального и процессуального права, просит отменить вынесенные судебные акты и принять новый – об отказе в иске.

Податель жалобы считает, что страховые медицинские организации не обладают полномочиями проводить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, поскольку данными полномочиями наделена Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). 

Фонд утверждает, что оказанная Учреждением медицинская помощь не входит в территориальную программу ОМС, в связи с чем не подлежит оплате страховой медицинской организацией.

В отзыве на кассационную жалобу Учреждение  просит оставить в силе обжалуемые судебные акты, считая их обоснованными и законными.

В отзыве на кассационную жалобу Компания просит удовлетворить жалобу и отменить состоявшиеся судебные акты.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом, однако своих представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не является  препятствием для рассмотрения жалобы.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судами двух инстанций, Компания (страховая медицинская организация) и Учреждение (организация) заключили договор от 01.01.2019 № 29 (далее – Договор), по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. 

Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 31-го числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 Договора).

В соответствии с пунктом 4.5 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить ежемесячно, на первое число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС и направлять подписанный (в том числе с разногласиями) акт в организации в течение пяти рабочих дней после получения данных актов от организации. 

Согласно пункту 5.2 Договора организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора. 

На основании пунктов 5.6 и 5.8 Договора организация обязалась представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

В мае, июне и сентябре 2019 года Учреждение оказало застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств ОМС, в том числе сверх объема, установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, на общую сумму 267 824 руб. 70 коп. 

Для оплаты оказанной медицинской помощи Учреждение в установленный срок направило Компании счета от 01.06.2019 № 0501, от 01.07.2019 № 0601, от 02.10.2019 № 0901 на оплату по выставленным реестрам. 

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах Учреждению от страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали. 

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных счетов Учреждение получило соответствующие акты, согласно которым к оплате не приняты медицинские услуги, оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи. 

Учреждение направило в адрес Компании претензию от 02.10.2020 с требованием погасить задолженность. 

Неурегулирование спора в досудебном порядке послужило основанием для обращения Учреждения в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции признал требование Учреждения обоснованным и иск удовлетворил.

Апелляционный суд согласился с решением суда первой инстанции.

Кассационная инстанция не находит оснований для удовлетворения жалобы.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Суды двух инстанций исследовали представленные в дело доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ и установили следующее.

Компания отказала Учреждению в оплате медицинских услуг на заявленную сумму в спорный период по причине их оказания с превышением объема средств на оплату медицинской помощи в соответствующие периоды. 

Факт оказания медицинских услуг на взыскиваемую сумму Фонд и Компания не опровергли.

Поскольку Компания и Фонд не представили доказательств того, что оказанные Учреждением медицинские услуги не входят в программу ОМС либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона                  № 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, суды пришли к выводу о наличии оснований для удовлетворения требований Учреждения.

Суды отметили, что превышение Учреждением объемов оказания медицинской помощи при наличии доказательств оказания услуг, соответствующих территориальной программе ОМС, не может служить основанием для отказа в их оплате.

У кассационного суда отсутствуют основания для отмены обжалуемых судебных актов.

Кассационный суд учитывает, что возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи. 

Доводы, приведенные в кассационной жалобе, не опровергают выводы судов двух инстанций.

Согласно статье 286 АПК РФ кассационный суд при рассмотрении дела проверяет законность принятых судебных актов, устанавливая правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов арбитражных судов о применении норм права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в нем доказательствам.

Выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам. Суды правильно применили нормы материального и процессуального права. В связи с этим кассационная инстанция не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения жалобы.

Руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Вологодской области от 26.03.2021 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.06.2021 по делу № А13-15420/2020  оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области - без удовлетворения.

 

Председательствующий

О.Ю. Нефедова

 

Судьи

М.Г. Власова

Н.Н. Малышева